LAMPIRAN

Lampiran 1
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth :
Bapak/Ibu/Sdr/i calon responden
Di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa Program
Diploma IV Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta.
Nama : ANDRI SUSILOWATI
NIM : P07120213005
Akan melakukan penelitian dengan judul “Hubungan Indeks Massa Tubuh
dengan Kejadian Shivering pada Pasien Spinal Anestesi Di RS PKU
Muhammadiyah Yogyakarta”. Mohon kesediaan Bapak/Ibu/Sdr/i untuk menjadi
responden dalam penelitian ini. Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat
yang merugikan bagi Bapak/Ibu/Sdr/i sebagai responden. Kerahasiaan semua
informasi akan dijaga dan dipergunakan untuk kepentingan penelitian. Jika
Bapak/Ibu/Sdr/i tidak bersedia menjadi responden dalam penelitian ini, maka
tidak ada paksaan maupun ancaman bagi Bapak/Ibu/Sdr/i. Jika Bapak/Ibu/Sdr/i
menyetujui, maka saya mohon kesediaannya untuk menandatangani lembar
persetujuan saya dan apabila dalam penelitian terjadi hal yang merugikan maka
Bapak/Ibu/Sdr/i boleh mengundurkan diri untuk tidak berpartisipasi dalam
penelitian ini.
Atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu/Sdr/i sebagai responden saya
ucapkan terima kasih.

Peneliti,

ANDRI SUSILOWATI
Lampiran 2
SURAT PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................
Umur : ..................................................
Alamat : ..................................................

Dengan ini saya bersedia berpartisipasi sebagai responden setelah

memperoleh penjelasan baik secara lisan maupun tertulis dan diberikan
kesempatan bertanya sehubungan dengan penelitian yang dilakukan oleh saudari
Andri Susilowati selaku mahasiswa D-IV Keperawatan Politeknik Kesehatan
Kemenkes Yogyakarta dengan judul “Hubungan Indeks Massa Tubuh dengan
Kejadian Shivering pada Pasien Spinal Anestesi Di RS PKU Muhammadiyah
Yogyakarta” dengan suka rela dan tanpa paksaan dari siapapun.
Demikian surat persetujuan ini saya buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, 2017

Responden

(……………………………….....)
Lampiran 3.
PENJELASAN UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN
(PSP)

1. Saya adalah Andri Susilowati mahasiswa dari institusi Politeknik Kesehatan

Kementrian Kesehatan Yogyakarta jurusan D-IV Keperawatan dengan minat
khusus Anestesi dengan ini meminta anda untuk berpartisipasi dengan
sukarela dalam penelitian yang berjudul “Hubungan Indeks Massa Tubuh
dengan Kejadian Shivering pada Pasien Spinal Anestesi Di RS PKU
Muhammadiyah Yogyakarta”.
2. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui ada tidaknya hubungan
antara indeks massa tubuh dengan kejadian shivering pada pasien spinal
anestesi.
3. Penelitian ini dapat memberi manfaat yaitu untuk mengetahui kejadian
shivering intra spinal anestesi pada indeks massa tubuh yang kurang, normal
maupun lebih.
4. Penelitian ini akan berlangsung selama pasien berada di ruang operasi dan
kami akan memberikan kompensasi kepada responden berupa handuk. Sampel
penelitian yang terlibat dalam penelitian yaitu pasien yang akan menjalani
operasi dengan spinal anestesi di Instalasi Bedah Sentral RS PKU
Muhammadiyah Yogyakarta. Bahan penelitiannya berupa observasi
keperawatan anestesi.
5. Prosedur pengambilan bahan penelitian/data dengan cara meminta persetujuan
terlebih dahulu kepada responden untuk melakukan penelitian dengan cara
memberikan lembar persetujuan bahwa anda bersedia mengikuti penelitian
saya, saya akan memberikan waktu untuk berpikir atau untuk menanyakan
hal-hal yang anda belum jelas tentang penjelasan dari saya, apabila anda
menyetujui mengikuti penelitian yang saya lakukan baru menandatangani
surat persetujuan. Setelah itu saat anda telah menjalani operasi. Saya atau
perawat anestesi akan mengamati kejadian shivering yang mungkin timbul.
6. Keuntungan yang anda peroleh dalam keikutsertaan anda pada penelitian ini
adalah dapat mengurangi efek yang kurang baik saat menjalani operasi.
7. Seandainya anda tidak menyetujui cara ini maka anda dapat memilih tidak
mengikuti penelitian ini. Partisipasi anda bersifat sukarela, tidak ada paksaan,
dan anda bisa sewaktu-waktu mengundurkan diri dari penelitian ini.
8. Nama dan jati diri anda akan tetap dirahasiakan. Bila ada hal-hal yang belum
jelas, anda dapat menghubungi Andri Susilowati dengan nomor telepon
082226549518.
Lampiran 4
DATA IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama :

2. No. Rekam medik :

3. Umur :

4. Jenis kelamin :

5. Status perkawinan :

6. Diagnosa :

7. Riwayat Operasi :

8. Suku bangsa :

9. Pendidikan :

a. Tamat SD

b. Tamat SLTP

c. Tamat SLTA

d. Tamat Perguruan Tinggi (D3/S1)

10. Pekerjaan :

a. PNS

b. Swasta

c. Buruh

d. Pedagang

e. Petani

f. Wiraswasta

g. Tidak Bekerja
Lampiran 5

LEMBAR OBSERVASI

Petunjuk Pengisian
Jawablah pertanyaan di bawah ini pada titik – titik yang tersedia, mencoret yang
tidak perlu maupun memberi tanda (V) sesuai dengan keadaan responden.

A. Identitas Responden

1. Nama : ………………………………………………………..

2. Umur : ………………………………………………………..

3. No. RM : ………………………………………………………..

B. Status Kesehatan

1. Suhu tubuh pre operasi : ......... oC

2. Lama puasa : .......... jam

3. Berat badan : ......... kg

4. Tinggi badan : ......... m

5. IMT : ......... kg/m2 (Kurus/tidak kurus)

Keterangan:

IMT kategori kurus : < 18,5 kg/m2

IMT kategori tidak kurus : >18,5 kg/m2

C. Tindakan Pembedahan/Anestesi

1. Jenis operasi : .........................................

2. Mulai pembiusan : Jam ..........................WIB

3. Selesai pembiusan : Jam .......................... WIB

4. Mulai pembedahan : Jam .......................... WIB

 5. Selesai pembedahan : Jam .......................... WIB

6. Suhu Kamar Operasi : ......... oC

D. Kejadian Shivering

Indeks Massa Tubuh Kejadian Shivering Waktu

(IMT) Ya Tidak Menit ke...
Kategori kurus
Kategori tidak kurus
Lampiran 6

JADWAL PENYUSUNAN SKRIPSI

WAKTU
NO KEGIATAN Februari Maret April Mei Juni Juli
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Penyusunan Proposal Skripsi
2 Seminar Proposal Skripsi
3 Revisi Proposal Skripsi
4 Perijinan Penelitian
5 Persiapan Penelitian
6 Pelaksanaan Penelitian
7 Pengolahan Data
8 Laporan Skripsi
9 Sidang Skripsi
10 Revisi Laporan Skripsi
Lampiran 7

RENCANA ANGGARAN PENELITIAN

No Kegiatan Biaya

1. Penyusunan proposal penelitian Rp. 250.000,-

2. Seminar proposal penelitian Rp. 150.000,-

3. Revisi proposal penelitian Rp. 100.000,-

4. Perijianan penelitian Rp. 450.000,-

5. Ethical clearance Rp. 100.000,-

6. Pelaksanaan penelitian, transportasi Rp. 300.000,-

(akomodasi )

7. Foto kopi dan jilid Rp. 200.000,-

8. Cinderamata responden Rp. 300.000,-

9. Transportasi enumerator Rp. 150.000,-

10. Laporan penelitian Rp. 250.000,-

11. Sidang penelitian Rp. 200.000,-

12. Revisi laporan penelitian akhir Rp. 250.000,-

13. Biaya tak terduga Rp. 400.000,-

Jumlah Rp. 3.100.000,-

Lampiran 8

REKAP DATA

Jenis Jenis Lama Lama Suhu tubuh

Nama Umur kelamin BB TB IMT pembedahan operasi puasa preoperasi Shivering Waktu
Ny. T 32 Perempuan 45 155 18,7 Obsgyn 40 menit 6 36,6 Tidak
Tn. P 32 Laki-Laki 50 165 18,3 Orthopedi 30 memit 6 36,7 Ya 10
Ny. S 33 Perempuan 51 156 20,9 Obsgyn 60 menit 8 37 Ya 20
Tn. M 65 Laki-Laki 50 167 17,9 Urologi 40 menit 7 36,8 Ya 12
Ny. D 32 Perempuan 44 155 18,3 Obsgyn 70 menit 7 37 Ya 30
Ny. S 35 Perempuan 46 158 18,4 Obsgyn 50 menit 6 37 Ya 15
Tn. H 38 Laki-Laki 53 170 18,3 Urologi 30 memit 6 37,1 Ya 10
Tn. P 65 Laki-Laki 55 159 21,7 Bedah umum 30 memit 6 36,9 Tidak
Tn. S 48 Laki-Laki 58 163 21,8 Orthopedi 40 menit 6 37,2 Tidak
Tn. D 57 Laki-Laki 80 170 27,6 Urologi 30 memit 6 36,8 Tidak
Ny. R 54 Perempuan 64 158 25,6 Obsgyn 120 menit 8 36,6 Ya 45
Tn. SU 55 Laki-Laki 55 161 21,2 Urologi 60 menit 8 36,3 Tidak
Tn. R 57 Laki-Laki 57 165 20,9 Urologi 60 menit 9 36,5 Tidak
Tn. S 65 Laki-Laki 50 165 18,3 Urologi 60 menit 9 36,9 Ya 45
Tn. M 65 Laki-Laki 49 163 18,4 Urologi 60 menit 7 36,6 Ya 15
Sdr. T 18 Laki-Laki 65 167 23,3 Orthopedi 30 memit 7 36,7 Tidak
Ny. R 35 Perempuan 52 158 20,8 Obsgyn 65 menit 6 37 Ya 20
Tn. D 57 Laki-Laki 53 170 18,3 Urologi 30 memit 6 36,4 Ya 10
Ny. T 65 Perempuan 57 156 23,4 Obsgyn 120 menit 8 36,2 Ya 50
Tn. S 64 Laki-Laki 54 171 18,4 Orthopedi 40 menit 8 36,5 Ya 30
Tn. R 48 Laki-Laki 67 170 23,1 Bedah umum 30 memit 7 36,6 Tidak
Tn. S 45 Laki-Laki 65 160 25,3 Urologi 45 menit 7 37 Tidak
Tn. J 65 Laki-Laki 46 168 16,2 Urologi 45 menit 7 36,5 Ya 10
Nn. B 25 Perempuan 54 154 22,7 Bedah umum 60 menit 6 36,7 Tidak
Tn. A 31 Laki-Laki 70 173 23,3 Bedah umum 60 menit 8 36,9 Ya 25
Ny. L 23 Perempuan 40 150 17,7 Obsgyn 45 menit 6 36,4 Ya 12
Sdr. A 22 Laki-Laki 47 164 17,4 Bedah umum 60 menit 8 37 Ya 15
Tn. W 59 Laki-Laki 48 165 17,6 Urologi 45 menit 7 36,6 Ya 10
Tn. N 63 Laki-Laki 48 164 17,8 Urologi 40 menit 7 36,2 Ya 15
Tn. T 48 Laki-Laki 52 168 18,4 Urologi 40 menit 7 36,5 Tidak
Tn. R 49 Laki-Laki 69 165 25,3 Urologi 50 menit 6 36,7 Tidak
Nn. A 21 Perempuan 46 158 18,4 Bedah umum 45 menit 6 36,5 Tidak
Tn. D 46 Laki-Laki 60 161 23,1 Bedah umum 45 menit 6 36,6 Tidak
Sdr. TF 21 Laki-Laki 49 163 18,4 Bedah umum 60 menit 8 36,3 Ya 30
Tn. S 61 Laki-Laki 45 160 17,5 Urologi 60 menit 8 37 Tidak
Tn. HS 65 Laki-Laki 63 167 25,8 Urologi 50 menit 7 36,7 Tidak
Tn. M 65 Laki-Laki 55 160 21,4 Urologi 45 menit 7 36,8 Tidak
Tn. L 48 Laki-Laki 53 170 18,3 Urologi 50 menit 6 37,1 Ya 30
Ny. A 33 Perempuan 45 158 18 Obsgyn 60 menit 6 36,9 Tidak
Ny. ST 65 Perempuan 44 155 18,3 Orthopedi 120 menit 8 36,6 Tidak
Lampiran 9

Frequency Table
IMT
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid <18.5 kg/m2 21 52.5 52.5 52.5
>18.5 kg/m2 19 47.5 47.5 100.0
Total 40 100.0 100.0

Kejadian shivering
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid Shivering 21 52.5 52.5 52.5
Tidak
19 47.5 47.5 100.0
shivering
Total 40 100.0 100.0

Crosstabs

Umur * Kejadian shivering Crosstabulation

Kejadian shivering
Shivering Tidak shivering Total
Umur Remaja Count 3 3 6
% of Total 7.5% 7.5% 15.0%
Dewasa awal Count 7 2 9
% of Total 17.5% 5.0% 22.5%
Dewasa akhir Count 11 14 25
% of Total 27.5% 35.0% 62.5%
Total Count 21 19 40
% of Total 52.5% 47.5% 100.0%
 Jenis pembedahan * Kejadian shivering Crosstabulation
Kejadian shivering
Shivering Tidak shivering Total
Jenis Obsgyn Count 7 2 9
Pembedahan % of Total 17.5% 5.0% 22.5%
Orthopedi Count 3 2 5
% of Total 7.5% 5.0% 12.5%
Bedah umum Count 3 5 8
% of Total 7.5% 12.5% 20.0%
Urologi Count 8 10 18
% of Total 20.0% 25.0% 45.0%
Total Count 21 19 40
% of Total 52.5% 47.5% 100.0%

Lama operasi * Kejadian shivering Crosstabulation

Kejadian shivering
Shivering Tidak shivering Total
Lama operasi 30-60 menit Count 16 19 35
% of Total 40.0% 47.5% 87.5%
60-120 menit Count 5 0 5
% of Total 12.5% .0% 12.5%
Total Count 21 19 40
% of Total 52.5% 47.5% 100.0%

Lama puasa * Kejadian shivering Crosstabulation

Kejadian shivering
Shivering Tidak shivering Total
Lama puasa <6 jam Count 6 10 16
% of Total 15.0% 25.0% 40.0%
>6 jam Count 15 9 24
% of Total 37.5% 22.5% 60.0%
Total Count 21 19 40
% of Total 52.5% 47.5% 100.0%
 Suhu tubuh preoperasi * Kejadian shivering Crosstabulation
Kejadian shivering
Shivering Tidak shivering Total
Suhu tubuh <36.5 Count 7 4 11
preoperasi % of Total 17.5% 10.0% 27.5%
>36.5 Count 14 15 29
% of Total 35.0% 37.5% 72.5%
Total Count 21 19 40
% of Total 52.5% 47.5% 100.0%

IMT * Kejadian shivering Crosstabulation

Kejadian shivering
Shivering Tidak shivering Total
IMT <18.5 kg/m2 Count 16 5 21
% of Total 40.0% 12.5% 52.5%
>18.5 kg/m2 Count 5 14 19
% of Total 12.5% 35.0% 47.5%
Total Count 21 19 40
% of Total 52.5% 47.5% 100.0%

Chi-Square Tests
Asymp. Sig. Exact Sig. Exact Sig.
Value df (2-sided) (2-sided) (1-sided)
Pearson Chi-Square 9.950a 1 .002
Continuity Correctionb 8.050 1 .005
Likelihood Ratio 10.398 1 .001
Fisher's Exact Test .004 .002
Linear-by-Linear
9.701 1 .002
Association
N of Valid Casesb 40
a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count
is 9.03.
b. Computed only for a 2x2 table
 Symmetric Measures
Approx.
Value Sig.
Nominal by Contingency
.446 .002
Nominal Coefficient
N of Valid Cases 40

Risk Estimate
95% Confidence
Interval
Value Lower Upper
Odds Ratio for IMT
(<18.5 kg/m2 / >18.5 8.960 2.140 37.522
kg/m2)
For cohort Kejadian
2.895 1.315 6.376
shivering = Shivering
For cohort Kejadian
shivering = Tidak .323 .144 .727
shivering
N of Valid Cases 40
 RSPKUMUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
Jl,KH,Ahmad
Dahlan
No,20Yogyakarta
55122
Telp,(0274) Fax.(0274)
512653 IGD: (0274)
566129, 370262, : pkujogja@yahoo,co,id
E-mail

/tt ltl,, r.r t

)

;a-.Jt€,tet >4.
11JumadilAkhir 1438Hl l0Maret2017

Nomor, 26ag Dr.24.2trrv2o17

Hal : Ijin Studi Pendahuluan

Kepada Yth.
Ketua JurusanKeperawatanPoltekkes Yogyakarta
Jl.Tatabumi No 3 Banyuraden, Gamping, Sleman,DIy

i
Assqlamu'alaikumwr.wb.
Memperhatikan surat Saudara Nomor : PP.03.11I14126312017
tanggal 27 Februari 2017 tentang permohonan Studi
Pendahuluanbagi:
Nama : Andri Susilowati
NIM : P07120213005
Judul Penelitian : Hubungan Indeks Massa Tubuh Dengan Kejadian Shivering pada pasien
Spinal Anestesi
Bersamaini disampaikanbahwa pada prinsipnya, kami dapat mengabulkan permohonan tersebut dengan ketentuan :
1. Bersediamentaati peraturan yang berlaku di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta.
2. Bersediamengganti barang yang dirusakkan selamamenjalankan Studi Pendahuluan..
3. Bersediamenyerahkanpas foto 2 x 3 sebanyak2 lembar untuk arsip dan tanda pengenal.
4. Bersediamemberikan biaya administrasi sebesar Rp. 100.000,-(SeratusRibu Rupiah) berlaku untuk kurun waktu
1 (satu) bulan dan diselesaikansebelumpelaksanaan.
5. Setelah selesai Studi Pendahuluanbisa dilanjutkan penelitian denganterlebih dahulu melapor ke Diklat dengan
menyerahkanproposal yang telah diujikan.
6. Setelah selesaipengambilan data penelitian di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarla, peneliti wajib melapor ke
Diklat dengan membawa hasil penelitian yang belum diujikan untuk dikoreksi dan dibuatkan surat keteransan
selesaipenelitian.
7. Peneliti wajib menyerahkan hasil penelitian yang telah diujikan dan disyahkan kepada RS pKU Muh. yk.
melalui Diklat dan menyerahkanAbstrak dan hqsil penelitian rumah sakit.
Catatan:
l. Sebelum melaksanakan penelitian kepada yang bersangkutan diminta menghadapSupervisor Diklat ( Hj.
Sriyati, S.Kep.Ns)
2. Selamamelakukan Studi PendahuluanberkonsultasidenganPembimbing dari rumah sakit, yaitu :
- Unit IBS
Jika ketentuan-ketentuan diatas tidak dapat dipenuhi maka dengan terpaksa kami akan meninjau ulang
kerjasama
denganinstitusi bersangkutanuntuk waktu-waktu selaniutnva.
Demikian, untuk menjadikan maklum
sal qmu'al aikum wr.w b.
I4/as

L irektur Umum, Keuangan dan Kepegawaian

2. SupervisorPerbendaharaan
3. Supervisor Diklat
4. Pembimbing yang bersangkutan
5. Peneliti yang bersangkutan (Andri Susilowati)
6. Arsip Cepat- lMutu - Nyaman- fungan- Isfami
 KEMENTEn,IAN I{E SEHATAN R.I.
BADAN DANPEMBERDAYMN
PENGEMBANGAN

"m
DAYA
SI.IMBER KESEHATAN
MANUSIA
KEFEHATAN
POLITEKNIK YOGYAKARTA
KEMENKES
rn, D.I.Yogyrkrrtr
Jl. Trtrbuml No.3, Brnyurrdcm'Grmplng,Slomrn' Yogyrknrta (0274)
Telp'/Far' 517601
httpr//www,poltokkolJo( r.rc.ld e-mrll I poltokker,dopksllyogyr@gmrll,com

Nomor t \ftb tzott

: PP,o3./lr/4 Marel 2017
Yogyakarta,t26
Lamp. : 1 Proposal
Hal. : PermohonanljinPenelitian

KepadaYth
Yogyakarta
DirekturRS PKUMuhammadiyah
di ',
YOGYAKARTA

Denganhormat,
penyusunen Skripsi.bagiMahasiswa
Sehubungandengan ditaksanakannyapenelitianuntuk
padaJurusanKeperawetanPoliteknikKesehatan
semesterVlll Programstudi D.lV Keperawatan permohonanijin
Yogyakarta bersama
TahunAkademik20161201'7, ini kamimengajukan
Kemenkes
oenelitiansebagaiberikut:

Nama AndriSuellowatl
NIM P07120213005
Judul HubunganIndeksMasseTubuhDenganKejadianShiveringPadaPasien
SpinalAnestesi Yogyakarta
di RS PKUMuhammadiyah
lndeksMasaTubuh DanganKejadien Shivering
Subyekpenelitian
Pembimbing 1. SriHendarsih,SKP,M.Kes
2. Dr.JenitaD T Donsu,SKM,M'Si

di RSpKu Muhammadiyah
penelitian MulaiBulanAprils/d
Yogyakarta,
untuk melaksanakan
J u n i2 0 1 7
terimakasih'
diucapkan
dankerjasamanya
Demikian kami,atasperhatian
permohonan

ffi
4 iiffi

Tembusan dieamPaikan Yth':

KePada
Yogyakarta
1 KepalaBldangDlklatRSPKUMuhammadiyah
RSPKUMuhammadiyah
2 KepataBidangKeperawatan Yogyakarta
Poltekkes
3 Direktur Yogyakarta
Kemenkee
4 Arsip
 KOMISI BTIK TTNELITIAN KBSEHATAN
POLITEKNIK KESEHATANKEMENKESYOGYAKARTA
'Iatabumi
Jl. Gamping,Sleman,D.I.YogyakartaTelp/Fax.0274-617601
No.3Banyuraden,

't

PERSETU.IUAN KOMISI ETIK

No.L B.01.0I /KE-| I /XIX/3 75/20I 7

Judul Hubungan Indeks Massa Tubuh dengan Kejadian

Shivering pada Pasien PascaSpinal Anestesi di RS PKU
Muhammadyah Yogyakarta
Dokumen l. Protokol
2. Formulir pengajuandokumen
3. PenjelasansebelumPenelitian
4. Informed Consent

NamaPeneliti Andri Susilowati

Dokteri Ahli medis
yang berlanggungiawab
TanggalKelaikan Etik l 1 A p r i l2 0 1 7
Instsitusipeneliti PoltekkesKemenkesYosyakarta

Komisi Etik Penelitian Kesehatan (KEPK) Politeknik Kesehatan Kemenrerian Kesehatan

Yogyakarta menyatakan bahwa protokol diatas telah memenuhi prinsip etis berdasarkanpada
DeklarasiHelsinki 1975 danoleh karenaitu penelitiantersebutdapatdilaksanakan.

Surat Kelaikan Etik ini berlaku I (satu) tahun sejak tanggal terbit.

Komisi Etik Penelitian Kesehatan(KEPK) Politeknik KesehatanKementerianKesehararr

Yogyakartamemiliki hak untuk memantaukegiatan penelitian setiap saat. Peneliri wajib
menyampaikanlaporan akhir setelahpenelitian seiesaiatau laporan kemajuan penelitianjika
dibutuhkan.

Demikian,suratini dibuatuntuk dapatdipergunakan

sebagaimana
mestinya

N I P 1 9 6 4 12 294818 0 I30 0 2
 YOGYAKARTA
RSPKUMUHAMMADIYAH
Jl,KH,Ahmad
Dahlan 55122
No.20Yogyakarta
Telp,(0274) Fax,(0274)
512653 IGD: (027a)
566129, : pkujogja@yahoo,co,id
E-mail
370262,

23 Rajab1438W20 Apr1l2017 ';d|.),rj\At,* .

Nomor : 492, 1P1.24.21M2017
Hal : Ijin Penelitian

Kepada Yth.
Kaprodi KeperawatanPolteKKes Kemenkes yogyakarta
Jl.TatabumiNo 3, Banyuraden, Gamping, Sleman,DIy
Assalqmu'qlaikum wr.wb.
Memperhatikan surat SaudaraNomor :PP.03.11114/47612017
tanggal 30 Maret 2017 tentangpermohonan penelitian
bagi:
Nama : Andri Susilowati
NIM : P07120213005
Judul Penelitian : Hubungan Indeks Massa Tubuh Dengan Kejadian Shivering pada pasien
Pasca Spinal Anestesi di RS PKU Muhammadiyah yogyakarta
Bersama ini disampaikan bahwa pada prinsipnya, kami dapat mengabulkan permohonan tersebut dengan
ketentuan:
l. Bersediamentaati peraturan yang berlaku di RS PKU Muhammadiyah yogyakarta.
2. Bersediamengganti barang yang dirusakkan selamamenjalankanPenelitian..
3. Bersediamenyerahkanpas foto 2 x 3 sebanyak2 lembar untuk arsip dan tanda pengenal.
4. Bersediamemberikanbiaya administrasisebesar Rp. 400.000,-(Empat Ratus Ribu Rupiah) berlaku
untuk
kurunwaktu6 (enam)bulandandiselesaikan
sebelumpelaksanaan.
5. Pembayarandilakukan di bagian Bank BNI Syariah RS PKU Muhammadiyah yogyakarta pada
jam kerja( 08.00- 13.00WIB )
6. Setelah selesaipengambilandata penelitiandi RS PKU Muhammadiyahyogyakarta,peneliti wajib
melaporke Diklat denganmembawahasil penelitianyang belum diujikan untuk dikoreksidan dibuatkan
suratketerangan
selesaipenelitian.
7' Peneliti wajib menyerahkan hasil penelitian yang telah diujikan dan disyahkan kepada
RS pKU Muh. yk.
melalui Diklat dan menyerahkanAbstrak dan hesil nenelitiankepada rumah sakit.
Catatan:
l' Sebelum melaksanakan penelitian kepada yang bersangkutan diminta menghadap
Supervisor Diklat
( Hj. Sriyati, S.Kep.Ns)
2' Selamamelakukan Penelitian berkonsultasidenganPembimbing dari rumah sakit, yaitu
:
- Sugiyanto.,S.ST
Jika ketentuan-ketentuandiatas tidak dapat dipenuhi maka denganterpaksa
kami akan meninjau ulang kerjasama
denganinstitusi bersangkutanuntuk waktu-waktu selaniutnva.
Demikian,untukmenjadikanmaklum
wr.wb.

!^,-
DirekturUmum,KeuangandanKepegawaian
Supervisor Perbendaharaan
SupervisorDiklat
Pembimbingyangbersangkutan
Penelitiyangbersangkutan(Andri Susilowati)
Arsip
Cepat- fuLutu- ttf1aman- Qingan- Isfami
 YOGYAKARTA
RSPKUMUHAMMADIYAH
Jl.KH.Ahmad No.20Yogyakarta
Dahlan 55122
Telp.(0274) Fax,(0274)
512653 IGD: (0274)
566129, : pkujogja@yahoo.co,id
E-mail
370262,

,;.Ar)rj\At,- ,,

SURAT KETERANGAN
N o. t774 I P[.24.6N IIl20 | 7
t'

Assalamu'alaikum Wr. tlb. ,,

Direktur Utama RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta memberikan keteranganbahwa:

Nama : ANDRI SUSILOWATI

NIM : P07120213005
Asal Institusi : PoltekkesKemenkesYogyakarta

Telah selesaimelaksanakanPengambilanData di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

denganjudul
..HUBUNGAN
INDEKS MASSA TUBUH DENGAN KEJADIAN SHIVERING PADA
PASIEN SPINAL ANESTESI DI RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA"

Demikian surat keteranganini dibuat untuk dapatdipergunakansebagaimanamestinya.

Wassalamu' alaikum Wr.Wb.

Yogyakarta,S Juli 2017

Cepat- flLutu - grjaman - fungan - Isfami