I.

Data Demografi
A. Struktur Keluarga
Nama KK : Ibu. L
Umur : 50 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : ib rumah tangga
Suku/ Bangsa : Sunda/ Indonesia
B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur J. kelamin Hub. Agama Pend Pekj Keadaan fisik Ket

Kel
L P sehat sakit
1 Tn. A  Anak Islam SMA - 
2 An. F  Anak Islam SMA mahas 
iswa

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata perbulan :
<Rp 1.000.000 Rp 1.000.000-3.000.000 . >Rp 3.000.000
b. Apakah keluarga menabung
Ya Tidak

II. Lingkungan Fisik

A. Perumahan
a. Status Kepemilikan :
Sewa Numpang Milik sendiri
b. Tipe rumah
Permanen Semi permanent Tidak permanen
c. Lantai
Tanah Papan Tegel
Semen
d. Ada jendela di setiap kamar
Ya Tidak
 e. Ada jendela di setiap rumah
Ya Tidak
f. Jika ya, apakah dibuka setiap hari
Ya Tidak
g. Pencahayaan dalam rumah disiang hari
Terang Remang-remang Gelap
h. Jarak rumah dengan tetangga
Bersatu Dekat Terpisah
i. Halaman disekitar rumah
Ada Tidak
j. Jika ada, lokasinya
Di depan Disamping Di belakang
k. Pemanfaatan pekarangan
Kebun Kolam Kandang
l. Berapa luas rumah .........m2
B. Sumber Air
a. Sumber air untuk masak dan minum
PAM Sumur Air mineral
b. Jika di PAM, sumur
Dimasak Tidak
c. Sumber air mandi/ mencuci
PAM Sumur Sungai
d. Jarak sumber air dengan septic tank
< 10 m > 10 m
e. Tempat penampungan air sementara
Bak Gentong Ember
f. Kondisi tempat penampungan
Terbuka Tertutup
g. Kondisi air dalam penampungan
Berwarna Berbau Berasa
Tidak berasa/ berwarna
h. Ada jentik dalam penampungan air
Ya Tidak
 C. Pembuangan Sampah
a. Dimana keluarga membuang sampah
Sungai Ditimbun Dibakar
Sembarang tempat Lain-lain, sebutkan : diambil petugas sampah
b. Penampungan sampah sementara
Ada Tidak ada/ berserakan
c. Bila ada, keadaannya
Terbuka Tertutup
d. Jarak dengan rumah
Dekat (< 5 m) Jauh (> 5 m)

D. Pembuangan limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB & BAK
Jamban/ WC Sungai Sembarang
b. Jenis jamban yang digunakan
Cemplung Plengsengan Leher angsa
c. Pembuangan air limbah
Resapan Got Sembarangan
d. Kondisi saluran pembuangan
Lancar Tersumbat/ tergenang

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan kandang tenak
Tidak Ya, jenisnya………….
b. Bila Ya, letak kandang
Dalam rumah Di luar rumah
c. Kondisi
Terawat Tidak terawat

III.Kondisi Kesehatan Umum

A. Pelayanan Kesehatan
 a. Sarana kesehatan terdekat
Rumah sakit Puskesmas dr/ Perawat/ Bidan
Balai pengobatan Lain-lain, sebutkan……….
b. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit
RS Puskesmas Dokter praktik
Perawat Bidan Lain-lain, sebutkan…….
c. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
Beli obat bebas Jamu
d. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
ASTEK/ASKES Tabungan Dana sehat
JPS/ASKES MASKIN Tidak ada
e. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
Jalan kaki Becak Angkot
Kendaraan pribadi
f. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
< 1 Km 1- 2 Km 2- 5 Km
> 5 Km

B. Masalah Kesehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir
Demam berdarah Batuk pilek Asma
TBC Thypoid IMS
Lain-lain, sebutkan………..

IV. Ibu hamil dan menyusui

A. Pasangan Usia Subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur)
Tidak Ya
b. Bila Ya, apakah menjadi akseptor KB
Tidak Ya
c. Bila Ya, jenia kontrasepsi yang dipakai
IUD Suntik Pil
Kondom Tubektomi Vasektomi
d. Bila tidak, alasannya
 Dilarang suami Agama Tidak tahu
Lain-lain, sebutkan……….
B. Ibu Hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
Tidak Ya
b. Bila Ya, umur kehamilan trimester
I (0- 3 bulan) II (4- 6 bulan) III (7- 9 bulan)
c. Bila Ya, kehamilan yang ke
1 2 3 >3
d. Berapa usia bumil saat ini
< 20 tahun 20 – 35 tahun > 35 tahun
e. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya
Tidak Ya, sebutkan…………..
f. Bila Ya
2 kali 3 kali 4 kali
g. Bila Tidak, alasannya
Tidak ada biaya Tidak sempat Tidak tahu
Lain-lain, sebutkan…………
h. Apakah mendapatkan TT
Tidak Ya
i. Bila Ya
Lengkap (2 kali) Tidak lengkap (1 kali)
j. Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini
Lemah, letih, lesu Pusing Mual & muntah
Bengkak di kaki atau tempat lain Lain-lain,...
C. Ibu Menyusui
a. Apakah ada buteki
Tidak Ya
b. Bila Ya, apakah ibu meneteki anaknya
Tidak Ya
c. Bila Ya, lamanya menyusui
< 1 bulan 1 – 4 bulan 5 – 12 bulan
> 12 bulan
d. Bila Tidak, alasannya
 Pekerjaan Tidak tahu Penyakit lain,...

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
Tidak Ya


b. Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu

Tidak Ya
c. Bila Tidak, alasannya
Jauh Tidak ada waktu Lain-lain, sebutkan….
d. Apakah anak ibu sudah diimunisasi
Tidak Ya
e. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan
Polio….kali BCG DPT…..kali
Hepatitis Campak
f. Bila tidak diimunisasi, alasannya
Tidak tahu Waktu Lain-lain, sebutkan
g. Apakah anak memiliki KMS
Tidak Ya
h. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada
Di daerah garis hijau Diatas garis hijau sampai kuning
Di bawah garis titik-titik Di bawah garis merah

E. Anak dan Remaja

a. Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja
Tidak 
Ya
b. Jika Ya, usia anak saat ini
6 – 10 tahun 11 – 15 tahun 16 – 21 tahun
as

c. Pendidikan anak berada pada tingkat

SD SMP SMA


PT
d. Kegiatan anak di luar sekolah
Kegamaan, sebutkan….. Karang Taruna
Olahraga, sebutkan Lain-lain, sebutkan…..
 e. Apakah ada anak yang menderita penyakit
Tidak Ya, sebutkan


f. Jika Ya, sudahkah berobat

Sudah Belum, alasannya
g. Jika sudah, berobat kemana
Medis, sebutkan…. Non medis, sebutkan….
h. Bagaimana penggunaan waktu luang anak
Musik/ TV Olahraga  Rekreasi
Keagamaan
i. Kebiasaan anak
Merokok Alkohol Narkoba
Lain-lain, sebutkan……..

F. Usia Lanjut
a. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun)
 Tidak ada Ada, usianya……..
b. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
Tidak Ya
c. Jika Ya, jenis penyakitnya
1. Asma 2. TBC 3. Hipertensi
4. Kencing manis 5. Rheumatik/arthritis 6. Katarak
7. Osteoporosis 8. Penyakit kulit 9. Jantung
10. Liver 11.Lain-lain, sebutkan…….
d. Upaya yang telah dilakukan
Berobat ke sarana kesehatan Berobat ke non medis
Diobati sendiri Lain-lain, sebutkan……..
e. Penggunaan waktu senggang pada lansia
Berkebun/pekerjaan rumah Jalan-jalan Senam
Lain-lain, sebutkan………
f. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara
Tidak ada Ada
g. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut
Tidak Ya…….kali/bulan
 h. Jika tidak, alasannya
Tidak tahu Tidak mau

I. Analisa data

Data Masalah

II. Prioritas Masalah

No Kriteria Bobot kriteria Masalah Bobot masalah Rasional Makna masalah

( 1 – 10) (1–10) (CMX)
1 Kesadaran masyarakat
terhadap masalah

2 Motivasi komunitas
untuk mengatasi
masalah
3 Kemampuan perawat
untuk mengatasi
masalah
4 Fasilitas yang
tersedia untuk
mengatasi masalah
5 Beratnya akibat jika
masih tetap
6 Cepatnya masalah
teratasi