POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

EFUSI PLEURAE.C TB PARU DI RUANG PARU
RSUP Dr. M.DJAMILPADANG

KARYA TULIS ILMIAH

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar

Ahli Madya Keperawatan

FADHILAH HIDAYATI
Nim : 143110214

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN PADANG
TAHUN 2017
 KATA PENGANTAR

Puji syukur atas kehadiran Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan
karunia-Nya sehingga peneliti dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dengan
judul “Asuhan Keperawatan pada Pasien Dengan Efusi Pleura ec TB Paru di
Ruang Paru RSUP Dr. M. Djamil Padang pada Tahun 2017”. Shalawat
beriring salam peneliti sampaikan kepada Rasulullah SAW yang telah membawa
umat manusia dari alam kebodohan ke alam yang penuh dengan ilmu pengetahuan
seperti sekarang ini.

Peneliti menyadari bahwa, tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak, dari
masa perkuliahan sampai selesai melaakukan penelitian, Sangatlah sulit bagi
peneliti untuk menyelesaikan penelitian ini. Oleh karena itu, peneliti
mengucapkan terima kasih kepada:
1. Ibu Ns. Nova Yanti, S.Kep, M.Kep, Sp.KMB selaku pembimbing I yang
telah mengarahkan membimbing dan memberikan masukan dengan penuh
kesabaran dan perhatian dalam membuat proposal ini.
2. Ibu Ns. Hj. Defia Roza, S.Kep, M.Biomed, selaku pembimbing II yang
telah mengarahkan membimbing dan memberikan masukan dengan penuh
kesabaran dan perhatian dalam membuat proposal ini.
3. Bapak H. Sunardi, SKM, M.Kes selaku Direktur Politeknik Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI Padang
4. Ibu Hj. Murniati Muchtar, SKM, M.Biomed selaku Ketua Jurusan
Keperawatan Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Padang
5. Ibu Ns. Idrawati Bahar, S.Kep, M. Kep selaku Ketua Program Studi D III
Keperawatan Padang Politeknik Kesehatan Kementrerian Kesehatan RI
Padang
6. Bapak Direktur RSUP Dr. M. DJamil Padang beserta staf yang telah
mengizinkan untuk melakukan penelitian
7. Bapak Ibu dosen serta staf Jurusan Keperawatan yang telah memberikan
pengetahuan dan pengalaman selama perkuliahan
 8. Teristimewa kepada orang tua dan saudara tercinta yang telah memberikan
semangat dan dukungan serta restu yang tak dapat ternilai dengan apapun
9. Rekan- rekan seperjuangan Bp 2014 keperawatan, serta semua pihak yang
tidak dapat penulis sebutkan satu persatu yang telah membantu penulis
meneyelesaikan penelitian ini.

Akhir kata, penulis berharap Allah SWT berkenan membalas segala kebaikan
semua pihak yang telah mambantu.Semoga nantinya dapat membawa manfaat
bagi pengembangan ilmu.

Padang, Juni 2016

Peneliti
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR............................................................................ i
PERNYATAAN PERSETUJUAN........................................................ ii
ABSTRAK............................................................................................ iii
DAFTAR ISI......................................................................................... iv
DAFTAR GAMBAR............................................................................ vi
DAFTAR TABEL ................................................................................. vii
DAFTAR LAMPIRAN ........................................................................ viii

BAB I PENDAHULUAN ................................................................... 1

A. Latar belakang........................................................................... 1
B. Rumusan masalah..................................................................... 5
C. Tujuan penelitian....................................................................... 5
D. Manfaat penelitian.................................................................... 6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ........................................................ 7

A. Konsep KasusEfusi Pleura........................................................ 7
1. Pengertian .......................................................................... 7
2. Klasifikasi........................................................................... 7
3. Etiologi................................................................................ 9
4. Manifestasi klinis................................................................ 10
5. Patofisiologi........................................................................ 10
6. WOC .................................................................................. 15
7. Pemeriksaan Diagnostik...................................................... 16
8. Kompilkasi ......................................................................... 17
9. Penatalaksanaan Medis....................................................... 18
B. Konsep Asuhan Keperawatan Pada Kasus Efusi Pleura........... 20
1. Pengkajian .......................................................................... 20
2. Kemungkinan Diagnosa Keperawatan ............................... 25
3. Rencana Keperawatan......................................................... 27

BAB III METODE PENELITIAN ................................................... 50

A. Desain Penelitian ..................................................................... 50
B. Tempat dan Waktu Penelitian ................................................... 50
C. Populasi dan Sampel................................................................. 50
D. Alat/ Instrumen Pengumpulan Data.......................................... 51
E. Cara Pengumpulan Data........................................................... 51
F. Jenis dan Pengumpulan Data ................................................... 53
G. Rencana Analisis ...................................................................... 53

BAB IV HASIL dan PEMBAHASAN

A. Deskripsi Kasus........................................................................ 54
 B. Pembahasan .............................................................................. 60

BAB V KESIMPULAN dan SARAN

A. Kesimpulan ............................................................................. 74
B. Saran ....................................................................................... 75

DAFTAR PUSTAKA .......................................................................... 77

 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 WOC……………………………………………….15

 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Rencana Keperawatan……………………… 27

Tabel 4.1 Deskripsi dan Pembahasan……………….… 56

 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Lembar Jadwal Kegiatan Studi Kasus

Lampiran 2 Lembar Persetujuan (Informed Cosent)

Lampiran 3 Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

Lampiran 4 Lembar Konsul Pembimbing 1

Lampiran 5 Lembar Konsul Pembimbing 2

BAB I
 PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

System pernafasan atau system respirasimerupakan sistem organ yang

digunakan untuk pertukaran gas.Dimana, berperan penting untuk mengatur
pertukaran oksigen dan karbondioksida. Dengan bernafas setiap sel dalam
tubuh menerima persediaan oksigennya dan pada saat yang sama melepaskan
produk oksidasinya. Oksigen diperlukan oleh semua sel untuk menghasilkan
sumber energi, adenosine triposfat (ATP), dan proses metabolisme tubuh.
Sementara karbondioksida dihasilkan oleh sel-sel yang secara metabolisme
aktif dan membentuk asam, yang harus dibuang dari tubuh. Untuk melakukan
pertukaran gas, system kardiovaskuler dan respirasi harus bekerja sama .
(Elisabeth J.Corwin, 2009).

Salah satu penyakit system pernafasan yang sering terjadi adalah Tuberkulosis
paru (TB paru).Tuberkulosis paru merupakan salah satu penyakit yang
menjadi masalah kesehatan di seluruh dunia dan menyebabkan angka
kematian yang tinggi. Tuberkulosis paru adalah suatu penyakit yang
disebabkan oleh kuman (mycobacterium tuberculosis) yang berbentuk batang
dengan panjang 1-10 mikron dan lebar 0,2-0,6 mikron (Kemenkes RI, 2014).
Indonesia sekarang berada pada rangking ke lima Negara dengan beban TB
tertinggi di dunia. Estimasi pravelensi Tuberkulosis paru semua kasus adalah
sebesar 660.000 (WHO,2010) dan estimasi insidensi berjumlah 430.000 kasus
baru per tahun dengan jumlah kematian akibat Tuberkulosis dierkirakan
61.000 kematian per tahunnya (Kemenkes RI, 2011).

Tuberkulosis paru sering bermanifestasi ke organ-organ lainnya.Manifestasi

ke pelura berupa pleuritis atau efusi pleura merupakan salah satu dari
Tuberkulosis paru ekstraparu yang paling sring terjadi. Sekitar ± 30% infeksi
aktif M.TB bermanifestasi ke pleura (Jing,2014). Pleura merupakan selapis
membrane jaringan fibrosa yang terdiri dari selapis epitel skuamosa dan
terdiri dari 2 lapisan, yaitu pleura viseralis dan parietalis yang dipisahkan oleh
rongga kedap udara yang berisi cairan lubrikan atau yang disebut dengan
rongga pleura.(BTS, 2010).Pada kondisi normal, cairan pleura dihasilkan
dalam jumlah sedikit yang berfungsi untuk melumasi permukaan pleura. Pada
saat terserang penyakit, pleura akan mengalami peradangan seperti masuknya
udara ataupun cairan ke dalam rongga pleura yang mengakibatkan paru
tertekan dan kolaps sehingga mengalami peningkatan pembentukan cairan
atau akumulasi cairan paru di rongga pleura dan terjadilah efusi pleura
(Adnan,2011)

Efusi pleura merupakan suatu kondisi kelebihan cairan pada rongga pleura,
dimana normalnya cairan yang terdapat pada rongga pleura adalah 5-15 ml.
Namun pada kondisi ini, cairan melebihi permukaan sehingga rongga pleura
tidak mampu untuk bergerak. (Smeltzer and Bare 2014).

Lebih dari 1,5 juta orang terkena efusi pleura setiap tahunnya di Amerika
Serikat. Prevalensi efusi pleura mencapai 320 per 100.000 penduduk di
Negara-negara industry dan etiologinya berhubungan dengan penyakit yang
mendasarinya (Light,2007). Penelitian di Seoul National University Hosital,
Korea Selatan, dari 74 kasus, penyebab efusi pleura terbanyak adalah
parapneumonik yaitu sebanyak 41% (Tae Yun,2012).Di beberapa Negara,
penyebab tertinggi terjadinya efusi pleura adalah Tuberkulosis paru. Seperti
penelitian di Spanyol, 25% dari 642 kasus, Saudi Arabia 37% dari 253 kasus,
dan Rwanda 86% dari 127 kasus. Sedangkan di Negara-negara lainnya, efusi
pleura selain disebabkan oleh Tuberkulosis paru, juga disebabkan oleh
Human Immunodeficiensi Virus (HIV). Seperti di Carolina Selatan (17%),
Burundi dan Tanzania (60% ), dan Afrika Selatan (58%). (Saguil,2014).

Sedangkan di Negara-negara berkembang seperti Indonesia, efusi pleura

diakibatkan oleh infeksi tuberculosis. Salah satunya itu penelitian yang
dilakukan di RSUP H.Adam Malik Medan tahun 2011 yang mendapatkan
dari 136 kasus, 44,1% disebabkan oleh TB paru, yang diikuti oleh keganasan,
pneumonia, empyema dan penyakit ekstrapulmoner (Yusanti,2011). Hal ini
sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Afful (2011) yang menyatakan
53% kasus efusi pleura disebabkan oleh TB paru.

Berdasarkan data dari medical record RSUP Sanglah Denpasar Bali tahun
2013, penyebab efusi pleura tiga terbanyak yaitu keganasan (34,6%),
congestive heart failure/CHF(15,9%), dan pneumonia (15%). Sejalan dengan
penelitian yang dilakukan oleh Heidari (2012) yang mendapatkan 41% efusi
pleura disebabkan oleh keganasan, dan 33% disebabkan oleh TB
paru.Khairani (2012) juga melakukan penelitian di Rumah Sakit
Persahabatan Lampung Indonesia tahun 2010-2011, dari 119 kasus efusi
pleura, 42,8% disebabkan oleh keganasan dan 40% disebabkan oleh TB paru.
Namun, hal ini tidak sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Tobing
(2011) dan Kahn (2011). Tobing (2011) menyatakan penyebab efusi pleura
yang paling banyak adalah TB paru, yaitu 32,5% dan Khan(2011) juga
menyatakan hal yang dimana penyebab efusi pleura paling banyak yaitu TB
paru (44,1%), yang diikuti oleh pneumonia (19%), keganasan (15,5%), dan
gagal jantung (13%).

Penelitian yang dilakukan di RSUD Solok pada tahun 2011,2012 dan 2013,
didapatkan penyebab efusi pleura terbanyak adalah tuberculosis paru, yaitu
sebanyak 63%, 75% dan 82% (Tobing, 2013). Seiring dengan hal tersebut, di
RSUP M.Djamil Padang juga dilakukan penelitian pada tahun 2006-2010
yang mendapatkan 463 pasien efusi pleura, 27,43% disebabkan oleh TB paru
( Khairani 2012).

Berdasarkan data dari RSUP Sanglah Denpasar Bali (2013), efusi pleura yang
bersifat eksudatif lebih banyak ditemukan dari pada transudatif yaitu
sebanyak 68,2%. Hal ini didukung oleh penelitian yang dilakukan oleh Khan
(2011) yang mendapatkan hasil 79% dari 200 pasien efusi pleura memiliki
jenis cairan eksudat.

Gejala klinis efusi pleura bervariasi dan bergantung pada penyakit yang
mendasari.Gejala yang paling sering ditemui adalah sesak napas, batu, dan
nyeri dada.Batuk pada penderita efusi pleura umunya ringan dan tidak
berdahak.Nyeri dada disebabkan oleh iritasi pleura, dapat bersifat ringan
sampai berat, dan memburuk saat dengan tarikan napas dalam (nyeri dada
pleuritik). Nyeri dapat menjalar ke bahu atau perut bagian atas
(Natharina,2014). Smeltzer and Bare (2014) mengatakan manifestasi pada
pasien efusi pleura yaitu dyspnea, kesulitan dalam bernafas dan batuk.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Heidari (2012) yang menyatakan
bahwa 78,4% dari pasien yang mengalami efusi pleura mengalami batuk,
71,4 % nyeri dada, dan 65,3% dypsnoe.Menurut Khairani (2012), pasien
dengan efusi pleura biasanya datang dengan keluhan sesak nafas, nyeri
dada,batuk dan demam.

Hasil pemeriksaan fisik yang dapat ditemukan pada pasien efusi pleura
adalah vocal premitus melemah, perkusi redup, serta penurunan suara nafas
pada paru yang diakibatkan karena cairan dalam rongga pleura menghalangi
getaran suara mencapai dinding thoraks sehingga vocal premitus melemah,
adanya bunyi redup saat diperkusi, dan dengan adanya cairan di rongga
peura,alveolus tidak dapat mengembang secara luas (Bahar, 2008). Selain itu,
pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan bunyi redup pada perkusi, penurunan
premitus pada palpasi dan penurunan bunyi napas pada auskultasi jika cairan
efusi sudah lebih dari 300 ml. (Khairani, 2012)

Dalam hal ini peran perawat sangat penting, dimana perawat merupakan tim
kesehatan yang banyak kontak langsung dengan klien. Asuhan keperawatan
merupakan suatu tindakan yang diberikan secara langsung kepada klien untuk
memenuhi kebutuhan objektif, sehingga dapat mengatasi masalah yang
sedang dihadapinya.Asuhan keperawatan dilakukan berdasarkan kaidah-
kaidah ilmu keperawatan.Efusi pleura memerlukan pemberian asuhan
keperawatan yang komprehensif.Dengan banyaknya keterlibatan tersebut
perawat dapat memberikan asuhan keperawatan secara maksimal baik secara
mandiri maupun kolaborasi (Harahap,2014)

RSUP M.Djamil Padang merupakan rumah sakit tipe A yang sekaligus

rujukan untuk wilayah Sumatera Bagian Tengah,seperti Provinsi Jambi, Riau,
 dan Bengkulu. Jumlah pasiennya pun melebihi dari rumah sakit lainnya.
(Profil RSUP M.Djamil Padang,2015). Data rumah sakit terutama di ruang
Paru menunjukkan bahwa kasus efusi pleura merupakan kasus dengan
presentase terbanyak ketiga setelah TB paru dan Ca bronkogenik.Menurut
data rekam medic RSUP M.Djamil Padang tahun 2016 tercatat 118 kasus.

Berdasarkan latar belakang diatas, peneliti melakukan penelitian tentang

asuhan keperawatan pada pasien dengan efusi pleura di ruang paru RSUP Dr.
M. Djamil Padang Tahun 2017”.

B. Rumusan Masalah

Bagaimana penerapan asuhan keperawatan pada pasien dengan efusi pleura di

Ruang Paru RSUP Dr.M.Djamil Padang pada tahun 2017 ?

C. Tujuan

1. Tujuan Umum

Mendeskripsikan asuhan keperawatan pada pasien dengan kasus Efusi

Pleura di Ruang Paru RSUP Dr.M.Djamil Padang 2017

2. Tujuan Khusus

a. Mampu mendeskripsikan pengkajian pada pasien dengan penyakit

Efusi Pleura di Ruang Paru RSUP Dr.M.Djamil Padang tahun 2017

b. Mampu mendeskripsikan rumusan diagnosa pada pasien dengan

penyakit Efusi Pleura di Ruang Paru RSUP Dr.M.Djamil Padang
tahun 2017

c. Mampu mendeskripsikan rencana asuhan keperawatan pada pasien

dengan penyakit Efusi Pleura di Ruang Paru Dr.RSUP M.Djamil
Padang 2017

d. Mampu mendeskripsikan tindakan yang telah dilakukan pada pasien

dengan penyakit Efusi Pleura di Ruang Paru RSUP Dr.M.Djamil
Padang tahun 2017
 e. Mampu mendeskripsikan evaluasi dari tindakan yang telah dilakukan
pada pasien dengan penyakit Efusi Pleura di Ruang Paru RSUP
Dr.M.Djamil Padang 2017

D. Manfaat
1. Bagi penulis
Penelitian ini dapat mengaplikasikan dan menambah wawasan ilmu
pengetahuan serta kemampuan peneliti dalam menerapkan asuhan
keperawatan pada pasien dengan Penyakit efusi pleura yang telah
dipelajari.
2. Bagi Rumah Sakit
Penelitian ini diharapkan dapat memberikan sumbangan pikiran dalam
menerapakan asuhan keperawatan pada pasien dengan Penyakit Efusi
Pleura.
3. Bagi Institusi Pendidikan
Penelitian ini diharapkan dapat memberikan sumbangan pikiran untuk
pengembangan ilmu dalam penerapan asuhan keperawatan pada pasien
dengan penyakit Efusi Pleura.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar Efusi Pleura

1. Pengertian
Efusi pleura merupakan suatu kondisi kelebihan cairan pada rongga
pleura.Dimana normalnya cairan yang terdapat pada rongga pleura adalah
5-15 ml. Namun pada kondisi ini, cairan melebihi permukaan sehingga
rongga pleura tidak mampu untuk bergerak. Efusi pleura bukan penyakit
utama, melainkan komplikasi dari beberapa penyakit,seperti gagal jantung,
TB, pneumonia, infeksi saluran pernafasan, sindromanefrotik, penyakit
jantung congestif, embolisme paru, tumor, dan kanker bronkogenik.
(Brunner and Suddarth, 2016).
Efusi pleura merupakan kelebihan cairan yang mengisi ruang paru dan
dapat mengganggu pernafasan karena membatasi peregangan paru selama
inhalasi (Dewabenny,2008). Dimana cairan dapat berupa transudate atau
eksudat yang diakibatkan terjadinya ketidakseimbangan antara produksi
dan arbsorpsi di kapiler dan pleura viseralis (Muttaqin,2008)

Berdasarkan pengertian di atas, dapat disimpulkan bahwa efusi pleura

yaitu suatu kondisi kelebihan cairan di rongga pleura yang berupa eksudat
atau transudat dan dapat mengganggu pernapasan karena membatasi
peregangan paru selama inhalasi.

2. Klasifikasi
Berdasarkan jenis cairan yang terbentuk cairan pleura dibagi menjadi
transudate,eksudat, dan hemoragi,:
a) Transudate, dapat disebabkan oleh kegagalan jantung kongestif
(gagal jantung kiri), sindrom nefrotik, asites (oleh karena sirosis
hepatis), sindrom vena cava superior,tumor,dan sindrom meigs
Transudate terjadi pada peningkatan tekanan vena pulmonalis,
misalnya pada gagal jantung kongestif.Pada kasus ini
keseimbangan kekuatan menyebabkan pengeluaran cairan dari
pembuluh darah.Transudasi juga dapat terjadi pada
hipoproteinemia, seperti pada penyakit ginjal dan hati.Penimbunan
transudate dalam rongga pleura disebut hidrotoraks.Transudat
(filtrat plasma yang mengalir menembus dinding kapiler utuh)
terjadi jika faktor-faktor yang mempengaruhi pembentukan dan
rearbsorpsi cairan pleural terganggu, biasanya oleh
ketidakseimbangan tekanan hidrostastik atau onkotik.Transudat
 menandakan bahwa kondisi seperti asites atau penyakit sistemik
seperti gagal jantung kngestif atau gagal ginjal mendasari
penumpukan cairan.

b) Eksudat, disebabkan oleh infeksi TB, pneumonia, tumor, infark

paru, radiasi, dan penyakit kolagen
Eksudat (ekstravasasi cairan ke dalam jaringan atau kavitas)
biasanya terjadi akibat inflamasi oleh produk bakteri atau tumor
yang mengenai permukaan pleural.Eksudat dapat disebabkan anara
lain oleh keganasan dan infeksi. Cairan keluar langsung dari
kapiler sehingga kaya akan protein dan berat jenisnya tinggi.
Cairan ini juga mengandung banyak sel darah putih.
Eksudat :
1. Infeksi (pneumonia, TBC, virus, jamur, parasite dan abses)
2. Neoplasma (Ca paru metastasis, limfoma, dan leukemia)
3. Emboli paru/infark paru-paru
4. Penyakit kolagen (SLE dan rheumatoid arthritis)
5. Penyakit gastrointestinal (pankreatitis, rupture esophagus,
dan abses hati)
6. Trauma (hemotoraks dan khilotoraks)

c) Efusi hemoragi, dapat disebabkan oleh adanya tumor,trauma, dan

infark paru.

3. Etiologi
Menurut (Padila,2012), etiologi terjadinya efusi pleura, adalah
1. Hambatan rearbsorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya
bendungan seperti dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor
mediastinum, sindroma meig (tumor ovarium) dan sindroma vena
cava superior
2. Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis,
pneumonia, virus), bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang
menembus ke rongga pleura, karena tumor masuk cairan berdarah
dank arena trauma
3. Peningkatan tekanan kapiler subpleural atau limfatik
4. Penurunan tekanan osmotic koloid darah
Dapat mengakibatkan terjadinya hipoalbumin dimana serum
albumin di dalam darah rendah yang dapat menyebabkan
 terjadinya edema. Serum albumin dikatakan rendah apabila <3,5
g/dl di dalam darah.
5. Peningkatan tekanan negative intrapleural
6. Adanya inflamasi atau neoplastic pleura

Sedangkan menurut Brunner and Suddarth (2016), etiologic efusi

pleura adalah sebagai berikut,:

1. Infeksi kuman primer intrapleura

2. Tumor primer pleura
3. Gangguan pada rearbsorpsi cairan pleura
4. Peningkatan produksi cairan pleura (misalnya akibat infeksi pada
pleura)
5. Meningkatnya tekanan hidrostatik (misalnya gagal jantung)
6. Menurunnya tekanan osmoik koloid plasma (misalnya
hipoproteinemia)
7. Meningkatnya permeabilitas kapiler (misalnya infeksi bakteri)
8. Berkurangnya absorpsi limfatik

4. Manifestasi klinis
Menurut Dewi (2007), manifestasi klinis pada pasien efusi pleura
adalah
a) Sesak nafas
Adanya timbunan cairan yang mengakibatkan perasaan sakit
karena pergesekan, setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang.
Bila cairan banyak, penderita akan sesak nafas
b) Nyeri dada
Diakibatkan karena inflamasi atau traksi pada struktur sekitar paru,
seperti pleura parietal atau mediastinum. Kelainan hanya pada
parenkim paru tidak menyebabkan nyeri kecuali jika melibatkan
sturktur lainnya
c) Kesulitan bernafas
Terjadi selama menarik nafas dalam dan peningkatan laju respirasi
d) Peningkatan suhu tubuh jika ada infeksi
Demam tidak begitu spesifik, karena merupakan gejala yang umum
dan timbul pada berbagai penyakit dan mungkin tidak tampak pada
penderita penyakit parah
e) Keletihan
Karena adanya penumpukan cairan di dalam rongga pleura
sehingga menekan bronkus yang mengakibatkan apabila seseorang
bernafas terlalu cepat akan menimbulkan kelelahan
 f) Batuk
Karena adanya benda asing dalam tubuh sehingga tubuh
mengkompensasinya dengan batuk

5. Patofisiologi

Patofisiologi terjadinya efusi pleura tergantung pada keseimbangan cairan

dan protein dalam rongga pleura.Dalam keadaan normal cairan pleura
dibentuk secara lambat sebagai filtrasi melalui pembuluh darah
kapiler.Filtrasi yang terjadi karena perbedaan tekanan osmotic plasma dan
jaringan interstitial submesotelial kemudian melalui sel mesotelial masuk
ke dalam rongga pleura.Selain itu, cairan pleura dapat masuk melalui
pembuluh limfe sekitar pleura.Pada kondisi tertentu rongga pleura dapat
terjadi penimbunan cairan berupa transudate maupun eksudat.

Penimbunan eksudat disebabkan oleh peradangan atau keganasan pleura,

dan akibat penungkatan permeabilitas kapiler atau gangguan arbsorpsi
getah bening.Jika efusi pelura mengandung nanah, keadaan ini disebut
empyema.Empyema disebabkan oleh perluasan infeksi dari struktur yang
berdekatan dan dapat merupakan komplikasi dari pneumonia, abses paru
atau perforasi karsinoma ke dalam rongga pleura. Bila efusi pleura berupa
cairan hemorragis disebut hemotoraks, biasanya disebabkan oleh trauma
atau keganasan. Efusi pelura akan menghambat fungsi paru dengan
membatasi pengembangannya. Derajat gangguan fungsi dan kelemahan
bergantung pada ukuran dan cepatnya perkembangan penyakit.

Bila cairan tertimbun dengan sedikit gangguan fisiknya, kondisi efusi

pleura yang tidak ditangani, pada akhirnya akan menyebabkan gagal nafas.
Gagal nafas didefinisikan sebagai kegagalan pernafasan bila tekanan
parsial oksigen (Pa O2 ≤60 mmHg) atau tekanan partial karbondioksida
arteri (Pa CO2 ≥50 mmHg) melalui pemeriksaan analisa gas darah.Di
dalam rongga pleura terdapat kurang lebih 5-15 ml cairan yang cukup
untuk membasahi seluruh permukaan pleura parietalis dan viseralis.Cairan
ini dihasilkan oleh kapiler pleura parietalis karena adanya tekanan
hidrostatik, tekanan koloid dan daya tarik elastis.Sebagian cairan ini
diserap kembali oleh kapiler paru dan pleura viseralis, sebagian kecil
lainnya (10-20%) mengalir ke dalam pembuluh limfe sehingga pasase
cairan mencapai 1 liter seharinya.

Eksudat dapat disebabkan anara lain oleh keganasan dan infeksi. Cairan
keluar langsung dari kapiler sehingga kaya akan protein dan bera jenisnya
tinggi. Cairan ini juga mengandung banyak sel datah putih. Sebaliknya
transudate kadar proteinnya rendah sekali atau tidak ada sehingga berat
jenisnya rendah.

Infeksi tuberculosis pleura biasanya disebabkan oleh efek primer sehingga

berkembang pleuritis eksudativa tuberculosa. Pergeseran antara kedua
pleura yang meradang akan menyebabkan nyeri. Suhu badan mungkin
hanya sub febril, kadang ada demam. Diagnosis pleuritis tuberkulosa
eksudativa ditegakkan dengan fungsi untuk pemeriksaan kuman basil
tahan asam dan jika perlu torakskopi unuk biopsy pleura.Pada
penanganannya, selain diperlukan tuberkulostatik, diperlukan juga istirahat
dan kalau perlu pemberian analgesic.Fungsi dilakukan bila cairan
demikian banyak dan menimbulkan sesak nafas dan pendorongan
mediastinum ke sisi yang sehat. Penanganan yang baik akan memberikan
prognosis yang baik, pada fungsi paru-paru maupun penyakitnya. Terjadi
infeksi tuberkulosa paru, yang pertama basil Mikobakterium tuberkulosa
masuk melalui saluran nafas menuju alveoli,terjadilah infeksi primer. Dari
infeksi primer ini akan timbul peradangan saluran getah bening menuju
hilus (Limfangitis local) dan juga diikuti dengan pembesaran kelenjar
getah bening hilus (limphadinitis regional). Peradangan pada saluran getah
bening akan mempengaruhi permebilitas membran. Permeabilitas
membran akan meningkat yang akhirnya dapat menimbulkan akumulasi
cairan dalam rongga pleura.Sehingga mengakibatkan terjadinya gangguan
pada ventilasi, difusi, transportasi, dan perfusi.

Ventilasi merupakan proses keluar masuknya udara ke paru. Udara yang

masuk dan keluar terjadi karena adanya perbedaan tekanan antara
intrapleura dengan tekanan atmosfer.Pada saat inspirasi, terjadi kontraksi
otot diafragma dan intercostal yang menyebabkan meningkatnya volume
intrathorak kemudian menurunkan tekanan intrapleural sehingga paru
mengembang dan udara masuk.Sedangkan pada saat respirasi, terjadi
relaksasi otot diafragma dan interkosta eksterna yang menyebabkan
menurunnya volume intrathorak kemudian meningkatnya tekanan
intrapleural sehingga paru mengempis dan udara keluar dari paru. Jika
adanya sumbatan atau obstruksi jalan nafas yang menghalangi udara
masuk ke paru, mengakibatkan pengembangan dan pengempisan paru
tidak adekuat maka akan menyebabkan ventilasi terganggu. Saat difusi,
terjadi pertukaran gas antara oksigen (O2) dan karbondioksida (CO2).
Proses pertukaran gas terjadi karena perbedaan antara tekanan parsial
oksigen (PO2) dan karbondioksida (CO2) antara alveoli dan membrane
kapiler paru. Pada saat inspirasi, tekanan parsial oksigen di alveoli lebih
tinggi dari tekanan parsial pada pulmoner kapiler, maka oksigen akan
berdifusi ke dalam darah. Dan pada saat respirasi, tekanan parsial
karbondiaoksida tinggi dari tekanan pulmoner kapiler, maka
karbondioksida akan berdifusi keluar alveoli. Proses difusi dipengaruhi
oleh ketebalan membrane respirasi, luas permukaan membrane respirasi
dan perbedaan tekanan parsial. Setelah difusi, maka selanjutnya terjadi
proses transportasi oksigen ke sel-sel yang membutuhkan melalui darah
dan pengangkutan karbondioksida sebagai sisa metabolisme ke kapiler
paru. Transportasi gas dipengaruhi oleh cardiac ouput, jumlah eritrosit,
aktifitas dan hematokrit darah. Perfusi paru adalah gerakan darah yang
melewati sirkulasi paru untuk di oksigenasi.darah yang diperfusi paru juga
akan ikut dalam pertukaran gas oksigen dan karbondioksida di kapiler dan
alveolus.

Adekuatnya pertukaran gas dalam paru dipengaruhi oleh keadaan ventilasi

dan perfusi diamana rasio ventilasi dan perfusi adalah alveolar ventilasi,
dan aliran darah kapiler pulmonary.besarnya rasio ini menunjukkan adanya
keseimbangan pertukaran gas. Misalnya jika ada penurunan ventilasi
karena sebab tertentu, maka rasio alveolar ventilasi dan aliran darah
kapiler akan menurun sehingga darah yang mengalir ke alveolus kurang
mendapatkan oksigen. Demikian halnya dengan perfusi kapiler terganggu
sedangkan ventilasi adekuat, maka terjadi peningkatan alveolar ventilasi
sehingga daya angkut oksigen akan rendah.

Kebanyakan terjadinya effusi pleura akibat dari tuberkulosa paru melalui

focus subpleura yang robek atau melalui aliran getah bening. Sebab lain
dapat juga dari robeknya pengkejuan kearah saluran getah bening yang
menuju rongga pleura, iga atau columna vetebralis.Adapun bentuk cairan
effusi akibat tuberkolusa paru adalah merupakan eksudat, yaitu berisi
protein yang terdapat pada cairan pleura tersebut karena kegagalan aliran
protein getah bening. Cairan ini biasanya serous, kadang – kadang bisa
juga hemarogik. Dalam setiap ml cairan pleura bias mengandung leukosit
antara 500 – 2000. Mula – mula yang dominan adalah sel – sel
polimorfonuklear, tapi kemudian sel limfosit, Cairan effusi sangat sedikit
mengandung kuman tubukolusa. Timbulnya cairan effusi bukanlah karena
adanya bakteri tubukolosis, tapi karena akibat adanya effusi pleura dapat
menimbulkan beberapa perubahan fisik antara lain : Irama pernapasan
tidak teratur, frekwensi pernapasan meningkat , pergerakan dada asimetris,
dada yanbg lebih cembung, fremitus raba melemah, perkusi redup. Selain
hal – hal diatas ada perubahan lain yang ditimbulkan oleh effusi pleura
yang diakibatkan infeksi tuberkolosa paru yaitu peningkatan suhu, batuk
dan berat badan menurun (Padila,2012)
6. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan diagnostic (Muttaqin,2008), efusi pleura , yaitu

1) Pemeriksaan radiologi
Pada fluoroskopi maupun foto thoraks PA cairan yang kurang dari 300
cc tidak bisa terlihat. Mungkin kelainan yang tampak hanya berupa
penumpukankostofrenikus.Pada efusi pleura subpulmonal, meskipun
cairan pleura lebih dari 30 cc, frenicocosstalis tampak tumpul dan
diafragma kelihatana meninggi. Untuk mmemastikannya, perlu
dilakukan dengan foto thoraks lateral dari sisi yang sakit (lateral
decubitus). Foto ini akan memberikan hasil yang memuaskan bila
cairan pleura sdikit. Pemeriksaan radiologi foto thoraks juga
diperlukan sebagai monitor atas intervensi yang telah diberikan
dimana keadaan keluhan klinis yang membaik dapat lebih dipastikan
dengan penunjang pemeriksaan foto thoraks
2) Biopsy pleura
Biopsy ini berguna untuk mengambil specimen jaringan pleura
melalui biopsy jalur perkutaneus.Biopsy ini dilakukan untuk
mengatahui adanya sel-sel ganas atau kuman-kuman penyakit.
3) Pengukuran fungsi paru (Spirometri)
Penurunan kapasitas vital, peningkatan rasio udara residual ke
kapasitas total paru, dan penyakit pleura pada tuberculosis kronis
tahap lanjut

Sementara menurut Smeltzer ang Bare (2014), pemeriksaan diagnostic

efusi pleura adalah :
 1) Kultur sputum : dapat diemukan positif mycobacterium
tuberculosis
2) Apusan darah asam Zehl-Neelsen : posiif basil tahan asam
3) Skin test : posiif bereaksi (area indurasi 10 mm, lebih besar, terjadi
selama 48-72 jam setelah injeksi.
4) Foto thoraks : pada tuberculosis ditemukan infiltrasi lesi pada
lapang atas paru, deposi kalsium pada lesi primer, dan adanya batas
sinus frenikus kostalis yang menghilang, serta gambaran batas
cairan yang melengkung
5) Biarkan kultur : positif mycobacterium tuberculosis
6) Biopsy paru : adanya gian cells berindikasi nekrosi (tuberculosis)
7) Elektrolit : tergantung lokasi dan derajat penyakit, hyponatremia
disebabkan oleh retensi air yang abnormal pada uberculosis lanjut
yang kronis
8) ABGs : abnormal tergantung lokasi dan kerusakan residu paru-paru
9) Fungsi paru : penurunan vital capacity, peningkatan dead space,
peningkatan rasio residual udara ke total lung capacity, dan
penyakit pleural tuberculosis kronik tahap lanjut.

7. Komplikasi
1) Fibrotoraks
Efusi pleura yang berupa eksudat yang tidak ditangani dengan
drainase yang baik akan terjadi perlekatan fibrosa antara pleura
parietalis dan pleura viseralis. Keadaan ini disebut dengan
fibrotoraks.Jika fibrotoraks meluas dapat menimbulkan hambatan
mekanis yang berat pada jaringan-jaringan yang berada
dibawahnya.Pembedahan pengupasan (dekortikasi) perlu dilakukan
untuk memisahkan mebran-membran pleura tersebut.
2) Atelectasis
Atelectasis adalah pengembangan paru yang tidak sempurna yang
disebabkan oleh penekanan akiba efusi pleura.
3) Fibrosis paru
Fibrosis paru merupakan keadaan patologis dimana terdapat jaringan
ikat paru dalam jumlah yang berlebihan. Fibrosis timbul akibat cara
perbaikan jaringan sebagai kelanjutan suatu proses penyakit paru yang
menimbulkan peradangan. Pada efusi pleura, atelectasis yang
berkepanjangan dapat menyebabkan penggantian jaringan paru yang
terserang dengan jaringan fibrosis
 4) Kolaps paru
Pada efusi pleura, atelectasis tekanan yang diakibatkan oleh tekanan
ekstrinsik pada sebagian atau semua bagian paru akan
mendorongudara keluar dan mengakibatkan kolaps paru.
8. Penatalaksanaan Medis
Sasaran terapi adalah untuk menemukan penyebab utamanya agar
cairan tidak kembali terakumulasi,dan untuk meredakan
ketidaknyamanan, dispnea,dan gangguan pernafasan. Terapi khusus
diarahkan pada penyebab utama.
1) Pemberian terapi oksigen
Memberikan terapi oksigen dengan konsentrasi yang lebih tinggi
yang berguna untuk memberikan transport oksigen yang adekuat
dalam darah sambil menurunkan upaya bernafas
2) Pemberian posisi semi fowler
Mengurangi sesak nafas dengan posisi setengah duduk dengan
kemiringan 45º
3) Torakosentesis dilakukan untuk mengeluarkan
cairan,mengumpulkan specimen untuk analisis, dan mengatasi
dispnea Namun bila penyebab dasar adalah malignansi, efusi
dapat terjadi kembali dalam beberapa hari atau minggu.
Torakosentesis berulang mengakibatkan nyeri, penipisan protein
dan elektrolit, dan kadang pneumotoraks. Dalam keadaan ini
mungkin pasien diatasi dengan pemasangan selang dada dengan
drainase water seal atau pengisapan untuk mengevaluasi ruang
pleura dan pengembangan paru.
4) Slang dada dan drainase sekat air mungkin diperlukan untuk
tindakan drainase dan reekspansi paru
5) Pleurodesis kimia, pembentukan adhesi yang mungkin meningkat
ketika obat-obatan dimasukkan ke dalam rongga pleura untuk
menghilangkan rongga dan mencegah akumulasi cairan lebih
lanjut
6) Modalitas terapi yang lain mencakup pleurektomi bedah (insersi
kateter kecil yang terhubung ke selang drainase) atau implantasi
pintas pleuperitonial.
D. Asuhan Keperawatan Pada Efusi Pleura
Dalam memberikan asuhan keperawatan harus digunakan pendekatan yang
sistematis yaitu pendekatan proses keperawatan. Proses keperawatan
digunakan perawat dalam mengatasi masalah yang ada. Tahapan yang
digunakan dalam memberikan asuhan keperawatan yaitu: pengkajian,
diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi.
Menurut (Muttaqin, 2008), pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien
dengan Efusi Pleura adalah :
1 Pengkajian
Pada tahap ini dilakukan pengumpulan data yang meliputi
anamnesis, riwayat kesehatan, aktifitas sehari-hari, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan diagnostik, danpenatalaksanaan medis.

a. Anamnesis
Identitas klien yang harus diketahui perawat meliputi, nama,
nomor MR, jenis kelamin, alamat rumah, agama, suku bangsa,
bahasa yang dipakai, status pendidikan, pekerjaan klien, dan
asuransi kesehatan

b. Riwayat Kesehatan Klien

1) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Keluhan Utama/alasan Masuk Rumah Sakit
Klien masuk dengan keluhan sesak nafas, demam
menggigil, rasa berat pada dada, nyeri pleuritik akibat
iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokalisir
terutama pada saat batuk dan bernafas serta batuk non
produktif.
b) Keluhan saat dikaji
Biasanya klien mengatakan batuk, sesak nafas, nyeri
pleuritik, dan rasa berat pada dada.Klien biasanya
terpasang WSD dan mengalami nyeri pada bagian
Water Seal Dreanase.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Biasanya pasienpernah menderita penyakit seperti TBC paru,
pneumonia, gagal jantung, trauma, asites dan sebagainya.Hal
ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor
predisposisi.
 3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita
penyebab effusi pleura seperti Ca paru, asma, TB paru dan lain
sebagainya.

4) Pengkajian psikososial
Pengkajian psikososial meliputi apa yang dirasakan klien
terhadap penyakitnya, berbagai cara mengatasinya, serta
bagaimana prilaku klien terhadap tindakan yang dilakukan
kepada dirinya.

c. Aktifitas sehari-hari
1) Pola nutrisi
Dalam pengkajian pola nutrisi, sebaiknya kita perlu melakukan
pengukuran tinggi badan dan berat badan untuk mengetahui
status nutrisi pasien.
Perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan
selama masuk rumah sakit. Pasien dengan efusi pleura akan
mengalami penurunan nafsu makan akibat dari sesak nafas dan
penekanan pada struktur abdomen.
2) Pola eliminasi
Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai
kebiasaan defekasi sebelum dan sesudah masuk rumah sakit.
Karena keadaan umum pasien yang lemah, pasien akan lebih
banyak bed rest sehingga akan menimbulkan konstipasi. Selain
akibat pencernaan, pada struktur abdomen menyebabkan
penurunan peristaltik otot-otot tractus digestifus.
3) Pola aktivitas dan latihan
Akibat sesak nafas, kebutuhan O2 jaringan akan kurang
terpenuhi, pasien akan cepat mengalami kelelahan pada
aktivitas minimal, disamping itu pasien juga akan mengurangi
aktivitasnya akibat adanya nyeri dada, untuk memenuhi
 kebutuhan ADL nya sebagian kebutuhan pasien dibantu
oleh perawat dan keluarganya.
4) Pola tidur dan istirahat
Akibat nyeri dada, sesak nafas dan peningkatan suhu tubuh
akan berpengaruh terhadap pemenuhan kebutuhan tidur dan
istitahat. Selain itu akibat perubahan kondisi lingkungan dari
lingkungan rumah yang tenang ke lingkungan rumah sakit,
dimana banyak orang yang mondar-mandir, berisik dan lain
sebagainya.

d. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum : biasanya kondisi klien sadar dan lemah
2) TTV:
Pernapasan : tachipnea
Nadi : tachikardi
Suhu : jika ada infeksi biasanya pasien hipertermi
Tekanan darah : hipotensi
3) Kepala : mesochepal
4) Mata : biasanya conjungtiva enemis, reflek pupil positif.
5) Telinga : biasanya tidak ada gangguan pendengaran
6) Hidung : pasien cenderung sesak nafas, adakah pernapasan
cuping hidung, dan apakah pasien terpasang O2
7) Mulut : mukosa bibir kering atau basah dan sianosis, adanya
karies gigi atau tidak dan perhatikan kebersihan mulut
8) Thoraks/dada
a) Paru-paru
i. Inspeksi : Pada pasien efusi pleura bentuk hemithorax
yang sakit mencembung, iga mendatar, ruang antar iga
melebar, pergerakan pernafasan menurun. Pernapasan
cenderung meningkat dan pasien biasanya dyspnea,
terlihat ekspansi dada simetris, sesak nafas,dan
penggunaan otot bantu nafas.
 ii. Palpasi : vocal premitus menurun terutama untuk efusi
pleura yang jumlah cairannya > 250 cc. Disamping itu,
juga ditemukan pergerakan dinding dada yang tertinggal
pada bagian yang sakit.
iii. Perkusi : Suara perkusi redup sampai pekak tegantung
jumlah cairannya.
iv. Auskultasi : Suara nafas menurun sampai menghilang.
bunyi nafas menghilang atau tidak terdengar diatas bagian
yang terkena.
b) Jantung
i. Inspeksi : perlu diperhatikan letak ictus cordis, normal
berada pada RIC-5 pada linea clavicula kiri selebar 1 cm.
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya
pembesaran jantung.
ii. Palpasi : untuk menghitung frekuensi jantung, kedalaman
dan teratur tidaknya denyut jantung
iii. Perkusi : untuk menentukan batas jantung dimana daerah
jantung terdengar pekak. Hal ini bertujuan untuk
menentukan adakah pembesaran jantung atau ventrikel
kiri.
iv. Auskultasi : untuk menentukan suara jantung, adakah
murmur yang menunjukkan adanya peningkatan arus
turbulensi darah.
9) Abdomen
i. Inspeksi : perlu diperhatikan apakah abdomen membuncit
atau datar, umbilicus menonjol atau tidak, dan ada tidaknya
benjolan atau massa.
ii. Auskultasi : untuk mendengarkan suara peristaltik usus
normal atau tidak
iii. Palpasi:adakah nyeri tekan abdomen, adakah massa, apakah
hepar teraba, dan turgor kulit perut untuk mengetahui
derajat hidrasi pasien,.
 iv. Perkusi : normalnya tympani, adanya massa padat atau
cairan akan menimbulkan suara pekak (hepar, asites, vesika
urinaria, tumor).
10) Ekstremitas : perlu diperhatikan adakah edema, dan lakukan
pemeriksaan capillary refill time pada kedua ekstremitas untuk
mengetahui tingkat perfusi perifer.
11) Integumen : lihat kebersihan kulit, ada tidaknya lesi pada kulit,
pada pasien dengan efusi biasanya tampak sianosis karena
adanya kegagalan sistem transport O2, perlu diperiksa
kehangatan kulit (dingin, hangat, demam). Kemudian tekstur
kulit (halus atau kasar) serta turgor kulit untuk mengetahui
derajat hidrasi seseorang.

Sementara menurut Smeltzer and Bare (2014), pemeriksaan

diagnostic efusi pleura adalah :

10) Kultur sputum : dapat diemukan positif mycobacterium

tuberculosis
11) Apusan darah asam Zehl-Neelsen : posiif basil tahan asam
12) Skin test : posiif bereaksi (area indurasi 10 mm, lebih besar,
terjadi selama 48-72 jam setelah injeksi.
13) Foto thoraks : pada tuberculosis ditemukan infiltrasi lesi pada
lapang atas paru, deposi kalsium pada lesi primer, dan adanya
batas sinus frenikus kostalis yang menghilang, serta gambaran
batas cairan yang melengkung
14) Biarkan kultur : positif mycobacterium tuberculosis
15) Biopsy paru : adanya gian cells berindikasi nekrosi
(tuberculosis)
16) Elektrolit : tergantung lokasi dan derajat penyakit,
hyponatremia disebabkan oleh retensi air yang abnormal pada
uberculosis lanjut yang kronis
17) ABGs : abnormal tergantung lokasi dan kerusakan residu paru-
paru
 18) Fungsi paru : penurunan vital capacity, peningkatan dead space,
peningkatan rasio residual udara ke total lung capacity, dan
penyakit pleural tuberculosis kronik tahap lanjut.

Pemeriksaan laboratorium
Jika pemeriksaan cairan eksudat,:
1. kadar protein cairan pleura/serum >0,5
2. LDH cairan pleura/serum >0,6
3. LDH cairan pleura lebih dari dua per tiga batas atas nilai
rujukan LDH serum

Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul menurut NANDA

(2015) adalah sebagai berikut,:

1) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan

ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
2) Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan
hiperventilasi
3) Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan
materi asing dalam jalan napas
4) Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera
5) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan ketidakadekuatan intake nutrisi
6) Intoleraksi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum
7) Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan
kurang pengetahuan tentang faktor pemberat
8) Hipertemi berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme
9) Gangguan pola tidur berhubungan dengan restrain fisik
10) Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi
tentang penyakit
 Rencana Keperawatan

N Diagnosa NOC NIC

o keperawatan
1. Gangguan 1. Pertukaran gas 1. Monitor asam basa
pertukaran gas Kriteria hasil : Tindakan
berhubungan a. Tekanan parsial Keperawatan :
dengan oksigen di darah a. Analisa
ventilasi arteri (PaO2) kecenderungan
perfusi b. Tekanan parsial serum ph
karbondioksida di b. Catat apakah nilai
darah arteri ph arteri pada sisi
(PaCO2) alkaline atau
c. pH arteri asidosis
d. Saturasi oksigen c. Catat apakah nilai
e. Hasil rontgen dada PaCO2
f. Dispnea saat menunjukkan
istirahat asidosis respiratorik,
g. Sianosis alkalosis respiratorik
atau normal
2. Ventilasi d. Catat apakah nilai
Kriteria hasil : HCO3 menunjukkan
 a. Frekuensi asidosis metabolic,
pernapasan alkalosis metabolic
b. Irama pernapasan atau normal
c. Kedalaman e. Monitor tanda dan
inspirasi gejala kekurangan
d. Suara perkusi atau kelebihan
napas PaCO2
e. Hasil rontgen dada f. Monitor tanda dan
f. Penggunaan otot gejala kekurangan
bantu pernapasan atau kelebihan
g. Suara napas HCO3
tambahan g. Bandingkan kondisi
h. Retraksi dinding tersebut untuk
dada mendeteksi adanya
i. Pengembangan perbaikan dan
dinding dada tidak penurunan kondisi
sempurna pasien
j. Gangguan
ekspirasi 2. Pengaturan posisi
k. Gangguan suara Tindakan keperawatan :
saat auskultasi a. Tempatkan pasien
pada tempat tidur
3. Perfusi jaringan : yang terapeutik
pulmonary b. Posisikan pasien
Kriteria hasil : untuk megurangi
a. Irama pernapasan dypsnea (misalnya
b. Tekanan darah posisi semi fowler)
sistolik c. Tidak menempatkan
c. Tekanan darah pasien pada posisi
diastolic yang meningkatkan
d. Nilai rata-rata nyeri
tekanan darah d. Monitor status
e. Tekanan parsial oksigenasi ketika
oksigen dalam perubahan posisi
darah arteri (PaO2) e. Posisikan pasien
f. Tekanan parsial untuk memfasilitasi
karbondioksida ventilasi/perfusi
dalam darah arteri f. Posisikan pasien
(PaCO2) sesuai dengan
g. Arteri pH kesejajaran tubuh
h. Saturasi oksigen yang tepat
i. Nyeri dada
j. Suara napas 3. Monitor tanda-tanda
abnormal pada vital
pleura Tindakan keperawatan :
k. Sesak napas a. Monitor tekanan
l. Gangguan darah,
pertukaran gas b. Monitor nadi
 c. Monitor suhu
4. Keparahan syok : d. Monitor status
anafilaktik pernapasan
Kriteria hasil : e. Monitor pola
a. Penurunan tekanan pernapasan
darah sistolik abnormal
b. Penurunan tekanan f. Monitor sianosis
darah diastolic perifer
c. Pernapasan g. Identifikasi
wheezing kemungkinan
d. Sesak napas penyebab perubahan
e. Akral hangat tanda-tanda vital
f. Edema pada
tangan dan kaki 4. Perawatan selang
g. Kram perut dada
h. Penurunan urin Tindakan
output Keperawatan :
a. Monitor adanya
5. Tanda-tanda vital kebocoran udara
Kriteria hasil : pada selang setelah
a. Suhu tubuh pemasangan
b. Denyut nadi b. Observasi terhadap
c. Tekanan darah adanya akumulasi
sistolik cairan intrapleura
d. Tekanan darah c. Observasi volume,
diastolic kekeruhan, warna,
e. Kedalaman konsistensi drainase
inspirasi paru dan catat
f. Irama pernapasan dengan benar
d. Observasi tehadap
timbulnya infeksi
e. Bantu pasien untuk
batuk, napas dalam,
dan merubah posisi
f. Dokumentasikan
respon pasien saat
batuk, napas dalam,
merubah posisi,
serta gelembung
pada selang dan
system drainase
g. Bersihkan area
sekitar pemasangan
selang
h. Ganti balutan di
sekitar selang dada
setiap 48 sampai 72
jam atau jika
 diperlukan
i. Pastikan bahwa
peralatan selang
dada tetap berada
pada posisi berdiri
j. Ganti botol
peralatan drainase
selag dada sesuai
kebutuhan untuk
menghindari
kepenuhan atau
tujuan pengendalian
infeksi
k. Hindari
penyumbatan botol
atau peralatan
drainase ketika
masih terpasang
pada pasien ketika
mengganti botol
l. Anjurkan pasien dan
keluarga mengenai
perawatan tabung
yang tepat

2. Ketidakefektifa 1. Ventilasi 1. Monitor pernapasan :

n pola nafas Kriteria hasil : stabilisasi dan
berhubungan a. Frekuensi membuka jalan napas
dengan pernapasan Tindakan keperawatan :
hiperventilasi b. Irama pernapasan a. Monitor kecepatan,
c. Kedalaman irama, kedalaman,
inspirasi dan kesulitan
d. Suara perkusi bernapas
napas b. Catat pergerakan
e. Hasil rontgen dada dada,
f. Penggunaan otot ketidaksimetrisan,
bantu pernapasan penggunaan otot-
g. Suara napas otot bantu napas,
tambahan dan retraksi pada
h. Retraksi dinding otot supraclaviculas
dada dan intercoste
i. Pengembangan c. Monitor suara napas
dinding dada tidak tambahan
sempurna d. Monitor pola napas
j. Gangguan e. Monitor saturasi
ekspirasi oksigen
k. Gangguan suara f. Palpasi kesimetrisan
saat auskultasi ekspansi paru
 g. Perkusi torak
2. Pertukaran gas anterior-posterior,
Kriteria hasil : ari apeks ke basis
a. Tekanan parsial paru, kanan dan kiri
oksigen di darah
arteri (PaO2) 2. Pengaturan posisi
b. Tekanan parsial Tindakan keperawatan :
karbondioksida di a. Tempatkan pasien
darah arteri pada tempat tidur
(PaCO2) yang terapeutik
c. pH arteri b. Posisikan pasien
d. Saturasi oksigen untuk megurangi
e. Hasil rontgen dada dypsnea (misalnya
f. Dispnea saat posisi semi fowler)
istirahat c. Tidak menempatkan
g. Sianosis pasien pada posisi
yang meningkatkan
3. Perfusi jaringan : nyeri
pulmonary d. Monitor status
Kriteria hasil : oksigenasi ketika
a. Irama pernapasan perubahan posisi
b. Tekanan darah e. Posisikan pasien
sistolik untuk memfasilitasi
c. Tekanan darah ventilasi/perfusi
diastolic f. Posisikan pasien
d. Nilai rata-rata sesuai dengan
tekanan darah kesejajaran tubuh
e. Tekanan parsial yang tepat
oksigen dalam
darah arteri (PaO2) 3. Manajemen nyeri
f. Tekanan parsial Tindakan keperawatan :
karbondioksida a. Lakukan pengkajian
dalam darah arteri nyeri secara
(PaCO2) komprehensif yang
g. Arteri pH meliputi lokasi,
h. Saturasi oksigen karakteristik,
i. Nyeri dada onset/durasi,
j. Suara napas frekuensi, kualitas,
abnormal pada intensitas atau
pleura beratnya nyeri dan
k. Sesak napas factor pencetus
l. Gangguan b. Pastikan perawatan
pertukaran gas analgetik bagi
4. Tanda—tanda vital pasien dilakukan
Kriteria hasil : dengan pemantauan
a. Suhu tubuh ketat
b. Denut nadi radial c. Evaluasi
c. Irama pernapasan pengalaman nyeri di
d. Tekanan darah masa lalu yang
sistolik meliputi nyeri
e. Tekanan darah kronik yang
diastolic menyebabkan
f. Kedalaman disability/ketidakma
inspirasi mpuan/kecacatan
dengan tepat
d. Berikan informasi
mengenai nyeri
seperti penyebab
nyeri, berapa lama
nyeri dirasakan, dan
antisipasi dari
ketidaknymanan
e. Kendalikan factor
lingkngan yang
dapat
mempengaruhi
respon pasien
terhadap
ketidakyamanan
f. Kurangi atau
eliminasi factor-
faktor yang yang
dapat mencetuskan
atau meningkatkan
nyeri
g. Ajarkan prinsip-
prinsip manajemen
nyeri
h. Dorong pasien untuk
memonitor dan
menangani nyeri
dengan tepat
i. Ajarkan teknik non
farmakologi
(relaksasi,
bimbingan
antisipatif, dan
penurunan nyeri
lainnya)
j. Kolaborasi dengan
pasien, orang
terdekat dan tim
kesehatan lainnya
untuk memilih dan
mengimplementasik
an tindakan penurun
 nyeri
nonfarmakologi
sesuai kebutuhan
k. Dorong pasien untuk
menggunakan obat
penurun nyeri yang
adekuat
l. Evaluasi keefektifan
dan pengontrol nyeri
yang dipakai selama
pengakjian
m. Dukung
istirahat/tidur yang
adekuat untuk
membantu
penurunan nyeri
n. Libatkan keluarga
dalam modalitas
penurunan nyeri
o. Monitor kepuasan
pasien terhadap
manajemen nyeri
dalam interval yang
spesifik

4. Pemberian analgetik
Tindakan keperawatan :
a. Cek adanya riwayat
alergi obat
b. Cek perintah
pengobatan meliputi
obat, dosis, dan
keparahan nyeri
sebelum mengobati
pasien
c. Pilih analgesic atau
kombinasi analgesik
yang sesuai ketikal
ebih dari satu
diberikan
d. Tentukan pilihan
obat analgesic
e. Monitor tanda vital
sebelum dan
sesudah
memberikan
analgesic
f. Evaluasi keefektifan
 analgesic dengan
interval yang teratur
setiap kali
pemberian
g. Lakukan tindakan-
tindakan untuk
menurunkan efek
samping analgesik

3. Ketidakbersiha 1. Kepatenan jalan 1. Fisioterapi dada

n jalan napas napas Tindakan keperawatan :
berhubungan Kriteria hasil : a. Kenali ada tidaknya
dengan materi a. Frekuensi kontra indikasi
asing dalam pernapasan dilakukannya
jalan napas b. Irama pernapasan fisioterapi dada pada
c. Kedalaman pasien
inspirasi b. Lakukan fisioterapi
d. Kemampuan untuk dada minimal 2 jam
mengeluarkan setelah makan
secret c. Jelaskan tujuan dan
e. Ansietas prosedur tindakan
f. Suara nafas fisioterapi dada
tambahan kepada pasien
g. Dispnea saat d. Dekatkan alat-alat
istirahat yang diperlukan
h. Penggunaan otot e. Monitor status
bantu napas respirasi dan
kardiologi (denyut,,
2. Tanda-tanda vital : irama nadi, suara
Kriteria hasil : dan kedalaman
a. Suhu tubuh napas)
b. Denyut nadi f. Gunakan bantal
tingkat untuk menopang
pernapasan posisi pasien
c. Tekanan darah g. Tepuk dada dengan
systole teratur dan cepat
d. Tekanan darah dengan
diastole menggunakan
e. Kedalaman telapak tangan yang
isnpirasi dikuncupkan di atas
area yang ditentukan
3. Ventilasi selama 3-5 menit,
Kriteria hasil : hindari perkusi di
a. Frekuensi atas tulang
pernapasan belakang, ginjal,
b. Irama pernapasan payudara, area
c. Kedalaman insisi, dan tulang
inspirasi rusuk yang patah
d. Suara perkusi h. Getarkan dengan
napas cepat dan kuat
e. Hasil rontgen dengan telapak
dada tangan, jaga agar
f. Penggunaan otot bahu dan lengan
bantu pernapasan tetap lurus,
g. Suara napas pergelangan tangan
tambahan kencang, pada area
h. Retraksi dinding yang akan dilakukan
dada fisioterapi dada
i. Pengembangan ketika pasien
dinding dada menghembuskan
tidak sempurna napas atau batuk 3-4
j. Gangguan kali
ekspirasi i. Instruksikan pasien
k. Gangguan suara untuk mengeluarkan
saat auskultasi napas dengan teknik
naas dalam
j. Anjurkan untuk
selama dan setelah
tindakan
k. Monitor
kemampuan pasien
sebelum dan setelah
prosedur
2. Terapi oksigen
Tindakan keperawatan :
a. Pertahankan
kepatenan jalan
napas
b. Monitor aliran
oksigen
c. Monitor posisi
perangkat atau alat
pemberian oksigen
d. Monitor efektifitas
terapi oksigen
e. Monitor peralatan
oksigen untuk
memastikan bahwa
alat tersebut tidak
mengganggu upaya
pasien untuk
bernapas

3. Monitor tanda-tanda
vital
Tindakan keperawatan :
 a. Monitor tekanan
darah,
b. Monitor nadi
c. Monitor suhu
d. Monitor status
pernapasan
e. Monitor pola
pernapasan
abnormal
f. Monitor sianosis
perifer
g. Identifikasi
kemungkinan
penyebab perubahan
tanda-tanda vital
4. Pengaturan posisi
Tindakan keperawatan :
a. Tempatkan pasien
pada tempat tidur
yang terapeutik
b. Posisikan pasien
untuk megurangi
dypsnea (misalnya
posisi semi fowler)
c. Tidak menempatkan
pasien pada posisi
yang meningkatkan
nyeri
d. Monitor status
oksigenasi ketika
perubahan posisi
e. Posisikan pasien
untuk memfasilitasi
ventilasi/perfusi
f. Posisikan pasien
sesuai dengan
kesejajaran tubuh
yang tepat

4. Nyeri akut 1. Kontrol Nyeri 1. Terapi Relaksasi

berhubungan Kriteria hasil : Tindakan keperawatan :
dengan agens a. Mengenali kapan a. Gambarkan
cedera nyeri terjadi secara rasionalisasi dan
konsisten manfaat relaksasi
b. Menggambarkan yang tersedia
factor penyebab (misalnya musi,
nyeri meditasi, bernapas
c. Menggunakan dengan ritme
 tindakan relalsasi rahang dan
pengurangan nyeri relaksasi otot
tanpa analgesic progresif )
secara konsisten b. Minta klien untuk
d. Melaporkan rileks
perubahan c. Tunjukkan dan
terhadap gejala praktikkan teknik
nyeri relaksasi pada klien
e. Melaaporkan d. Dorong klien untuk
gejala yang tidak mengulang praktik
terkontrol teknik relaksasi
f. Melporkan nyeri
yang terkontrol
2. Manajemen
2. Tingkat Nyeri pengobatan
Kriteria Hasil : Tindakan keperawatan :
a. Tidak ada nyeri a. Tentukan obat yang
yang dilaporkan diperlukan dan
b. Tidak ada ekspresi sesuaikan dengan
nyeri di wajah dosis
c. Tidak ada keringat b. Tentukan
berlebih kemampuan klien
d. Tidak ada ekspresi untuk mengobati diri
meringis, sendiri dengan tepat
mengerang dan c. Monitor efektifitas
menangis cara pemberian obat
e. Frekuensi napas yang sesuai
normal d. Ajarkan pasien dan
f. Tekanan darah anggota keluarga
normal menangani tindakan
g. Denyut nadi radial dan efek samping
normal yang diharapkan
dari obat
3. Manajemen Nyeri
Kriteria Hasil : 3. Pemberian analgesic
a. Nyeri terkontrol Tindakan keperawatan :
b. Mengambil a. Tentukan lokasi,
tindakan untuk karakteristik,
mengurangi nyeri kualitas, dan
c. Mengambil keparahan nyeri
tindakan untuk sebelum mengobati
memberikan rasa pasien
nyaman b. Cek perintah
d. Memberikan pengobatan meliputi
informasi untuk obat, dosis, dan
mengurangi nyeri frekuensi obat
analgesic yang
4. Tanda-tanda vital diresepkan
Kriteria Hasil : c. Cek adanya riwayat
a. Tingkat alergi
pernapasan normal d. Evaluasi
b. Tekanan darah kemampuan pasien
normal untuk berperan serta
c. Frekuensi nadi dalam pemulihan
normal analgesic, rute dan
dosis dan keterlibtan
pasien sesuai
kebutuhan
e. Pilih analgesic atau
kombinasi analgesic
yang sesuai ketika
lebih dari satu
diberikan
f. Tentukan pilihan
obat analgesic
g. Pilih rute intravena
dari pada rute
intramuscular, jika
memungkinkan
h. Monitor tanda vital
sebelum dan selama
pemberian analgesic
i. Berikan analgesic
sesuai waktu
paruhnya, terutama
pada nyeri yang
berat
j. Evaluasi keefktifan
analgesic dengan
interval yang teratur
pada setiap setelah
pemberian dan
observasi adanya
tanda dan gejala dari
efek samping

4. Monitor Tanda-tanda
Vital
Tindakan keperawatan :
a. Monitor tekanan
darah,
b. Monitor nadi,
c. Monitor suhu,
d. Monitor status
pernapasan
e. Identifikasi
 kemungkinan
penyebab perubahan
tanda-tanda

5. Ketidakseimba 1. Asupan nutrisi : 1. Monitor nutrisi

ngan nutrisi makanan dan cairan Tindakan keperawatan :
kurang dari Kriteria hasil : a. Monitor adanya
kebutuhan a. Asupan makanan mual dan muntah
tubuh secara oral b. Identifikasi adanya
berhubungan b. Asupan cairan abnormalitas
dengan secara oral eliminasi bowel
ketidakadekuat c. Asupan cairan c. Monitor diet dan
an intake intravena asupan kalori
nutrisi d. Asupan nutrisi d. Identifikasi
parenteral perubahan nafsu
makan dan aktifitas
2. Nafsu makan e. Tentukan pola
Kriteria hasil : makan
a. Hasrat/keinginan f. Tentukan factor-
untuk makan faktor yang
b. Intake makanan mempengaruhi
c. Intake cairan asupan nutrisi
d. Intake nutrisi
2. Manajemen nutrisi
3. Pengetahuan : diet Tindakan keperawatan :
yang sehat a. Tentukan status gizi
Kriteria hasil : dan kemampuan
a. Tujuan diet yang pasien untuk
dicapai memenuhi
b. Intake kalori yang kebutuhan gizi
dibutuhkan sesuai b. Identifikasi adanya
dengan kebutuhan alergi atau
metabolic intoleransi makanan
c. Intake nutrisi yang yang dimiliki pasien
sesuai dengan c. Instruksikan pasien
kebuthan individu mengenai kebutuhan
d. Pedoman gizi yang nutrisi
direkomendasikan d. Tentukan jumlah
e. Rekomendasi diet kalori dan jenis
sehat untuk lemak, nutrisi yang
protein dan dibutuhkan untuk
karbohidrat memenuhi
f. Porsi buah dan persyaratan gizi
sayur yang e. Ciptakan lingkungan
direkomendasikan yang optimal saat
mengkonsumsi
makanan
f. Anjurkan pasien
 terkait dengan
kebutuhan diet
untuk kondisi sakit
g. Pastikan diet yang
mencakup makanan
tinggi kandungan
serat untuk
mencegah konstipasi
h. Monitor kalori dan
asupan makanan

3. Monitor tanda-tanda
vital
Tindakan keperawatan :
a. Monitor tekanan
darah,
b. Monitor nadi
c. Monitor suhu
d. Monitor status
pernapasan
e. Monitor pola
pernapasan
abnormal
f. Monitor sianosis
perifer
g. Identifikasi
kemungkinan
penyebab perubahan
tanda-tanda vital

6. Intoleran 1. Toleransi terhadap 1. Terapi aktifitas

aktifitas aktifitas Tindakan keperawatan :
berhubungan Kriteria hasil : a. Pertimbangkan
dengan a. Saturasi oksigen kemampuan klien
kelemahan ketika beraktifitas dalam berpartisipasi
umum b. Frekuensi nadi melalui aktifitas
ketika beraktifitas spesifik
c. Kemudahan b. Bantu klien untuk
bernapas ketika memilih aktifitas
beraktifitas dan pencapaian
d. Tekanan darah tujuan melalui
sistolik ketika aktifitas konsisten
beraktifitas dengan kemampuan
e. Tekanan darah fisik, fisologis dan
diastolic ketika social
beraktifitas c. Bantu klien untuk
f. Kekuatan tubuh mengidentifikasi
bagian atas aktifitas yang
 g. Kemudahan dalam diinginkan
melakukan d. Bantu dengan
aktifitas hidup aktifitas fisik secara
harian teratur (seperti
2. Energy psikomotor kebersihan diri)
Kriteria hasil : sesuai dengan
a. Menunjukkan kebutuhan
nafsu makan yang e. Monitor respon
normal emosi, fisik, social
b. Menunjukkan dan spiritual
tingkat energy terhadap aktifitas.
yang stabil f. Bantu klien dan
c. Menunjukkan keluarga memantau
kemampuan untuk perkembangan klien
menyelesaikan terhadap pencapaian
tugas sehari-hari tujuan

3. Status perawatan 2. Peningkatan

diri mekanika tubuh
Kriteria hasil : Tindakan keperawatan :
a. Mempertahankan a. Kaji pemahaman
kebersihan diri klien mengenai
b. Memperhatikan mekanika tubuh dan
kebersihan mulut latihan
c. Mengelola obat (mendemonstrasikan
pribadi yang non kembali teknik
parenteral melakukan aktivitas
d. Ke toilet sendiri sehari-hari
e. Mandi sendiri b. Instruksikan
f. Berpakaian sendiri untukmenghindari
g. Menyiapkan tidur dengan posisi
makan dan minum telungkup
sendiri c. Bantu untuk
h. Makan sendiri mendemonstrasikan
posisi tidur yang
4. Status pernapasan : tepat
gangguan d. Bantu
pertukaran gas pasien/keluarga
Kriteria hasil : untuk
a. Tekanan parsial mengidentifikasi
oksigen di darah latihan yang sesuai
arteri (PaO2) e. Berikan informasi
b. Tekanan parsial tentang kemungkina
karbondiaoksida di posisi penyebab
darah arteri nyeri otot atau sendi
(PaCO2)
c. pH arteri 3. Manajemen energy
d. Saturasi oksigen Tindakan keperawatan :
 e. Hasil rontgen dada a. Kaji status fisiologis
f. Keseimbangan pasien yang
ventilasi dan menyebabkan
perfusi kelelahan sesuia
g. Dispnea saat denga konteks usia
istirahat dan perkembangan
h. Dispnea saat b. Anjurkan pasien
aktifitas ringan untuk
i. Sianosis mengungkapkan
perasaan secara
5. Tanda-tanda vital verbal mengenai
Kriteria hasil : keterbatasan yang
a. Suhu tubuh dialami
b. Denyut nadi radial c. Monitor
c. Tingkat intake/asupan nutrisi
pernapasan untuk mengetahui
d. Irama pernapasan sumber energy yang
e. Tekanan darah adekuat
sistolik d. Monitor system
f. Tekanan darah kardiorespirasi
diastolic selama kegiatan
g. Kedalaman e. Monitor lama dan
inspirasi waktu istirahat
pasien
f. Monitor lokasi dan
sumber
nyeri/ketidaknyama
nan yang dialami
pasien selama
aktifitas
g. Bantu pasien untuk
memahami prinsip
konservasi energy
(misalnya kebutuhan
untuk membatasi
aktifitas dan tirah
baring)
h. Bantu pasien
identifikasi pilihan
aktifitas-aktifitas
yang akan dilakukan
i. Bantu pasien untuk
mengidentifikasi
tugas/kegiatan di
rumha yang bias
dilakukan oleh
keluarga dan teman
di rumah untuk
 mencegah/mengatasi
kelelahan
j. Bantu pasien dalam
aktifitas sehari-hari
yang teratur sesuai
kebutuhan

7. Ketidakefektifa 1. Perfusi jaringan : 1. Manajemen sensasi

n perfusi perifer perifer
jaringan perifer Kriteria hasil : Tindakan keperawatan :
berhubungan a. Pengisian kapiler a. Monitor sensasi
dengan kurang jari tumpul/tajam dan
pengetahuan b. Pengisian kapiler panas/dingin yang
tentang factor jari kaki dirasakan pasien
pemberat c. Suhu kulit ujung b. Monitor adanya
kaki dan tangan parathesia denga
d. Kekuatan denyut tepat (misalnya mati
radial kiri rasa)
e. Kekuatan denyut c. Instruksikan pasien
nadi radial kanan dan keluarga untuk
f. Tekanan darah menjaga posisi
sistolik tubuh ketika sedang
g. Tekanan darah mandi, duduk,
diastolic berbaring tau
h. Nilai rata-rata merubah posisi
tekanan darah d. Instruksikan pasien
i. Edema perifer atau keluarga untuk
j. Nyeri di ujung memeriksa adanya
kaki dan tangan kerusakan kulit
yang terlokalisir setiap harinya
k. Muka pucat e. Monitor
l. Kelemahan otot tromboplebitis dan
m. Kerusakan kulit tromboemboli pada
vena
2. Status sirkulasi f. Diskusikan atau
Kriteria hasil : identifikasikan
a. Tekanan darah penyebab sensasi
sistol abnormal atau
b. Tekanan darah perubahan sensasi
diastole yang terjadi
c. Tekanan darah
rata-rata 2. Pengecekan kulit
d. Kekuatan tekanan Tindakan keperawatan :
darah rata-rata a. Periksa kulit atau
e. PaO2 (tekanan selaput lendir terkait
parsial oksigen dengan adanya
dalam darah arteri) kemerahan,
f. PaCO2 (tekanan kehangatan ekstrim,
 parsial edema atau drainase
karbondioksida b. Amati warna,
dalam darah arteri) kehangatan,
g. Saturasi oksigen bengkak, pulsasi,
h. Urin output tekstur, edema, dan
i. Capillary refill ulserasi pada
j. Suara nafas ekstermitas
tambahan c. Monitor waarna dan
k. Edema perifer suhu kulit
l. Asites d. Monitor kulit untuk
m. Kelelahan adanya ruam
n. Wajah pucat e. Monitor kulit untuk
o. Penurunan suhu adanya kekeringan
kulit yang berlebihan dan
kelembaban
3. Tingkat nyeri f. Monitor infeksi,
Kriteria hasil : terutama di daerah
a. Nyeri yang edema
dilaporkan g. Ajarkan keluarga
b. Mengerang dan atau pemberi asuhan
menangis mengenai tanda-
c. Ekspresi nyeri tanda kerusakan
wajah kulit dengan tepat
d. Tidak bisa istirahat
e. Mengerinyit 3. Monitor tanda-tanda
f. Mengeluarkan vital
keringat Tindakan keperawatan :
g. Berkeringat a. Monitor tekanan
berlebihan darah,
h. Kehilangan nafsu b. Monitor nadi
makan c. Monitor suhu
i. Frekuensi napas d. Monitor status
j. Denyut nadi radial pernapasan
k. Tekanan darah e. Monitor pola
pernapasan
4. Integritas jaringan : abnormal
kulit dan membrane f. Monitor sianosis
mukosa perifer
Kriteria hasil : g. Identifikasi
a. Suhu kulit kemungkinan
b. Sensasi penyebab perubahan
c. Elastisitas tanda-tanda vital
d. Keringat
e. Tekstur
f. Perfusi jaringan
g. Integritas kulit
h. Lesi pada kulit
i. Lesi pada
 membrane mukosa
j. Wajah pucat

5. Tanda-tanda vital
Kriteria hasil :
a. Suhu tubuh
b. Denyut nadi
c. Tekanan darah
sistolik
d. Tekanan darah
diastolic
e. Kedalaman
inspirasi
f. Irama pernapasan

8. Hipertermi 1. Teremogulasi 1. Perawatan demam

berhubungan Kriteria hasil : Tindakan keperawatan :
dengan a. Merasa merinding a. Pantau suhu dan
peningkatan saat dingin tanda-tanda vital
laju b. Berkeringat saat b. Monitor warna kulit
metabolisme panas dan suhu
c. Menggigil saat c. Monitor asupan dan
dingin keluaran
d. Denyut nadi radial d. Beri obat atau cairan
e. Tingkat IV (misalnya
pernapasan antipiretik, agen
f. Melaporkan antibakteri, dan agen
kenyamanan suhu aanti menggigil)
g. Peningkatan suhu e. Tutup pasien dengan
kulit selimut atau pakaian
h. Hipertermia ringan
i. Sakit kepala f. Dorong konsumsi
j. Perubahan warna cairan
kulit g. Fasilitasi istirahat,
k. Dehidrasi terapkan
pembatasan istirahat
2. Tanda-tanda vital h. Tingkatkan sirkulasi
Kriteria hasil : udara
a. Suhu tubuh i. Pantau komplikasi-
b. Denyut nadi komplikasi yang
c. Tekanan darah berhubungan
sistolik demam serta tanda
d. Tekanan darah dan gejala kondisi
diastolic penyebab demam
e. Kedalaman
inspirasi 2. Manajemen cairan
f. Irama pernapasan Tindakan keperawatan :
a. Jaga intake/asupan
3. Status kenyaman : yang akurat dan
fisik catat output pasien
Kriteria hasil : b. Monitor status
a. Kontrol terhadap hidrasi
gejala c. Monitor hasil
b. Kesejahteraan fisik laboratorium
c. Relaksasi otot d. Monitor tanda-tanda
d. Posisi yang vital
nyaman e. Berikan terapi IV
e. Baju yang nyaman seperti yang
f. Perawatan pribadi diberikan
dan kebersihan f. Tingkatkan asupan
g. Intake makanan oral yang sesuai
h. Intake cairan g. Distribusikan
i. Tingkat energy asupan cairan
j. Suhu tubuh selama 24 jam
k. Kepatenan jalan
napas
l. Saturasi oksigen 3. Pengaturan suhu
m. Sesak napas Tindakan keperawatan :
n. Perasaan sulit a. Monitor suhu paling
bernapas tidak setiap 2 jam,
o. Nyeri otot sesuai kebutuhan
p. Sakit kepala b. Monitor tekanan
q. Mual darah, nadi dan
r. Muntah respirasi sesuai
kebutuhan
4. Hidrasi c. Monitor suhu dan
Kriteria hasil : warna kulit
a. Turgor kulit d. Monitor dan
b. Membran mukosa laporkan adanya
lembab tanda dan gejala dari
c. Intake cairan hipertermi
d. Output urin e. Tingkatkan intake
e. Perfusi jaringan cairan dan nutrisi
f. Haus adekuat
g. Penurunan tekanan f. Sesuaikan suhu
darah lingkungan untuk
h. Nadi cepat dan kebutuhan pasien
lemah g. Berikan pengobatan
i. Peningkatan antipiretik sesuai
hematokrit kebutuhan
j. Kehilangan berat
badan 4. Monitor tanda-tanda
k. Otot tegang vital
l. Peningkatan suhu Tindakan keperawatan :
tubuh a. Monitor tekanan
darah,
 5. Kontrol risiko : b. Monitor nadi
hipertermi c. Monitor suhu
Kriteria hasil : d. Monitor status
a. Mencari informasi pernapasan
terkait hipertermi e. Monitor pola
b. Mengidentifikasi pernapasan
factor risiko abnormal
hipertermi f. Monitor sianosis
c. Mengidentifikasi perifer
tanda dan gejala g. Identifikasi
hipertermi kemungkinan
d. Mengenali kondisi penyebab perubahan
tubuh yang dapat tanda-tanda vital
mempercepat
produksi panas 5. Pengecekan kulit
e. Memodifikasi Tindakan
lingkungan sekitar keperawatan :
untuk mengontrol a. Periksa kulit atau
suhu tubuh selaput lendir terkait
f. Memodifikasi dengan adanya
intake cairan kemerahan,
sesuai kebutuhan kehangatan ekstrim,
g. Memodifikasi edema atau drainase
aktifitas fisik untuk b. Amati warna,
mengontrol suhu kehangatan,
tubuh bengkak, pulsasi,
h. Memakai pakaian tekstur, edema, dan
yang sesuai untuk ulserasi pada
melindungi kulit ekstermitas
i. Mempertahankan c. Monitor waarna dan
keutuhan kulit suhu kulit
j. Melakukan d. Monitor kulit untuk
tindakan mandiri adanya ruam
untuk mengontrol e. Monitor kulit untuk
suhu tubuh adanya kekeringan
k. Mengenali obat- yang berlebihan dan
obatan yang kelembaban
berefek pada suhu f. Monitor infeksi,
tubuh terutama di daerah
l. Menyesuaikan edema
suhu untuk g. Ajarkan keluarga
menghangatkan atau pemberi asuhan
tubuh mengenai tanda-
tanda kerusakan
kulit dengan tepat

9. Gangguan pola 1. Tidur l. Manajemen

tidur Kriteria hasil : lingkungan
berhubungan a. Jam tidur yang Tindakan keperawatan :
dengan restrain diobservasi a. Ciptakan lingkungan
fisik b. Pola tidur kualitas yang aman bagi
tidur pasien
c. Tidur rutin b. Identifikasi
d. Tidur dari awal kebutuhan
sampai habis di keselamatan pasien
malam hari secara berdasarkan fungsi
konsisten dan kognitif
e. Perasaan segar c. Singkirkan benda-
setelah tidur benda yang
f. Mudah bangun saat berbahaya dari
yang tepat lingkungan
g. Tempat tidur yang d. Sediakan tempat
nyaman tidur dan lingkungan
h. Suhu ruangan yang yang bersih dan
nyaman nyaman
e. Sediakan kasus yang
2. Kepuasan klien : kokoh
lingkungan fisik f. Sesuaikan suhu
Kriteria hasil : kamar sesuai
a. Kebersihan kamar kebutuhan pasien
b. Control g. Izinkan keluarga
pencahayaan atau orang terdekat
ruangan untuk tinggal
c. Control suhu dengan pasien
ruangan
d. Kenyamanan 2. Peningkatan tidur
kelembapan Tindakan keperawatan :
ruangan a. Tentukan pola
e. Control terhadap tidur /aktifitas
suara ribut pasien
f. Control terhadap b. Monitor/catat pola
jumlah orang di tidur pasien dan
ruangan jumlah jam tidur
c. Monitor ploa tidur
3. Status kenyamanan: pasien dan catat
lingkungan kondisi fisik
Kriteria hasil : (sumbatan jalan
a. Suplai dan napas,
peralatan yang nyeri/ketidaknyama
dibutuhkan berada nan dan frekuensi
dalam ruangan buang air kecil)
b. Suhu ruangan d. Sesuaikan
c. Lingkungan yang lingkungan
kondusif untuk (misalnya cahaya,
tidur kebisingan, suhu,
d. Kepuasan dengan kasur dan tempat
lingkungan fisik tidur) untuk
e. Ketertiban meningkatkan tidur
lingkungan e. Anjurkan pasien
f. Kebersihan untuk makanan
lingkungan sebelum tidur dan
g. Pencahyaan minuman yang
ruangan mengganggu tidur
h. Ketersediaan ruang f. Anjurkan untuk
untuk pengunjung tidur di siang hari
i. Tempat tidur yang untuk memenuhi
nyaman kebutuhan tidur
j. Lingkungan yang g. Diskusikan dengan
damai keluarga/ pasien
k. Control terhadap mengenai teknik
suara ribut untukmeningkatkan
tidur
 BAB III

METODE PENELITIAN
A. Desain Penelitian
Desain penelitian yang digunakan adalah Deskriptif dengan pendekatan studi
kasus.Penelitian deskriptif adalah mendeskripsikan (memaparkan) fenomena
yang ditemukan (Nursalam, 2015). Studi kasus adalah observasi atau
pengukuran tidak dilakukan pada saat yang sama, artinya obyek tidak hanya
diobservasi pada satu saat tetapi diikuti selama periode yang ditentukan. Dalam
penelitian ini, hasil yang diharapkan oleh peneliti adalah melihat asuhan
keperawatan pada dua orang partisipan dengan efusi pleuradi ruang Paru
RSUP. Dr. M. Djamil Padang Tahun 2017.

B. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan di ruangParu RSUP Dr. M. Djamil Padang tahun
2017.Waktu penelitian dilakukan mulai dari bulan Januari sampai bulan Juli
2017.Waktu untuk studi kasus selama 2 minggu, dengan kriteria minimal
pasien dirawat selama 5 hari.

C. Populasi dan Sampel

1. Populasi
Populasi adalah keseluruhan jumlah yang terdiri atas objek atau subjek
yang mempunyai karakteristik dan kualitas tertentu yang ditetapkan oleh
peneliti (Sujarweni, 2014).Populasi pada penelitian ini yaitu semua pasien
efusi pleura yang dirawat di ruang Paru RSUP.Dr. M. Djamil Padang tahun
2017.
2. Sampel
Sampel adalah bagian dari sejumlah karakteristik yang dimiliki oleh
populasi yang digunakan untuk penelitian (Sujarweni, 2014).Sampel
penelitian ini adalah 2 orang dari pasien efusi pleura yang dipilih secara
purposif sampling.Purposif sampling disebut juga judgement sampling
adalah teknik penetapan sampel dengan cara memilih sampel di antara
 populasi sesuai dengan yang dikehendaki peneliti (tujuan atau masalah
dalam penelitian) sehingga sampel tersebut dapat mewakili karakteristik
populasi yang telah dikenal sebelumnya (Nursalam, 2015).
Adapun kriteria sampel dalam penelitian ini adalah :
a. Kriteria inklusi
1) Pasien dengan efusi pleura ec TB paru di ruang Paru RSUP. Dr. M.
Djamil Padang.
2) Pasien dan keluarga bersediamenjadi responden dalam peneliti.
b. Kriteria eksklusi
1) Pasien meninggal atau pindah sebelum 5 hari dirawat
D. Alat atau Instrumen Pengumpulan Data
Menurut Saryono (2013) instrument penelitian adalah alat atau fasilitas yang
digunakan oleh peneliti dalam mengumpulkan data agar pekerjaannya lebih
mudah dan hasilnya lebih baik (cermat, lengkap dan sistematis) sehingga lebih
mudah diolah.

Alat atau instrumen pengumpulan data yang di gunakan adalah format tahapan
proses keperawatan mulai dari pengkajian sampai pada evaluasi. Cara
pengumpulan data dimulai dari anamnesa, pemeriksaan fisik, observasi dan
studi dokumentasi.
Proses keperawatan meliputi :
1. Pengkajian
Pengkajian dilakukan ketika pasien baru masuk pertama kalinya di fasilitas
kesehatan (Rumah Sakit). Bentuk yang umumnya dipakai dalam format
pengkajian sebagai berikut:
a. Format Anamnesa
Format tanya jawab biasanya pertanyaan-pertanyaan bersifat umum
(identitas pasien seperti nama, jumlah anggota keluarga, ataupun riwayat
keperawatan seperti penyakit yang pernah diderita), ataupun yang lebih
pribadi (seperti status keuangan, spiritual, seksual).
b. Pengkajian lanjutan
Pengkajian lanjutan dilakukan secara terus menerus selama proses
keperawatan diberikan, sehingga data ini adalah data yang up to date.
Data ini biasa dicatat dalam format tertentu yang disebur dengan flow
 sheet.Contoh dalam pengkajian lanjutan adalah pengkajian tanda-tanda
vital yang diambil dalam periode tertentu.Format flow sheet
memungkinkan perawat untuk melihat apakah terdapat perubahan
kondisi pasien di periode yang berbeda.
c. Pengkajian ulang
Pengkajian ulang dilakukan setelah intervensi dilakukan.Pengkajian ini
dapat ditulis pada format catatan keperawatan (Format terlampir).

2. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan dapat ditegakkan jika data-data yang telah ada
dianalisa. Kegiatan pendokumentasian diagnosa keperawatan sebagai
berikut:
a. Analisa data
Dalam analisa data mencakup data pasien, masalah dan penyebabnya.
Data pasien terdiri atas data subjektif yaitu data yang didapat saat
interaksi dengan partisipan, biasanya apa yang dikeluhkan oleh
partisipan, dan data objektif yaitu data yang diperoleh perawat dari hasil
pengamatan dan pemeriksaan fisik.
b. Menegakkan diagnosa
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menegakkan diagnosa adalah PES
(Problem+Etiologi+Symptom) dan menggunakan istilah diagnosa
keperawatan yang dibuat dari daftar NANDA.
3. Intervensi
Rencana keperawatan terdiri dalam beberapa komponen sebagai berikut:
a. Diagnosa yang diprioritaskan
b. Tujuan dan kriteria hasil
c. Intervensi, Intervensi keperawatan mengacu pada NANDA NIC-NOC
4. Implementasi
Implementasi keperawatan terdiri dalam beberapa komponen:
a. Tanggal dan waktu dilakukan implementasi keperawatan
b. Diagnosa keperawatan
c. Tindakan keperawatan berdasarkan intervensi keperawatan
d. Tanda tangan perawat pelaksana.
5. Evaluasi
Evaluasi keperawatan terdiri dalam beberapa komponen:
a. Tanggal dan waktu dilakukan evaluasi keperawatan
b. Diagnosa keperawatan
c. Evaluasi keperawatan, Evaluasi keperawatan dilakukan dalam bentuk
pendekatan SOAP.
E. Cara Pengumpulan Data
Teknik pengumpulan data menggunakan multi sumber bukti (triangulasi)
artinya teknik pengumpulan data yang bersifat menggabungkan dari berbagai
teknik pengumpulan data dan sumber data yang telah ada.Triangulasi teknik
berarti peneliti menggunakan teknik pengumpulan data yang berbeda-beda.
Untuk mendapatkan data dari sumber yang sama. Peneliti akan menggunakan
observasi partisipatif, wawancara, Pengukuran, dan dokumentasi untuk sumber
data yang sama secara serempak (Sugiyono, 2014).
1. Wawancara
Wawancara adalah pertemuan dua orang untuk bertukar informasi dan ide
melalui tanya jawab, sehingga dapat dikonstruksikan makna dalam suatu
topik tertentu. Wawancara digunakan apabila peneliti ingin melakukan studi
pendahuluan untuk menemukan permasalahan yang diteliti, tetapi juga
apabila peneliti ingin mengetahui hal-hal dari responden yang lebih
mendalam (Sugiyono, 2016).Contoh wawancara ini seperti untuk
mengetahui alasan partisipan masuk rumah sakit, dan mengetahui penyakit
yang diderita sebelumnya dan sebagainya.

2. Observasi Partisipatif
Dalam observasi ini, peneliti terlibat dengan kegiatan sehari-hari partisipan
yang sedang diamati atau yang digunakan sebagai sumber data penelitian.
Menurut Susan Stainback dalam Sugiyono (2016) menyatakan bahwa dalam
observasi partisipatif, peneliti mengamati apa yang dikerjakan orang,
mendengarkan apa yang mereka ucapkan, dan berpatisipasi aktif dalam
aktivitas mereka. Misalnya partisipan terpasang infuse, partisipan sudah
dilakukan tindakan perawatan luka dan pemberian obat

3. Pengukuran
Pengukuran yaitu pemantauan kondisi partisipan dengan metode mengukur
menggunakan alat ukur pemeriksaan, seperti pengukuran tekanan darah,
suhu, nadi, tinggi badan, berat badan, dan lain-lain.
 4. Studi Dokumentasi
Studi Dokumentasi merupakan metode pengumpulan data dengan cara
mengambil data yang berasal dari dokumen asli. Dokumen asli tersebut
dapat berupa gambar, tabel atau daftar periksa.Dokumen merupakan catatan
perjalanan penyakit pasien yang sudah berlalu yang disusun berdasarkan
pekembangan kondisi pasien. Dokumentasi dapat berupa barang-barang
tertulis seperti hasil intervensi dari tim kesehatan lainnya. Untuk data
penunjang dapat berupa hasil pemeriksaan laboratorium, hasil pemeriksaan
diagnostik, seperti rontgen, pemeriksaan EKG, dan lain-lain.Dalam
penelitian ini menggunakan dokumen dari RS untuk menunjang penelitian
yang dilakukan.

Prosedur dalam pengumpulan data yang dilakukan oleh peneliti adalah :

a. Peneliti meminta izin penelitian dari instansi asal penelitian yaitu
Poltekkes Kemenkes RI Padang.
b. Meminta surat rekomendasi ke RSUP. Dr. M. Djamil Padang.
c. Meminta izin ke Kepala RSUP. Dr. M. Djamil Padang.
d. Meminta izin ke Kepala Keperawatan Ruang Paru RSUP. Dr. M. Djamil
Padang.
e. Melakukan pemilihan sampel sebanyak 2 orang pasien efusi pleura,
pemilihan sampel dilakukan dengan teknik purposive sampling.
f. Mendatangi responden serta keluarga dan menjelaskan tentang tujuan
penelitian.
g. Responden dan keluarga memberikan persetujuan untuk dijadikan
responden dalam penelitian.
h. Responden dan keluarga diberikan kesempatan untuk bertanya.
i. Responden menandatangani informed consent, peneliti meminta waktu
untuk melakukan asuhan keperawatan dan pamit.

F. Jenis-Jenis Data
1. Data Primer
 Data primer disebut juga data pertama. Data primer diperoleh langsung dari
subjek penelitian dengan menggunakan alat pengukuran atau alat pengambil
data, langsung pada subjek sebagai sumber informasi yang dicari, meliputi:
Identitas pasien, riwayat kesehatan pasien, pola aktifitas sehari-hari
dirumah, dan pemeriksaan fisik terhadap pasien (Saryono, 2013).

2. Data Sekunder
Data sekunder adalah data yang diperoleh lewat pihak lain, tidak langsung
diperoleh oleh peneliti dari subjek penelitinya. Biasanya berupa data
dokumentasi atau data laporan yang telah tersedia.Data sekunder umumnya
berupa bukti, data penunjang, catatan atau laporan historis yang telah
tersusun dalam arsip yang tidak dipublikasikan, Seperti dari rekam medis
(Saryono, 2013).

G. Rencana Analisis
Rencana analisis yang dilakukan pada penelitian ini adalah menganalisis semua
temuan pada tahapan proses keperawatan dengan menggunakan konsep dan
teori keperawatan pada paseien dengan efusi pleura. Data yang telah didapat
dari hasil melakukan asuhan keperawatan mulai dari pengkajian, menegakkan
diagnosa, merencanakan tindakan, melakukan tindakan sampai mengevaluasi
hasil tindakan akan dinarasikan dan dibandingkan dengan teori asuhan
keperawatan kasus pasien dengan efusi pleura. Analisa yang dilakukan adalah
untuk menentukan apakah ada kesesuaian antara teori yang ada dengan kondisi
pasien.

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. DESKRIPSI KASUS

Penelitian yang dilakukan oleh peneliti pada tanggal 25 Mei sampai dengan 02
Juni 2017 yang bertempat di Ruang Paru Irna Non Bedah RSUP Dr.M.Djamil
Padang. Peneliti telah melakukan pengkajian pada kedua partisipan yaitu Tn.F
dan Tn.A.
 Tn.F (partisipan 1) seorang laki-laki berusia 23 tahun, masuk dengan diagnose
efusi pleura ec tuberculosis paru susp IO. Pasien masuk melalui IGD rujukan
dari RSUD Pariaman pada tanggal 19 Mei 2017 pukul 16.57 WIB dengan
keluhan sesak napas dan batuk kering sejak 1 bulan yang lalu dan bertambah
buruk sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit yang disertai dengan rasa
berat pada dada, keringat malam, penurunan nafsu makan dan berat badan ± 10
kg sejak 3 minggu yang lalu. Tidak ada demam, diare, batuk darah, mual dan
muntah.

Tn.A (partisipan 2) seorang laki-laki berusia 51 tahun, masuk dengan diagnose

efusi pleura ec tuberculosis paru. Pasien masuk melalui IGD RSUP
Dr.M.Djamil Padang rujukan dari spesialis paru pada tanggal 26 Mei 2017
pukul 14.27 WIB dengan keluhan napas sesak dan pendek, batuk-batuk yang
disertai nyeri pada dada sejak 1 bulan yang lalu, dada sering terasa berat,
keringat malam, penrunan nafsu makan dan berat badan ± 7 kg sejak 3 minggu
yang lalu. Tidak ada demam, batuk darah,mual dan muntah.

Table 4.1
Deskripsi dan Pembahasan

ASUHAN PARTISIPAN 1 PARTISIPAN 2

KEPERAWA
TAN
Riwayat
Kesehatan Klien masuk RSUP Dr. Klien masuk RSUP
Keluhan M.Djamil Padang melalui M.Djamil Padang melalui
Utama IGD yang merupakan rujukan IGD pada tanggal 24 Mei
dari RSUD Pariaman pada 2017 pukul 14.27 WIB
tanggal 19 Mei 2017 pukul melalui spesialis paru.
16.57 WIB. Pasien mengeluh Pasien mengeluh sesak
 sesak napas sejak 1 bulan
yang lalu dan bertambah
buruk sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah
sakityang . Sesak nafas
meningkat dengan aktifitas
dan dada terasa berat, batuk
kering sejak 3 minggu yang
lalu, keringat malam hilang
timbul ,penurunan nafsu
makan sejak 1 bulan yang
lalu, penurunan berat badan ±
10 kg sejak 3 minggu yang
lalu , tidak ada nyeri dada,
batuk darah, demam, diare,
mual dan muntah.
Riwayat Saat dilakukan pengakjian
Kesehatan pada tanggal 25 Mei 2017
Sekarang pasien dengan hari rawatan
ke enam mengeluh sesak
nafas hilang timbul dan
kadang meningkat ketika
aktifitas, rasa berat pada dada
telah berkurang, batuk kering,
keringat malam hilang
timbul, tidak ada diare dan
demam Aktifitas dibantu oleh
keluarga seperti berjalan ke
kamar mandi.
Riwayat Klien mengatakan tidak
Kesehatan pernah dirawat di rumah sakit
Dahulu dan tidak memiliki riwayat
pengobatan sebelumnya.
Klien mengatakan merokok
sejak SLTA dan
menghabiskan rokok 1
bungkus dalam 2 hari, tapi
telah berhenti 1 tahun yang
lalu. Klien mengatakan
pernah menggunakan sabu
dan ganja sebanyak 1 kali.
Klien tidak pernah minum
alkohol dan melakukan free
sex
Riwayat Klien mengatakan tidak ada Klien mengatakan tidak ada
napas, napas pendek dan
batuk-batuk 1 bulan yang
lalu. Pada saat batuk kadang
terasa nyeri pada dada, dada
sering terasa berat. Tidak
ada batuk darah, demam,
mual dan muntah. keringat
malam, penurunan nafsu
makan disertai dengan
penurunan berat badan 7 kg
sejak 3 minggu yang lalu.
Saat dilakukan pengkajian
pada tanggal 27 Mei 2017,
pasien dengan hari rawatan
pertama mengeluh batuk-
batuk yang kadang disertai
sesak,dan nyeri ada dada
(skala nyeri 5), keringat
malam, demam tidak ada,
penurunan nafsu makan,
badan terasa panas dingin,
dan badan terasa lemah
Klien mengatakan tidak
pernah dirawat di rumah
sakit dan tidak memiliki
riwayat
pengobatansebelumnya.
Klien merupakan seorang
perokok sejak 30 tahun
yang lalu dan dapat
menghabiskan rokok 2
bungkus dalam sehari.
Namun telah berhenti sejak
2 bulan yang lalu. Klien
juga pernah menggunakan
alcohol.
Kesehatan anggota keluarga yang anggota keluarga yang
Keluarga menderita penyakit seperti menderita penyakit seperti
klien dan tidak ada riwayat klien dan tidak ada riwayat
penyakit keturunan seperti penyakit keturunan seperti
jantung, hipertensi dan DM jantung, hipertensi dan DM.

Aktifitas
Sehari-hari Saat sakit klien makan 3x1 Saat sakit, klien mengatakan
Pola Nutrisi porsi sehari dan dapat habis
nafsu makan menuru,
dengan diet MB TKTP + mendapatkan diet MB
minyak ikan gabus 1x 3 hariTKTP + 3 putih telur +
dan minum air putih ± 2000 minyak ikan gabus 1x3
cc. sehari, dan hanya
menghabiskan ½ porsi yang
diberikan. Minum air putih
± 1500 cc
Pola Eliminasi Tidak ada masalah Tidak ada masalah
Pola Istirahat Saat sakit, klien tidur 8-10 Saat sakit, klien tidur 8-10
dan Tidur jam sehari, masalah yang jam sehari, dan mengeluh
dirasakan pada saat tidur keringat malam
yaitu keringat malam hilang
timbul.

Pola aktifitas Saat sehat klien bekerja Saat sehat klien bekerja
dan Latihan sebagai seorang penjual sebagai seorang sopir truk
parfum isi ulang di Jakarta muatan barang harian dan
dan dapat melakukan dapat melakukan rutinitas
kegiatan sehari-hari secara sehari-hari. Saat sakit, klien
mandiri. Pada saat sakit, klien tidak dapat bekerja dan
tidak dapat bekerja dan hanya banyak berbaring di tempat
sering berbaring di tempat tidur saja.
tidur saja.

Pemeriksaan Saat dilakukan pemeriksaan Saat dilakukan pemeriksaan

Fisik fisik, keadaan umum pasien fisik, keadaan umum klien
tampak lemah, hasil tampak lemah, hasil
pengukuran TD :110/70 pengukuran TD: 130/80
mmHg, suhu 36,8ºC, nadi 88 mmHg, nadi: 94x/I,
kali permenit, pernapasan 21 pernapasan:24x/I, dan suhu:
kali permenit. 37,2 ºC, , Mata : sclera
Mata :konjuntiva sub anemis. ikhterik, konjungtiva
Sclera tidak ikhterik, reflek anemis.
pupil isokhor. Mulut :bibir tampak
Mulit : pada inspeksi bibir sianosis, ada karies gigi.
tampak sianosis, gigi dan Thoraks :Pemeriksaan
lidah bersih. thoraks terlihati simetris kiri
Thoraks : pemeriksaan dan kanan, fremitus kiri
thoraks terlihat dada iri lebih lebih lemah dari kanan,
 cembung dari kanan
(asimetris) dan pergerakan
dada kiri lebih tertinggal dari
kanan, fremitus kiri lebih
lemah dari kanan, perkusi
paru kiri redup sedangkan
kanan sonor, suara napas
bagian kiri melemah sampai
dengan menghilang,
sementara kanan
bronkovesikuler, rhonki
positif dan tidak ada
wheezing.
Jantung : pada jantung tidak
terlihat ictus cordis dan sulit
dinilai, batas jantung sukar
dinilai, irama teratur dan
tidak ada bising.
Abdomen : pada pemeriksaan
abdomen, tidak ada distensi
abdomen, bising usus normal,
hepar tidak teraba dan tidak
ada nyeri tekan, pada perkusi
tymphani positif.
Ekstremitas : terpasang IVFD
pada tangan kiri NaCl 0,9 %
12 jam/kolf, CRT <2 detik,
akral teraba hangat.
perkusi kiri redup dan kanan
sonor, dan auskultasi suara
napas bronkovesikuler,
rhonki positif, wheezing
negative.
Jantung : pada pemeriksaan
jantung, ictus cordis tidak
tampak, tapi teraba 1 jari di
radial RIC V, pada
auskultasi irama teratur.
Abdomen : pada
pemeriksaan abdomen, tidak
ada distensi abdomen, hepar
tidak teraba dan tidak ada
nyeri tekan, pada perkusi
thympani positif dan bising
usus normal.
Integuman : turgor kulit
kurang baik dan kulit
terlihat pucat.
Ekstremitas : terpasang
IVFD NaCL 0,9% 12
jam/kolf pada tangan kiri,
akral teraba dingin, CRT >2
detik.

Data Hasil pemeriksaanHasil pemeriksaan

Penunjang laboratorium tanggal 29 Mei laboratorium pada tanggal
2017 ditemukan 26 Mei 2017 ditemukan
albumin 2,8 g/dl (normal 3,8-
Hb 10,7 g/dl (normal 14-18
5,0 g/dl), globulin 4,2 g/dlg/dl), trombosit 468.000
(normal 1,3-2,7 g/dl), Hb /mm3 (normal 150.000-
400.000 /mm3), hematokrit
12,6 g/dl (normal 14-16 g/dl),
leukosit 4.880/mm3 (normal 34% (normal 40-48%),
5.000-10.000/mm3), natrium 129 Mmol/L (136-
trombosit 429.000/mm3 145 Mmol/L, albumin 2,9
(normal 150.000-400.000g/dl (normal 3,8-5,0 g/dl),
3
/mm ). globulin 5,4 g/dl (normal
1,3-2,7 g/dl).
Hasil BTA 1 : negative Hasil BTA 1 : negative
Hasil BTA 2 : negative Hasil BTA 2 : negative
Hasil BTA 3 : negative Hasil BTA 3 : negative
Hasil rapid test : negative Cairan pleura : bersifat
Cairan pleura : bersifat eksudat
eksudat Jumlah cairan pleura : 200
 Jumlah cairan pleura : 3400 cc (selama 1 kali punksi
cc (selama 5 kali punksi cairan pleura)
cairan pleura)

Terapi 1) IVFD Nacl 0,9% 12 1) IVFD Nacl 0,9 % 12

Pengobatan jam/kolf, jam/kolf
2) N.Asetil Sistein 2x1 amp, 2) Paracetamol 3x500 g
3) Prednisolone 3x3 tab aff/ tab
3 hari, 3) N. Asetil Sistein 2x1
4) Rifanpisin 1x450 mg, amp
5) Piratinamid x 500 g tab 4) Vit B6 1x10 mg
6) Etanbutil 1x1000 g tab
7) OAT kat 1 fase intensif
(H3)
RHZE :
450/300/1500/1000
8) Vit B6 1x10 mg

Analisa Data DS : DS :
klien mengatakan batuk klien mengatakan nafas
kering, sesak napas sesak yang disertai batuk
meningkat ketika beraktifitas, kering dan keringat malam
rasa berat pada dada, dan
kadang keringat malam. DO :
Klien tampak batuk kering
DO : RR : 23 x/i
Klien tampak batuk kering Klien tampak napas pendek
RR : 22x/i Fremitus kiri lebih lemah
Napas klien tampak pendek dari kanan
Dada kiri dan kanan tanpak Adanya cairan pleura
asimetris sebanyak ± 200 cc
Saat di asukultasi, bunyi Jenis cairan bersifat eksudat
napas klien bronkovesikuler
namun makin lama makin Dari analisa di atas dapat
tidak terdengar ditegakkan diagnose
Fremitus kiri lebih lemah dari ketidakefektifan pola napas
kanan berhubungan dengan
Adanya cairan pleura hiperventilasi
sebanyak 3400 cc
Cairan pelura bersifat eksudat DS :
Klien mengatakan pada saat
Dari analisa di atas batuk nyeri pada dada
didapatkan masalah Skala nyeri : 5
ketidakefektifan pola nafas
berhubungan hiperventilasi DO :
Klien tampak meringis
DS : ketika sedang batuk
klien mengatakan nafsu Klien kadang tampak
makan menurun memegang dadanya ketika
klien mengatakan berat badan batuk
menurun yaitu ± 10 kg
Dari analisa masalah di atas,
DO : dapat ditegakkan diagnose
Klien tampak lemah nyeri akut berhubungan
Klien tampak mendapatkan dengan agens cedera
minyak ikan gabus, namun
tidak dihabiskan DS :
Hb : 12,6 g/dl ( normal : 14- Klien mengatakan nafsu
16 g/dl) makan menurun
Albumin : 2,8 g/dl (normal : Klien mengatakan
3,8-5,0 g/dl) mengalami penurunan berat
badan 7 kg
Dari analisa di atas, dapat
ditegakkan diagnose DO :
ketidakseimbangan nutrisi Klien tampak lemah
kurang dari kebutuhan tubuh Klien hanya menghabiskan
berhubungan dengan ½ porsi makanan yang
ketidakadekuatan intake diberikan
nutrisi Klien tampak mendapatkan
minyak ikan gabus dan
DS : dapat dihabiskan
Klien mengatakan tidak tahu Hb : 10,7 g/dl
tentang penyakitnya Albumin : 2,9 g/dl (normal :
3,8-5,0 g/dl)
DO :
Klien sering bertanya tentang Dari analisa di atas, dapat di
penyakitnya tegakkan diagnose
Orang tua klien tampak ketidakseimbangan nutrisi
cemas terhadap penyakit kurang dari kebutuhan
anaknya tubuh berhubungan dengan
ketidakadekuatan intake
Dari analisa masalah di atas nutrisi
dpat ditegakkan diagnose
defisiensi pengetahuan DS :
berhubungan dengan kurang Klien mengatakan tidak
informasi mengenai penyakit tahu dengan penyakitnya

DO :
Klien sering menanyakan
tentang penyakitnya
Klien dan keluarga tampak
cemas dengan penyakit dan
tindak lanjutnya

Dari analisa masalah dapat

ditegakkan diagnose
 defisiensi pengetahuan
berhubungan dengan kurang
informasi tentang penyakit

DS :
Klien mengatakan badan
terasa panas dingin

DO :
Klien tampak lemah
Bibir tampak pucat
Akral teraba dingin
Kuku tangan dan kaki
tampak pucat
Hb : 10,7 g/dl

Dari analisa masalah dapat

ditegakkan diagnose
ketidaefektifan perfusi
jaringan perifer
berhubungan dengan kurang
pengetahuan tentang factor
pemberat.

Diagnosa
Keperawatan 1. Ketidakefektifan pola 1. Ketidakefektifan pola
menurut hasil napas berhubungan napas berhubungan
temuan dengan hiperventilasi dengan hiperventilasi
peneliti 2. Ketidakseimbangan nutrisi 2. Nyeri akut berhubungan
kurang dari kebutuhan dengan agens cedera
tubuh berhubungan 3. Ketidakseimbangan
dengan ketidakadekuatan nutrisi kurang dari
intake nutrisi kebutuhan tubuh
3. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan
berhubungan dengan ketidakaekuatan intake
kurangnya informasi nutrisi
tentang penyakit 4. Defisiensi pengetahuan
berhubungan dengan
kurang informasi tentang
penyakit
5. Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer
berhubungan dengan
kurang pengetahuan
tentang factor pemberat.

Diagnose 1. Ketidakefektifan pola 1. Ketidakefektifan pola

keperawatan napas berhubungan napas berhubungan
berdasarkan dengan hiperventilasi dengan hiperventilasi
dokumentasi 2. Ketidakseimbangan nutrisi
ruangan kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan
dengan ketidakaeuatan
intake nutrisi

Intervensi 1. Ketidakefektifan pola 1. Ketidakefektifan pola

Keperawatan nafas berhubungan nafas berhubungan
dengan hiperventilasi dengan hiperventilasi

NIC
NIC Manajemen jalan nafas
Manajemen jalan nafas 1) Buka jalan nafas
dengan teknik chin
1) Buka jalan nafas
lift atau jaw thrust
dengan teknik chin
2) Posisikan pasien
lift atau jaw thrust
untuk
2) Posisikan pasien
memaksimalkan
untuk
ventilasi
memaksimalkan
3) Lakukan fisioterapi
ventilasi
dada jika perlu
3) Lakukan fisioterapi
4) Buang sekret dengan
dada jika perlu
cara batuk efektif
4) Buang sekret dengan
atau suction
cara batuk efektif atau
5) Auskultasi suara
suction
nafas
5) Auskultasi suara
nafas
2. Nyeri akut
berhubungan dengan
2. Ketidakseimbangan
agens cedera
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
NIC
berhubungan dengan
Manajemen nyeri
intake nutrisi tidak
1) Lakukan pengkajian
adekuat
nyeri secara
kompehensif yang
NIC
meliputi lokasi,
Manajemen nutrisi karakteristik,
1) Tentukan status gizi frekuensi durasi,
pasien dan kualitas, intensitas
kemampuan pasien atau beratnya nyeri
untuk memenuhi 2) Observasi adanya
kebutuhan gizi petunjuk nonverbal
2) Identifikasi adanya mengenal
alergi atau intoleransi ketidaknyamanan
makanan yang terutama pada
 dimiliki pasien mereka yang tidak
3) Instruksikan pasien dapat berkomunikasi
mengenai kebutuhan secara efektif
nutrisi (diet) 3) Gunakan strategi
4) Kolaborasi dengan komunikasi
ahli gizi tentang diet terapeutik untuk
yang dibutuhkan mengetahui
5) Ciptakan lingkungan pengalaman nyeri
yang optimal pada dan sampaikan
saat mengkonsumsi penerimaan pasien
makan ( misalnya : terhadap nyeri
bersih, santai, dan 4) Gali bersama pasien
bebas dari bau yang faktor-faktor yang
menyegat) bisa memperingan
6) Lakukan dan bantu nyeri atau
pasien terkait memperberat nyeri
perawatan mulut 5) Ajarkan penggunaan
sebelum makan teknik non
7) Anjurkan pasien untuk farmakologi (seperti,
duduk pada posisi terapi musik,
tegak saat makan jika pijatan, relaksasi
memungkinkan dan nafas dalam)
8) Monitor kalori dan 6) Gali penggunaan
asupan makanan farmakologi yang
9) Monitor kecendrungan dipakai pasien saat
penurunan berat ini untuk
badan menurunkan nyeri
7) Berikan individu
3. Defisiensi pengetahuan penurun nyeri yang
berhubungan dengan optimal dengan
peresepan analgesik
NIC 8) Dukung pasien
Pendidikan Kesehatan untuk istirahat yang
a) Tentukan pengetahuan adekuat untun
kesehatan dan gaya menurunkan rasa
hidup sehat pada nyeri
individu 9) Monitor kepuasan
b) Tekankan pentingnya pasien terhadap
pola makan yang manajemen nyeri
sehat, tidur dan dalam interval yang
berolahraga pada spesifik
individu dan keluarga
c) Ajarkan strategi yang Pemberian analgesic
dapat digunakan 1) Tentukan lokasi,
untuk menolak karakteristik,
perilaku yang tidak kualitas dan
sehat dan berisiko keparahan nyeri
sebelum mengobati
 pasien
2) Cek perintah
pengobatan meliputi
obat, dosis, dan
frekuensi obat
analgesik yang
diresepkan
3) Cek adanya riwayat
alergi obat
4) Tentukan pilihan
obat analgesik
berdasarkan tipe dan
keparahan nyeri
5) Monitor tanda vital
sebelum dan
sesudah
memberikan
analgesik
6) Berikan kebutuhan
kenyamanan dan
aktifitas lain yang
dapat membantu
relaksasi untuk
memfasilitasi
penurunan nyeri
7) Berikan analgesik
sesuai waktunya,
terutama pada nyeri
yang berat
8) Dokumentasikan
respon terhadap
analgesik dan
adanya efek
samping

3. Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
intake nutrisi tidak
adekuat

NIC
Manajemen nutrisi
1) Tentukan status gizi
pasien dan
kemampuan pasien
 untuk memenuhi
kebutuhan gizi
2) Identifikasi adanya
alergi atau
intoleransi makanan
yang dimiliki pasien
3) Instruksikan pasien
mengenai kebutuhan
nutrisi (diet)
4) Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang diet
yang dibutuhkan
5) Ciptakan lingkungan
yang optimal pada
saat mengkonsumsi
makan ( misalnya :
bersih, santai, dan
bebas dari bau yang
menyegat)
6) Lakukan dan bantu
pasien terkait
perawatan mulut
sebelum makan
7) Anjurkan pasien
untuk duduk pada
posisi tegak saat
makan jika
memungkinkan
8) Monitor kalori dan
asupan makanan
9) Monitor
kecendrungan
penurunan berat
badan

4. Defisiensi Pengetahuan
berhubungan dengan
kurang informasi
tentang penyakit

NIC
Pendidikan Kesehatan
1) Tentukan
pengetahuan
kesehatan dan gaya
hidup sehat pada
individu
2) Tekankan
 pentingnya pola
makan yang sehat,
tidur dan
berolahraga pada
individu dan
keluarga
3) Ajarkan strategi
yang dapat
digunakan untuk
menolak perilaku
yang tidak sehat dan
berisiko

5. Ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer
berhubungan dengan
kurang informasi
tentang factor
pemberat

NIC
Manajemen sensasi
perifer
1) Monitor sensasi
tumpul/tajam dan
panas/dingin yang
dirasakan pasien
2) Monitor adanya
parathesia denga
tepat (misalnya mati
rasa)
3) Instruksikan pasien
dan keluarga untuk
menjaga posisi
tubuh ketika sedang
mandi, duduk,
berbaring tau
merubah posisi
4) Instruksikan pasien
atau keluarga untuk
memeriksa adanya
kerusakan kulit
setiap harinya
5) Monitor
tromboplebitis dan
tromboemboli pada
vena
6) Diskusikan atau
 identifikasikan
penyebab sensasi
abnormal atau
perubahan sensasi
yang terjadi

Pengecekan kulit
1) Periksa kulit atau
selaput lendir terkait
dengan adanya
kemerahan,
kehangatan ekstrim,
edema atau drainase
2) Amati warna,
kehangatan,
bengkak, pulsasi,
tekstur, edema, dan
ulserasi pada
ekstermitas
3) Monitor waarna dan
suhu kulit
4) Monitor kulit untuk
adanya ruam
5) Monitor kulit untuk
adanya kekeringan
yang berlebihan dan
kelembaban
6) Monitor infeksi,
terutama di daerah
edema
7) Ajarkan keluarga
atau pemberi asuhan
mengenai tanda-
tanda kerusakan
kulit dengan tepat

Monitor tanda-tanda
vital
1) Monitor tekanan
darah,
2) Monitor nadi
3) Monitor suhu
4) Monitor status
pernapasan
5) Monitor pola
pernapasan
abnormal
6) Monitor sianosis
 perifer
7) Identifikasi
kemungkinan
penyebab perubahan
tanda-tanda vital

Implementasi Implementasi yang dilakukan Implementasi yang

Keperawatan pada Tn.F mulai dari tanggal dilakukan pada Tn.A mulai
25 Mei- 2 Juni 2017 adalah dari tanggal 27 Mei-1 Juni
1) Pada diagnose 2017 adalah
keperawatan 1) Pada diagnose
ketidakefektifan pola keperawatan
napas behubungan ketidakefektifan pola
dengan hiperventilasi napas berhubungan
adalah mengatur dengan
posisi pasien (semi hiperventilasi adalah
fowler) untuk mengajarkan teknik
memaksimalkan napas dalam,
ventilasi, memonitor memaksimalkan
frekuensi pernapasan, ventilasi dengan
irama pernapasan, mengatur posisi
monitor adanya suara pasien, mengajarkan
napas tambahan, dan cara batuk yang
memonitor pola benar memonitor
napas. Kriteria hasil frekuensi pernapasan
yang harus dicapai dan irama
adalah frekuensi pernapasan,
pernapasan normal, memonitor adanya
irama pernapasan suara napas
normal, tidak ada tambahan dan pola
suara napas tambahan, napas yang
dan batuk berkurang. abnormal. Kriteria
hasil yang harus
2) Pada diagnosa dicapai adalah
keperawatan frekuensi pernapasan
ketidakseimbangan normal, irama
nutrisi kurang dari pernapasan normal,
kebutuhan tubuh tidak ada suara
berhubungan dengan napas tambahan, dan
ketidakadekuatan batuk berkurang.
intake nutrisi,
implementasi yang 2) Pada diagnose nyeri
telah dilakukan adalah akut berhubungan
memberikan dengan agens
pendidikan kesehatan cedera,
pada pasien tentang implementasi yang
nutrisi, menciptakan dilakukan adalah
lingkungan yang melakukan
 optimal pada saat pengkajian nyeri
makan seperti bersih, secara
santai dan bebas dari komprehensif, lokasi
bau yang kurang , nyeri, skala nyeri,
menganjurkan pasien menggunakan
untuk duduk pada saat bahasa terapeutik
makan, memonitor untuk mengkaji
kecendrungan nyeri, mengajarkan
penurunan berat teknik non-
badan. Kriteria hasil farmakologi untuk
yang harus dicapai mengatasi nyeri
adalah keinginan seperti napas dalam
untuk makan dan teknik relaksasi,
meningkat, intake menjelaskan
nutrisi adekuat, intake penyebab nyeri yang
makanan adekuat, dialami klien
asupan kalori normal
3) Pada diagnose
3) Pada diagnose ketidakseimbangan
keperawatan nutrisi kurang dari
defisiensi kebutuhan tubuh
pengetahuan berhubungan dengan
berhubungan dengan ketidakadekuatan
kurangnya informasi intake nutrisi,
tentang proses implementasi yang
penyakit, dilakukan adalah
implementasi yang memberikan
telah dilakukan yaitu pendidikan
memberikan kesehatan tentang
pendidikan kesehatan pentingnya nutrisi
tentang gaya hidup untuk kesehatan,
yang sehat seperti memotivasi klien
berhenti merokok, agar daoat
makan teratur yang menghabiskan
ditambah dengan makanannya,
konsumsi sayur dan menciptakan
buah, lakukan lingkungan yang
olahraga ringan, nyaman saat makan
menjelaskan tentang seperti bersih, santai,
penyakit yang diderita jauh dari tempat
pasien . Kriteria hasil yang berbau,
yang harus di capai menganjurkan
adalah mengerti pasien untuk duduk
tentang pentingnya saat
porsi makanan, makan,menganjurka
strategi untuk berhenti n klien untuk tetap
merokok, mampu menjaga kebersihan
menyebutkan obat gigi dan mulut, dan
dengan manfaat dan memonitor adanya
dosis yang benar. kecenderungan
penurunan berat
badan. Kriteria hasil
yang harus dicapai
adalah keinginan
untuk makan
meningkat, intake
nutrisi adekuat,
intake makanan
adekuat, asupan
kalori normal.
4) Pada diagnose
keperawatan
defisiensi
pengetahuan
berhubungan dengan
kurangnya informasi
tentang proses
penyakit,
implementasi yang
telah dilakukan yaitu
memberikan
pendidikan
kesehatan tentang
gaya hidup yang
sehat seperti
berhenti merokok,
makan teratur yang
ditambah dengan
konsumsi sayur dan
buah, lakukan
olahraga ringan,
menjelaskan tentang
penyakit yang
diderita pasien .
Kriteria hasil yang
harus di capai adalah
mengerti tentang
pentingnya porsi
makanan, strategi
untuk berhenti
merokok, mampu
menyebutkan obat
dengan manfaat dan
dosis yang benar.
5) Pada diagnose
keperawatan
 ketidaefektifan
perfusi jaringan
perifer berhubungan
dengan kurang
informasi tentang
factor pemberat
adalah monitor
sensasi tumpul/tajam
dan panas/dingin
yang dirasakan
pasien, monitor
waarna dan suhu
kulit, instruksikan
pasien dan keluarga
untuk menjaga
posisi tubuh ketika
sedang mandi,
duduk, berbaring tau
merubah posisi,
monitor sianosis
perifer, monitor
tekanan darah, dan
monitor nadi

Evaluasi Evaluasi keperawatan yang Evaluasi keperawatan yang

Keperawatan dilakukan pada Tn.F adalah dilakukan pada Tn.A adalah
1) Pada diagnosa 1) Pada diagnosa
keperawatan keperawatan
ketidakefektifan pola ketidakefektifan pola
nafas berhubungan nafas berhubungan
dengan hiperventilasi, dengan
didapatkan evaluasi hiperventilasi,
keperawatan teratasi didapatkan evaluasi
pada hari ke 5, dengan keperawatan teratasi
kriteria hasil yang pada hari ke 2,
harus dicapai yaitu dengan kriteria hasil
frekuensi napas dalam pasien mengatakan
batas normal, tidak nafas sudah tidak
ada suara napas sesak lagi, pasien
tambahan, irama tampak tenang,
pernapasan normal, frekuensi nafas 20x
batuk kerkurang. permenit, tidak ada
Pasien mengatakan bunyi napas
sesak nafas sudah tambahan. Tindakan
hilang, pasien tampak keperawatan yang
tenang, frekuensi diberikan kepada
nafas 21x permenit, pasien berupa
tidak ada bunyi napas mengatur posisi
 tambahan, dan batuk pasien untuk
sudah berkurang. memaksimalkan
ventilasi nafas,
2) Pada diagnosa mengajarkan teknik
keperawatan napas dalam,
ketidakseimbangan mempertahankan
nutrisi kurang dari kepatenan jalan
kebutuhan tubuh nafas dan
berhubungan dengan mendengarkan
intake nutrisi tidak adanya suara napas
adekuat, kriteria hasil tambahan.
yang harus dicapai
yaitu : nafsu makan 2) Pada diagnose nyeri
meningkat, intake akut berhubungan
nutrisi dan makanan dengan agens
normal, didapatkan cedera, didapatkan
evaluasi keperawatan evaluasi
teratasi pada hari ke 6, keperawatan teratasi
dengan kriteria hasil hari ke-3, dengan
klien mengatakan kriteria hasil klien
nafsu makan sudah mengatakan nyeri
meningkat dan diet pada dada telah
yang diberikan berkurang, rasa berat
tampak habis, klien pada dada sudah
tampak lebih berkurang,
bertenaga. Tindakan implementasi yang
yang diberikan pada dilakukan adalah
pasien berupa mengkaji secara
menginstrusikan komprehensif nyeri
pasien mengenai diet, yang dirasakan oleh
mengkaji adanya klien (lokasi dan
alergi pada makanan, skala nyeri),
menciptakan melakukan
lingkungan yang komunikasi
nyaman dan bersih terapeutik saat
untuk mengakaji nyeri,
memaksimalkan nafsu mengajarkan teknik
makan dan memantau non farmakologi
porsi makanan yang untuk mengatasi
dihabiskan. nyeri seperti napas
dalam dan teknik
3) Pada diagnose relaksasi. Kriteria
keperawatan hasil yang harus
defisiensi dicapai adalah
pengetahuan mengenali kapan
berhubungan dengan terjadinya nyeri,
kurangnya informasi mampu
tentang penyakit, menggunakan teknik
didapatkan evauasi pencegahan nyeri,
keperawatan teratasi menggambarkan
pada hari ke 2, dengan factor penyebab
kriteria hasil klien nyeri, tidak ada
mengerti tentang mengerang/meringis,
manfaat dan diet tidak ada ekspresi
makanan yang nyeri pada wajah.
diberikan, klien
mengerti tentang 3) Pada diagnosa
penyakitnya. keperawatan
Tindakan yang ketidakseimbangan
dilakukan adalah nutrisi kurang dari
pendidikan kesehatan kebutuhan tubuh
tentang gaya hidup berhubungan dengan
sehat seperti berhenti intake nutrisi tidak
merokok, diet adekuat, didapatkan
makanan, kepatuhan evaluasi
minum obat, istirahat keperawatan teratasi
dan tidur yang cukup, pada hari ke 4,
menjelaskan tentang dengan kriteria hasil
penyakit yang diderita klien mengatakan
oleh klien nafsu makan sudah
meningkat dan diet
yang diberikan
tampak habis, klien
tampak lebih
bertenaga. Tindakan
yang diberikan pada
pasien berupa
menginstrusikan
pasien mengenai diet
dan manfaat ikan
gabus yang
diberikan, mengkaji
adanya alergi pada
makanan,
menciptakan
lingkungan yang
nyaman dan bersih
untuk
memaksimalkan
nafsu makan dan
memantau porsi
makanan yang
dihabiskan.

4) Pada diagnose
keperawatan
 defisiensi
pengetahuan
berhubungan dengan
kurangnya informasi
tentang penyakit,
didapatkan evauasi
keperawatan teratasi
pada hari ke 2,
dengan kriteria hasil
klien mengerti
tentang manfaat dan
diet makanan yang
diberikan, klien
mengerti tentang
penyakitnya.
Tindakan yang
dilakukan adalah
pendidikan
kesehatan tentang
gaya hidup sehat
seperti berhenti
merokok, diet
makanan, kepatuhan
minum obat,
istirahat dan tidur
yang cukup,
menjelaskan tentang
penyakit yang
diderita oleh klien
5) Pada diagnose
keperawatan
ketidakefektifan
perfusi jaringan
perifer berhubungan
dengan kurang
informasi tentang
factor pemberat,
didapatkan masalah
keperawatan teratasi
pada hari ketiga,
dengan kriteria hasil
klien sianosis pada
bibir dan kuku klien
taratasi, akral teraba
hangat, CRT
kembali dalam 2
detik, tekanan darah
normal, nadi dan
 pernapasan dalam
rentang normal.

B. Pembahasan Kasus
Pada pembahasan kasus ini peneliti akan membahas koherasi antara
laporan kasus dengan teori asuhan keperawatan pad Tn.F dan Tn.A dengan
efusi pleura ec tuberculosis paru yang telah dilakukan sejak tanggal 22
Mei sampai dengan tanggal 02 Juni 2017 di ruang paru RSUP
Dr.M.Djamil Padang. Kegiatan ini meliputi pengkajian, menegakkan
diagnose, menyusun rencana intervensi, melakukan implementasi dan
melakukan evaluasi keperawatan.

1. Pengkajian Keperawatan
a. Keluhan utama
Setelah dilakukan pengkajian pada partisipan1 dan partisipan 2,
didapatkan data dengan keluhan utama seperti sesak napas, dada
terasa berat, batuk-batuk yang disetai nyeri pada dada, sering
keringat malam, penurunan nafsu makan hingga penurunan berat
badan.

Sesak napas adalah keluhan utama yang memerlukan penanganan

darurat, intensitas dan penanganannya dapat berupa rasa tidak
nyaman pada dada sehingga membutuhkan bantuan napas agar
tidak terjadi akibat yang fatal (Sudoyo,2010).

Dewi (2007) mengatakan manifestasi klinis pada pasien efusi

pleura adalah sesak nafas yang disebabkan adanya timbunan cairan
yang mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan, setelah
cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak,
penderita akan sesak nafas.

b. Riwayat kesehatan saat dikaji

Tn.F mengatakan sesak napas hilang timbul tetapi meningkat

ketika beraktifitas, batuk kering, rasa berat pada dada dan badan
terasa lemah. Tn.A juga mengatakan sesak napas hilang timbul,
 rasa berat pada dada, batuk yang disertai nyeri pada dada dan badan
terasa lemah.

Hal ini sesuai dengan teori dimana tanda dan gejala pasien dengan
efusi pleura menunjukkan sesak napas, nyeri dada, kesulitan
bernapas, peningkatan suhu tubuh jika ada infeksi, keletihan dan
batuk.Nyeri yang dirasakan disebabkan oleh inflamasi atau traksi
pada struktur sekitar paru, seperti pleura parietal atau mediastinum.
Kelainan hanya pada parenkim paru tidak menyebabkan nyeri
kecuali jika melibatkan sturktur lainnya, kesulitan bernafas yang
terjadi selama menarik nafas dalam dan peningkatan laju respirasi,
peningkatan suhu tubuh jika ada infeksi seperti demam tidak begitu
spesifik, karena merupakan gejala yang umum dan timbul pada
berbagai penyakit dan mungkin tidak tampak pada penderita
penyakit parah, keletihan yang disebabkan karena adanya
penumpukan cairan di dalam rongga pleurasehingga menekan
bronkus yang mengakibatkan apabila seseorang bernafas terlalu
cepat akan menimbulkan kelelahan, batuk yang disebabkan karena
adanya benda asing dalam tubuh sehingga tubuh
mengkompensasinya dengan batuk (Dewi,2007)

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Tn.F (23 tahun) merupakan seorang perokok aktif sejak SLTA,
dapat merokok 1 bungkus dalam 2 hari, pernah menggunakan sabu
dan ganja sekali. Sedangkan Tn.A (51 tahun) merokok sejak 30
tahun yang lalu, dapat menghabiskan rokok 2 bungkus dalam 1 hari
dan pernah minum alcohol.

Hal ini sesuai dengan teori yang menyebutkan bahwa perokok aktif
sangat membahayakan kesehatan dimana sudah teracuni oleh
rokoknya sendiri. Keracunan tersebut disebabkan adanya
 persaingan oksigen untuk bias melekat pada haemoglobin sel darah
merah dengan gas karbon monoksida yang merupakan hasil dari
hisapan rokok. Pada kondisi itulah, gas karbon monoksida dalam
aliran darah bias membuat sulit bernapas, cemas, pusing, dan sulit
berkonsentrasi (Husaini,2007). Laporan Riset Kesehatan Dasar
Indonesia (2013) melaporkan bahwa perilaku merokok penduduk
usia 15 tahun ke atas cenderung meningkat dari 34,2% pada tahun
2007 menjadi 36,3% pada tahun 2013.

d. Pola aktifitas sehari-hari

Sebelum sakit, kedua pasien mengatakan dapat beraktifitas secara
normal dan mandiri. Selama sakit, pasien mengatakan dalam
memenuhi aktifitas seperti makan/minum mandiri, toileting kadang
di bantu oleh keluarga.
Pada pasien efusi pelura akan mudah lelah jika terjadi peningkatan
permeabilitas kapiler paru yang menyebabkan ketidakseimbangan
jumlah produksi cairan dengan arbsorpsi yang bisa dilakukan
pleura viseralis yag akan mengakibatkan penimbunan cairan di
kavum pleura sehingga terjadi gangguan ventilasi, difusi,
transportasi, dan distribusi oksigen yang ditandai dengan
penurunan suplai okigen ke jaringan (Muttaqin, 2008).

Brunner and Suddarth (2016), ventilasi adalah gas masuk dan

keluar dari paru-paru,dan perfusi merupakan darah yang mangisi
kapiler paru. Normalnya pertukaran gas harus mempertahankan
adekuatnya rasio ventilasi dan perfusi.Jika pertukaran gas
terganggu, maka penyebabnya adalah perbedaan
ketidakseimbangan antara perfusi dan ventilasi disebabkan rasio
yang berbeda.Perubahan pada ventilasi terjadi karena pertukaran
tekanan arteri pada paru, tekanan alveolar, dan tingkat kegawatan.
Sementara,sumbatan jalan nafas adanya cairan yang berlebih dan
tingkat kegawatan merupakan penyebab terjadinya perubahan pada
ventilasi dan mengakibatkan sesak pada pasien.
e. Pemerikaan fisik
Perbandingan hasil pemeriksaan fisik dan partisipan 1 dan
partisipan 2 yaitu pada partisipan 1, dada kiri terlihat lebih
cembung dari kanan, sedangkan partisipan 2 simetris antara dada
kiri dan kanan. Pada palpasi ditemukan fremitus kiri lebih lemah
dari kanan, dan pekusi redup pada paru kiri, dan sonor pada paru
kanan. Pada auskultasi, bunyi suara napas bronkovesikuler , ada
rhonki, dan tidak ada wheezing. Hasil pemeriksaan jantung ictus
cordis tidak tampak dan kadang sukar dinilai, perkusi sonor dan
irama teratur.Hasil pemeriksaan abdomen didapatkan tidak ada
distensi abdomen, hepar tidak teraba, tidak ada nyeri tekan, pada
perkusi didapatkan bunyi thympani dan bising usus normal.

Brunnar and Suddarth (2016), pemeriksaan fisk yang ditemukan

pada pasien dengan efusi pleura adalah penrurunan bunyi napas
bahkan sampai kehilangan bunyi napas, penurunan fremitus saat di
palpasi, bunyi saat diperkusi ada yang sonor dan redup.
Baughman (2010) mengatakan efusi menunjukkan bunyi pekak
atau datar pada saat perkusi di atas area yang berisi cairan, bunyi
napas minimal atau tak tedengar, dan pergeseran trakea menjauhi
tempat yang sakit.
Khairani (2012) juga mengatakan bahwa pada pasien efusi dapat
ditemukan abnormalitas dengan bunyi redup pada perkusi,
penurunan fremitus pada palpasi dan penurunan bunyi napas pada
auskultasi paru bila cairan efusi telah melebihi 300 ml.
Cairan dalam ronnga pleura tersebut menghalangi getaran suara
mencapai dinding thoraks sehinnga vocal fremitus melemah, bunyi
redup saat diperkusi,bunyi napas menjadi lemah karena cairan
yang menghambat, adanya efusi mengakibatkan alveolus tidak
dapat mengembang dengan luas (Bahar,2008).

f. Pemerikaan laboratorium
Pada Tn.F didapatkan hasil labor Hb : 12,6 g/dl, leukosit :
4.880/mm3, trombosit : 429.000/mm3, albumin : 2,8 g/dl, dan
globulin : 4,2 g/dl. Klien telah dilakukan 5 kali punksi dengan
 jumlah cairan 3400 cc dan hasil pemeriksaan cairan bersifat
eksudat. Sementara, pada Tn.A, didapatkan hasil labor Hb :10,7
g/dl, trombosit : 468.000/mm3, hematokrit : 34%, natrium 129
Mmol/L, albumin : 2,9 g/dl, dan globulin : 5,4 g/dl. Klien telah
dilakukan 1 kali punksi dengan jumlah cairan 200 cc dan hasil hasil
pemeriksaan cairan bersifat eksudat.

Punksi adalah tindakan untuk membuang cairan dan mendapatkan

specimen guna keperluan analisis dan menghilangkan dyspnea
(Padila,2012).
Eksudat disebabkan oleh keganasan dan infeksi. Cairan yang keluar
langsung dari kapiler sehingga kaya akan proteindan berat jenis
tinggi (Syamsuhidayat,2014). Dari hasil pemeriksaan laboratorium
yang paling menonjol ditemukan pada kedua pasien yaitu
penurunan Hb dan albumin.Defisit kadar oksigen dalam darah,
menyebabkan tubuh merespon dengan pernafasan yang cepat dan
sesak guna memenuhi kebutuhan oksigen untuk sel
(Riska&Darmadi,2013). Hipoalbuminaemia adalah kondisi dimana
serum albumin di dalam rendah yang dapat menyebabkan
terjadinya edema melalui penurunan onkotik kapiler.
(Peralta,2012).

g. Terapi pengobatan
Pada Tn.F mendapatkan terapi pengobatan, IVFD Nacl 0,9% 12
jam/kolf, N.Asetil Sistein 2x1 amp, Prednisolone 3x3 tab aff/ 3
hari, Rifanpisin 1x450 mg,Piratinamid x 500 g tab, Etanbutil
1x1000 g tab, OAT kat 1 fase intensif (H3) RHZE :
450/300/1500/1000, Vit B6 1x10 mg. Sedangkan, pada Tn.A
mendapatkan terapi pengobatan IVFD Nacl 0,9% 12 jam/kolf,
N.Asetil Sistein 2x1 amp, dan Vit B6 1x10 mg.

N.Asetil Sistein berfungsi untuk vitamin B6 yang berfungsi untuk

terapi defisiansi vitamin, N. Asetil Sistein 2x1 amp dengan
kandungan obat antusif yang berfungsi untuk mukolitik pada
bronkial akut dan kronik dan paru dengan mucus yang tebal,
 prednisolone berfungsi untuk mengatasi autoimun, rifanpisin,
piratinamid dan etanbutil yang berfungsi untuk menghentikan
perkembangbiakkan bakteri dan mengobati infeksi bakteri, seperti
tuberculosis (ISO,2010)

2. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan data pengkajian yang dilakukan pada kasus di atas,
ada diagnose yang sama yaitu, ketidakefektifan pola napas
berhubungan dengan hiperventilasi dan ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan untuk mengarbsorpsi makanan .sedangkan
diagnose yang berbeda yaitu nyeri akut berhubungan dengan agens
cedera dan defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang
informasi tentang penyakit.

NANDA (2015) Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

pada penyakit efusi pleura yaitu, gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi,
ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi,
ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan materi
asing dalam jalan napas, nyeri akut berhubungan dengan agens
cedera, ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan ketidakadekuatan intake nutrisi, intoleraksi
aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kurang pengetahuan
tentang faktor pemberat, hipertemi berhubungan dengan
peningkatan laju metabolism, gangguan pola tidur berhubungan
dengan restrain fisik, dan defisiensi pengetahuan berhubungan
dengan kurang informasi tentang penyakit. Sedangkan menurut
Soemantri,(2009) diagnose yang mungkin muncul pada penyakit
efusi pleura yaitu ketidakefektifan pola napas, gangguan
pertukaran gas, nyeri, dan kurangnya pengertahuan.
Diagnose yang ditemukan pada kedua pasien yaitu ketidakefektifan
pola napas berhubungan dengan hiperventilasi. Data yang didapat
yaitu mengeluh sesak napas, batuk-batuk dan dada terasa berat.
Dimana hasil pemeriksaan fisik yang didapatkan adalah
ketidaksimetrisan antara dada kiri dan kanan, fremitus dada kiri
lebih lemah dari kanan, perkusi redup, suara napas saat di
auskultasi adalah bronkovesikuler makin lama makin menghilang,
rhonki positif, wheezing negative, cairan pleura berwarna kuning
keruh dan berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium, cairan
bersifat eksudatif. Terapi yang diberikan yaitu N.Asetil Sistein 2x1
amp, Prednisolone 3x3 tab aff/ 3 hari, Rifanpisin 1x450mg,
Piratinamid 1 x 500g tab, Etanbutil 1x1000 tab dan OAT kat 1 fase
intensif (H3) RHZE : 450/300/1500/1000.

Ketidakefektifan pola napas terjadi karena pertukaran udara

inspirasi dan ekspirasi tidak adekuat. Batasan karakteristiknya
bradipnea, dipnea, fase ekspirasi memanjang, penggnaan oto bantu
pernapasan, penurunnan teknan ekspirasi, penurunan tekanan
insspirasi, penurunan ventilasi semenit, pernapasan bibir,
perubahan ekskursi dada, pola napas abnormal (irama, frekuensi,
kedalaman), takipnea( NANDA, 2015).

Menurut analisa peneliti, selain memonitor pola napas pada pasien

efusi pleura, seharusnya juga perlu dilakukan pemeriksaan analisa
gas darah, karena telah terjadi infiltrat pada paru pasien yang
mengakibatkan terganggunya proses pernapasan seperti ventilasi,
difusi, transportasi dan perfusi.

Gangguan pertukaran ga terjadi karena kelemahan defisit oksigen

atau eliminasi karbon dioksida pada membrane alveolar-kapiler
(NANDA, 2015).Brunner and Suddarth (2016), menyatakan
pertukaran gas harus mempertahankan adekuatnya rasio ventilasi
dan perfusi.Jika pertukaran gas terganggu, maka penyebabnya
adalah perbedaan ketidakseimbangan antara perfusi dan ventilasi
disebabkan rasio yang berbeda.Perubahan pada ventilasi terjadi
karena pertukaran tekanan arteri pada paru, tekanan alveolar, dan
tingkat kegawatan.Sementara,sumbatan jalan nafas adanya cairan
yang berlebih dan tingkat kegawatan merupakan penyebab
terjadinya perubahan pada ventilasi.

Diagnose kedua yang ditemukan dari kedua pasien yaitu

ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan ketidakadekuatan intake nutrisi. Didapatkan
data klien mengatakan penurunan nafsu makan, pada partisipan 1
mengalami penurunan berat badan ± 10 kg Hb : 12,6 g/dl,
albumin : 2,8 g/dl, klien tampak kurus dan lemah. Pada partisipan 2
mengalami penurunan berat badan ± 7 kg, klien hanya
menghabiskan ½ porsi makananyang diberikan, turgor kulit kurang
baik, mukosa bibir tampak pucat, Hb : 10,7 g/dl, albumin : 2,9 g/dl,
klien tampak kurus dan lemah.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yaitu

asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolic.Batasan karakteristiknya yaitu berat badan 20% atau
lebih dibawah rentang badan ideal, bising usus hiperaktif, cepat
kenyang setelah makan, diare, gangguan sensasi rasa, kehilangan
rambut berlebihan, kelemahan otot mengunyah, kelemahan otot
untuk menelan, kerapuhan kapiler, ketidakmampuan memakan
makanan, kram abdomen, kurang minat pada makan, membran
mukosa pucat, nyeri abdomen, penurunan berat badan dengan
asupan makanan adekut, sariawan rongga mulut, tonus otot
menurun (NANDA,2015).

Diagnose ketiga yang ditemukan pada pasien yaitu defisiensi

pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang
penyakit, didapatkan data pasien mengatakan tidak tahu tentang
penyakitnya dan cara menjaga pola hidup sehat, keluarga
mengatakan tidak tahu bagaimana cara mlindungi diri agar
penyakit yang diderita oleh anggota keluarga tidak menular.

Defisiensi pengetahuan banyak terjadi pada klien maupun keluarga.

Pada klien yang mengalami gangguan pada system pernapasan,
perasaan khawatir merupakan salah satu bentuk ketidaktahuan
klien dan keluarga tentang proses terjadinya penyakit. Defisiensi
pengetahuan merupakan ketiadaan atau defisiensi informasi
kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu (NANDA, 2015).

Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera sesuai dengan

teori.Klien mengatakan nyeri pada dada terutama pada saat batuk,
rasa berat pada dada, skala nyeri 5, klien tampak meringis dan
memegang dadanya saat batuk. Hasil pemeriksaan tanda-tanda
vital, TD : 130/80 mmHg, nadi : 94x/i, suhu : 37,2ºC, dan
pernapasan : 23x/i.

Masalah keperawatan nyeri akut didefenisikan pengalaman sensori

dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan
jaringan aktual atau potensial yang digambarkan sebagai kerusakan
, awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitasringan hingga
berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi. Batasan
karakterisitik dilatasi pupil, ekspresi wajah nyeri fokus menyempit,
keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri,
keluhan tentang karakteristik nyeri, laporan tentang perilaku nyeri,
mengekspresikan perilaku gelisah dan merengek, perubahan selera
makan, sikap melindungi nyeri (NANDA,2015).

Sudoyo (2010), mengatakan nyeri dada yang disertai dengan sesak

kemungkinan disebabkan karena penyakit pleura, sedangkan batuk
yang disertai dengan sesak disebabkan karena infeksi napas,
demam dan menggigil memungkinkan terjadinya suatu infeksi,
hemoptisis yang mengisyaratkan adanya rupture kapiler/vaskuler
karena radang saluran napas. Pada pemeriksaan fisik palpasi
 menurunnya fremitus yang ditandai dengan meminta pasien untuk
menyebutkan tujuh puluh tujuh (77) secara berulang pada daerah
yang terkena efusi pleura, perkusi menunjukkan adanya bunyi
redup (dullness), pada auskultasi berkurangnya suara napas pada
daerah paru yang mengalami obstruksi jalan napas seperti efusi
pleura.

Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan

dengan kurang informasi mengenai factor pemberat didefinisikan
sebagai penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat
mengganggu kesehatan. Dengan batasan karakterisitk bruit
femoral, edema, indeks ankle-brankial <0,90, kelambatan
penyembuhan luka perifer, klaudikasi intermitten, nyeri
ekstremitas, parastesia, pemendekan jarak bebas nyeri yang
ditempuh dalam uji berjalan 6 menit, pemendekkan jarak total yang
ditempuh dalam uji berjalan 6 menit (400-700 m pada orang
dewasa), penurunan nadi perifer, penurnan fungsi motoric,
perubahan karakteristik kulit (misalnya warna, elastisitas, rambut,
kelembapan, kuku, sensasi, suhu), perubahan tekanan darah di
ekstremitas, tidak ada nadi perifer, waktu pengisian kapiler >3
detik, warna kulit pucat saat elevasi, warna tidak kembali ke
tungkai 1 menit setelah tungkai diturunkan (NANDA, 2015)

3. Intervensi Keperawatan
Perencanaan tindakan keperawatan pada kasus di atas didasarkan
pada tujuan intervensi masalah keperawatan yang muncul, yaitu
ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi,
nyeri akut berhubungan dengan agens cedera, ketidakseimbangan
nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mengarbsorpsi
makanan, dan defisiensi pengetahuan berhubungan dengan
kurangnya informasi tentang penyakit.
Berdasarkan kasus di atas, tindakan yang dilakukan pada
ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi
kepada kedua klien selama beberapa hari sesuai dengan intervensi
yang telah peneliti susun. a) pengaturan posisi (posisikan pasien
untuk mnegurangi dypsnea, misalnya semi fowler, posisikan pasien
sesuai dengan kesejajaran tubuh) yang tujuannya adalah untuk
memfasilitasi ventilasi-perfusi dan monitor status pernapasan
pasien, b) monitor tanda-tanda vital ( monitor tekanan darah, nadi,
dan pernapasan) yang tujuannya untuk mengetahui adanya
penurunan atau peningkatan tekanan darah, takikardi dan takipnea,
a) manajemen jalan napas (mengatur posisi pasien) yang tujuannya
adalah untuk memaksimalkan ventilasi sehingga dapat mengatasi
sesak napas pada pasien, b) monitor pernapasan (monitor frekuensi
napas, irama pernapasan, auskultasi suara napas dan monitor pola
napas) tujuannya adalah untuk mengetahui adanya takipnea,
kemungkinan adanya derajat distress pernapasan, adanya retaksi
dinding dada dan adanya bunyi tambahan pada pernapasan.

Intervensi yang direncanakan pada diagnose ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
ketidakadekuatan intake nutrisi yaitu a) manajemen nutrisi
( identifikasi adanya alergi, menginstruksikan pasien mengenai
kebutuhan diet, observasi nafsu makan pasien, menciptakan
lingkungan yang optimal saat makan, menganjurkan pasien untuk
duduk saat makan, memonitor kebutuhan kalori dan asupan
makanan) tujuannya untuk mengetahui kebutuhan nutrisi klien,
pasien dapat memahami dan mau meningkatkan masukan nutrisi,
bau mulut yang kurang sedap dapat mengurangi nafsu makan.
Menganjurkan klien untuk dapat menghabiskan makanan yang
diberikan sesuai dengan diet yang telah ditentukan, sehingga IMT
dan asupan kalori klien dapat terpenuhi, kemudian b) memonitor
adanya penurunan berat badan yang drastis dan c) penurunan
turgor kulit.
 Intevensi yang dilakukan pada diagnose defisiensi pengetahuan
berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit pada
Tn.F adalah a) pendidikan kesehatan ( menjelaskan pentingnya
pola makan yang sehat, istirahat yang cukup, dan menganjurkan
untuk olahraga ringan) tujuannya adalah untukmeningkatkan
pengetahuan klien dan keluarga dan mengatasi kecemasan.

Pada diagnose nyeri akut berhubungan dengan agens cederayang

terjadi pad Tn.A, intervensi yang dapat dilakukan adalah a)
manajemen nyeri (mengkaji nyeri secara komprehensif,
mengajarkan teknik non farmakologi seperti napas dalam dan
relaksasi, dan ciptakan lingkungan yang nyaman) tujuannya adalah
untuk mengetahui dan mengatasi nyeri yang dirssakan oleh klien.

4. Implementasi Keperawatan
Dalam pelaksanaan tindakan keperawatan, peneliti tidak dapat
melaksanakan semua tindakan karena peneliti tidak merawat klien
selama 24 jam. Oleh karena itu, peneliti mendelegasikan tindakan
keperawatan kepada perawat ruangan yang bertugas dan
mahasiswa praktek yang sedang melaksanakan dinas di ruangan.

Tindakan yang dilakukan peneliti dari tanggal 25 Mei sampai

dengan 02 Juni 2017 untuk diagnose ketidakefektifan pola napas
berhubungan dengan hiperventilasi adalah a) mengukur tekanan
darah, b) menghitung frekuensi pernafasan dalam satu menit, c)
penghitung frekuensi nadi dalam satu menit, d) mengukur suhu di
aksila, e) mendengarkan suara nafas, , dan f) melihat gerakan dada
pasien saat inspirasi dan ekspirasi, g) mendengarkan suara napas, i)
melakukan penilaian capilary refill timeh) mengatur posisi pasien
(semi fowler) untuk memaksimalkan ventilasi i) memonitor
frekuensi pernapasan j) memonitor irama pernapasan k) monitor
adanya suara napas tambahan l) memonitor pola napas.

Ketidakefektifan pola napas terjadi karena pertukaran udara

inspirasi dan ekspirasi tidak adekuat (NANDA,2015). Pemberian
posisi semi fowler pada pasien efusi pleura dilakukan sebagai salah
satu cara untuk mengurangi sesak napas. Penelitian Andriyani
(2011) menyebutkan bahwa ada perbedaan antara sesak sebelum
dan sesudah pemberian posisi semi fowler. Menurut Supadi (2008),
mengatakan bahwa posisi semi fowler dimana kepala dan tubuh
dinaikkan 45º membuat oksigen di dalam paru-paru meningkat
sehingga memperingan kesukaran bernapas. Penurunan sesak
napas tersebut didukung juga dengan sikap pasien uyang
kooperatif, patuh saat diberikan posisi semi fowler sehingga pasien
dapat bernapas dengan nyaman.

Tindakan yang dilakukan peneliti dari tanggal 25 Mei sampai

dengan 02 Juni 2017 untuk mengatasi diagnose ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adalah a) memberikan
pendidikan kesehatan pada pasien tentang nutrisi b) menciptakan
lingkungan yang optimal pada saat makan seperti bersih, santai dan
bebas dari bau yang kurang c) menganjurkan pasien untuk duduk
pada saat makan d) menginstruksikan pasien untuk menjaga
kebersihan gigi dan mulut e) menganjurkan pasien untuk makan
sedikit tapi sering.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yaitu

asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolic
(NANDA,2015).

Tindakan yang diberikan peneliti pada diagnose nyeri akut

berhubungan dengan agens cedera dari tanggal 25 Mei sampai
dengan 02Juni 2017 adalah a) melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif, b) lokasi nyeri, c) skala nyeri, d) menggunakan
bahasa terapeutik untuk mengkaji nyeri, e) mengajarkan teknik
non-farmakologi untuk mengatasi nyeri seperti napas dalam dan
teknik relaksasi, f) menjelaskan penyebab nyeri yang dialami klien.

Hal ini sesuai dengan teori pengkajian karakteristik nyeri (PQRST)

dilakukan untuk mengetahui pemicu nyeri,kualitas nyeri, lokasi
 nyeri, intensitas nyeri, dan waktu serangan. P adalah factor yang
menimbulkan nyeri dan mempengaruhi berat atau ringannya nyeri,
Q adalah kualitas nyeri, R adalah perjalanan nyeri ke daerah lain, S
adalah intensitas nyeri, dan T adalah menjelaskan waktu serangan
frekuensi nyeri (Saputra, 2013)

Tindakan yang dilakukan peneliti untuk mengatasi masalah

keperawatan defisiensi pengetahuan berhubungan dengan
kurangnya informasi tentang penyakit dari tanggal 25 Mei sampai
dengan 02 Juni 2017 adalah a) memberikan pendidikan kesehatan
tentang gaya hidup yang sehat seperti berhenti merokok, makan
teratur yang ditambah dengan konsumsi sayur dan buah, b)
menginstruksikan untuk melakukan olahraga ringan, c)
menjelaskan tentang penyakit yang diderita pasien.

Defisit pengetahuan banyak terjadi pada pasien sedang sakit. Pada

pasien dengan penyakit efusi pleura, perasaan cemas dan khawatir
orang tua terhadap keadaan anaknya merupakan salah satu bentuk
ketidaktahuan orang tua terhadap proses penyakit (Sudoyo, 2010).
Menurut analisa peneliti, kurangnya informasi kepada klien dan
keluarga sangat berpengaruh teradap pola koping keluarga
menghadapi anggota keluarga yang sedang sakit, sehingga
pendidikan kesehatan kepada keluarga pasien sangat perlu
diberikan.

5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi yang dilakukan dari tanggal 25 Mei- sampai dengan 02
Juni dengan metode penilaian Subjective, Objektive, Assesment,
Planning (SOAP) untuk mengetahui keefektifan dan tindakan yang
telah dilakukan.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada masalah

ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi
pada Tn.F, ditemukan data S : klien mengatakan sesak napas sudah
berkurang, rasa berat dada saat sudah hilang, batuk sudah mulai
berkurang, keringat malam sudah hilang O : konjungtiva anemis,
TD : 110/70 mmHg, Nadi : 84x/i, Pernapasan : 21x/I, Suhu :
36,6ºC. Kriteria hasil yang harus dicapai adalah frekuensi
pernapasan normal, irama pernapasan normal, tidak ada suara
napas tambahan, dan batuk berkurang.Pada hari ke 3, masalah
teratasi dan pasien boleh pulang.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada masalah

ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekuat pada Tn.F,
ditemukan data subjektif : klien mengatakan nafsu makan sudah
meningkat, klien dapat menghabiskan makanan yang diberikan,
sedangkan data objektif : klien tampak lebih bertenaga dan dapat
menghabiskan makanan yang diberikan. Kriteria hasil yang harus
dicapai adalah keinginan untuk makan meningkat, intake nutrisi
adekuat, intake makanan adekuat, asupan kalori normal.Masalah
belum dapat teratasi dan pasien boleh pulang.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada masalah defisiensi

pengetahuan berhubungan kurangnya informasi tentang penyakit,
ditemukan data subjektif klien mengatakan mengerti tentang
penyakitnya dan pola hidup sehat yang dijelaskan, data objektif
klien dan keluarga tampak paham dengan penjelasan tentang
penyakit yang di derita anggota keluarga, mengerti tentang diet
makanan yang diberikan dan minum obat dengan benar. Kriteria
hasil yang harus di capai adalah mengerti tentang pentingnya porsi
makanan, strategi untuk berhenti merokok, mampu menyebutkan
obat dengan manfaat dan dosis yang benar.Pada hari ke 2 masalah
teratasi, pasien boleh pulang.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada masalah

ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi
pada Tn.A, ditemukan data S : klien mengatakan sesak napas
sudah berkurang, rasa berat dada saat sudah hilang, batuk yang
disetai nyeri pada sudah mulai berkurang, keringat malam sudah
hilang O : konjungtiva anemis, sclera tidak ikhterik, TD : 130/80
mmHg, Nadi : 94x/i, Pernapasan : 22x/I, Suhu : 36,8ºC. akral
teraba hangat, capillary refill time <2 detik Kriteria hasil yang
harus dicapai adalah frekuensi pernapasan normal, irama
pernapasan normal, tidak ada suara napas tambahan, dan batuk
berkurang. Pada hari ke 4, masalah teratasi dan pasien boleh
pulang.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada masalah

ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekuat pada Tn.F,
ditemukan data subjektif : klien mengatakan nafsu makan masih
seperti biasa, klien hanya menghabiskan ½ porssi makanan yang
diberikan, sedangkan data objektif : klien masih tampak kurus,
klien hanya menghabiskan1/2 porsi makanan yang diberikan.
Kriteria hasil yang harus dicapai adalah keinginan untuk makan
meningkat, intake nutrisi adekuat, intake makanan adekuat, asupan
kalori normal.Pada hari ke 5, masalah belum teratasi, namun
pasien telah dizinkan pulang.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada masalah nyeri akut

berhubungan dengan agens cedera pada Tn.A, klien mengatakan
nyeri pada dada saat batuk sudah hilang, rasa berat pada dada
sudah hilang, klien sudah tampak tenang dan stabil, klien mampu
mencobakan teknik napas dalam dan relaksasi. Kriteria hasil yang
harus dicapai adalah mengenali kapan terjadinya nyeri, mampu
menggunakan teknik pencegahan nyeri, menggambarkan factor
penyebab nyeri, tidak ada mengerang/meringis, tidak ada ekspresi
nyeri pada wajah.
 BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian penerapan asuhan keperawatan pada Tn.F dan
Tn.A dengan penyakit efusi pleura ec TB paru di ruang Paru RSUP
M.Djamil Padang, peneliti dapat mengambil kesimpulan sebagai berikut :
1. Hasil pengkajian didapatkan data bahwa klien mengeluh sesak
napas, batuk-batuk yang disertai nyeri pada ada, dada terasa berat,
penurunan nafsu makan dan berat badan. Dan sering keringat
malam. Hasil pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva sub
anemis, sclera ikhterik, pernapasan cuping hidung tidak ada
mukosa bibir tampak pucat, pada inspeksi dada cenderung tidak
simetris antara kiri dan kanan, pada palpasi fremitus dada kiri dan
kanan tidak sama, pada perkusi lcenderung redup, auskultasi
bronkovesikuler namun makin lama makin tidak terdengar akral
teraba dingin, capillary refill time >2 detik dan turgor kulit kurang
baik.

2. Diagnose keperawatan yang muncul pada penyakit efusi pleura

adalah ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan
hiperventilasi, nyeri akut berhubungan dengan agens cedera,
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan ketidakadekuatan intake nutrisi, dan
defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi
tentang penyakit.

3. Intervensi keperawatan yang direncanakan tergantung pada

masalah keperawatan yang ditemukan. Berikut beberapa intervensi
keperawatan berdasarkan diagnose kasus a) monitor vital sign
(untuk mengetahui status pernapasan), b) monitor pernapasan
(auskultasi suara napas dan perhatikan adanya retraksi dinding
dada), c) manajemen nyeri (mengkaji nyeri, mengajarkan teknik
napas dalam dan relaksasi, d) manajemen nutrisi (menjelaskan pola
makan sehat dan diet yang diberikan) e) pendidikan kesehatan.

4. Implementasi keperawatan yang dilakukan pada tanggal 25 Mei

sampai dengan 02 Juni 2017 adalah a) manajemen jalan napas, b)
pengaturan posisi untuk memaksimalkan ventilasi, c) monitor
 pernapasan d) manajemen nutrisi, e) nafsu makan meningkat, f)
nyeri terkontrol, g) tanda-tanda vital dalam rentang normal, h)
pendidikan kesehatan.

5. Evaluasi yang dilakukan dari tanggal 25 Mei- sampai dengan 02

Juni dengan metode penilaian Subjective, Objektive, Assesment,
Planning (SOAP) untuk mengetahui keefektifan dan tindakan yang
telah dilakukan. Hasil yang tercapai berdasarkan NOC yaitu status
pernapasan teratasi, nyeri tekontrol, nafsu makan meningkat, intake
nutrisi adekuat, pengetahuan : proses penyakit.

B. Saran

1. Bagi Direktur RSUP Dr. M. Djamil Padang

Melalui pimpinan diharapkan dapat memberikan motivasi kepada
semua staf agar memberikan pelayanan kepada pasien secara optimal
dan meningkatkan mutu dalam pelayanan di rumah sakit.

2. Bagi Ruang Rawat Inap Paru

Studi kasus yang peneliti lakukan dapat menjadi sumbangan pemikiran
bagi perawat di ruang paru IRNA Non Bedah RSUP Dr. M. Djamil
Padang dalam melakukan asuhan keperawatan secara profesional dan
melaksanakan prinsip rawatan isolasi pada pasien dengan penyakit efusi
pleura.

3. Bagi instiusi pendidikan

Dapat meningkatkan mutu pendidikan sehingga terciptanya lulusan
perawat yang profesional, terampil, dan bermutu yang mampu
memberikan asuhan keperawatan secara menyeluruh berdasarkan kode
etik keperawatan.

4. Bagi Peneliti Selanjutnya

 a. Diharapkan peneliti melakukan pengkajian secara tepat dan
mengambil diagnosa secara tepat menurut pengkajian yang
didapatkan dan dalam melaksanakan tindakan keperawatan, harus
terlebih dahulu memahami masalah dengan baik, serta
mendokumentasikan hasil tindakan yang telah dilakukan dengan
benar.
b. Diharapkan peneliti dapat menggunakan atau memanfaatkan waktu
seefektif mungkin, sehingga dapat memberikan asuhan
keperawatan yang baik pada pasien dengan penyakit efusi pleura.

DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, Gloria M., Howard, K. Butcher., Joanne, M. Dochterman & Cheryl, M.

Wagner. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC).Singapore :
Elsevier

Corwin,Elisabeth J, 2009, Buku Saku Patofisiologi, Edisi 3, Penerbit Buku

Kedokteran EGC, Jakarta
Dwianggita,Pricilla. 2016. Etiologi Efusi Pleura pada Pasien Rawat Inap di
Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar Bali dalam Directory of Open
Journals, pada Agustus 2016,

Elizabeth MS Tobing.2009. Widirahardjo, Karakyeristik Penderita Efusi Pleura di

RSUP H.Adam Malik tahun 2011 dalam E-Jurnal FK USU volume 1 no 2
tahun 2013

Emmet E McGrath, dkk .2011. Diagnosis of Pleural Effusion : A Systematic

Approach dalam American Association of Critical-Care Nurses, http :
//ajcc.accnjournals.org pada Maret 2011

Herdman, T. Heather. Nanda International Diagnosis Keperawatan: Definisi &

Klasifikasi 2015-2017, Edisi 10. Jakarta: EGC.

Ioannis Psallidas. 2016. Malignant pleural effusion : from bench to bedside dalam
Pleural Diseas Europe Respiration, http : //ow.ly/10w7Vn , di akses pada
Maret 2016

Mbata Godwin,dkk. 2015. Pleural Effusion : Etiology, Clinical Presentation and

Mortality Outcome in a Tertiary Health Institution in Eastern Nigeria – a
five year Restrospective dalam AIDS & Clinical, http : //
dx.doi.org/10.4172/2155-6233.10000426 pada tahun 2015

Mustafa, Murtaza, dkk. 2015. Management and treatment of Pleural Effusion and
Empyema dalam IOSR Journal of Dental and Medical Sciences (IOSR-
JDMS) , http: iosrjournals.org, pada September 2015

Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan
Sistem Pernapasan. Salemba Medika

Moorhead, Sue., Marion, Johnson., Meridian, L. Maas & Elizabeth, Swanson.

2016. Nursing Outcomes Classification (NOC).Singapore : Elsevier

Nursalam.2015. Metodologi Penelitian Ilmu Keprawatan : Pendekatan praktis

ED. 3. Jakarta : Salemba Medika
Padila. 2012. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Cetakan
pertama.Nuhamedika. Yogyakarta

Rahul Bhatnagar & Nick Maskell (2015), The Diagnosis and Managemet of
Pleural Effusions. Di akses dalam Education Clinical Review pada 12
September 2015

Rubbins. Jeffrey. 2012 .Pleural Effusion.http: //

emedicine.medscape.com/article/299959-overview, di terbitkan pada 30
April 2012

Smeltzer, S. C., & Bare, B. G. (2014).Buku Ajar Keperawatan Medikal-

Bedah.Jakarta: EGC.
Srinath, Dhanpani, dkk (2016), Diferentiating Pleural Effusion : Criteria Based on
Pleural Fluid Cholesterol dalam Eurasian Jurnal Pulmonol, http :
www.eurasianjpulmonol.com, diakses pada 12 Juli 2016

Sugiyono. 2014. Metode PenelitianKuantitatif, Kualitatif dan R&D. Bandung :

Alfabeta

Sujarweni. W. 2014. Metodologi Penelitian Keperawatan. Yogyakarta: Gava

Media.
Syahruddin, Elisna, 2010. Jurnal Respirologi Indonesia Volume 30.http :
//jurnalrespirologi.org/jurnal/JULI%20VOL_30%20NO_3%202010.pdf, di
akses pada tanggal 20 Maret 2012

FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGAJIAN KEPERAWATAN

1. PENGUMPULAN DATA
a. Identifikasi klien
1) Nama : Tn.F
2) Tempat/Tanggal lahir : Padang Bukit, 21 September 1994
3) Jenis Kelamin : Laki-laki
4) Status Kawin : Belum menikah
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : SLTA
7) Pekerjaan : Pedagang
8) Alamat : Pua Data Korong Padang Bukit Lubuk
Pandan 2x11 VI Lingkung
9) Diagnose Medis : Efusi Pleura ec TB paru
10) No.MR : 97.90.67
b. Identifikasi Penanggung Jawab
1) Nama : Ny.S
2) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
3) Alamat : Pua Data Korong Padang Bukit Lubuk
Pandan 2x11 VI Lingkung
4) Hubungan : Ibu Kandung
c. Riwayat kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang :
a) Keluhan Utama :Klien masuk RSUP Dr. M.Djamil Padang
melalui IGD yang merupakan rujukan dari RSUD Pariaman
pada tanggal 19 Mei 2017 pukul 16.57 WIB. Pasien mengeluh
sesak napas sejak 1 bulan yang lalu dan bertambah buruk sejak 1
minggu sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas meningkat
dengan aktifitas, batuk kering sejak 3 minggu yang lalu, keringat
malam hilang timbul ,penurunan nafsu makan sejak 1 bulan
yang lalu, penurunan berat badan ± 10 kg sejak 3 minggu yang
lalu , tidak ada nyeri dada, batuk darah, demam, mual dan
muntah.

b) Keluhan Saat Dikaji (PQRST) :Saat dilakukan pengakjian pada

tanggal 25 Mei 2017 pasien dengan hari rawatan ke enam
mengeluh sesak nafas hilang timbul dan kadang meningkat
ketika aktifitas, batuk-batuk, keringat malam hilang timbul.
Aktifitas dibantu oleh keluarga seperti berjalan ke kamar mandi
 2) Riwayat Kesehatan Dahulu :Klien mengatakan tidak pernah dirawat
di rumah sakit sebelumnya. Klien mengatakan pernah merokok dan
menghabiskan rokok 1 bungkus dalam 2 hari, tapi telah berhenti 1
tahun yang lalu. Klien mengatakan pernah menggunakan sabu dan
ganja sebanyak 1 kali. Klien tidak pernah minum alkohol dan
melakukan free sex

3) Riwayat Kesehatan Keluarga :Klien mengatakan tidak ada anggota

keluarga yang menderita penyakit seperti klien.

d. Pola katifitas sehari-hari

1) Pola Nutrisi :Pada saat sehat, klien memiliki kebiasaan makan telat
dan tidak teratur dengan frekuensi 1-2 kali sehari, konsistensi
makanan biasa yaitu nasi, ikan dan sayur. Jenis minuman air putih
dan kadang suka mengkonsumsi minuman kaleng, frekuensi minum
di rumah 6-8 gelas sehari. Saat sakit klien makan 3x1 porsi sehari
dan dapat habis dengan diet MB TKTP + minyak ikan gabus 1x 3
hari dan minum air putih ± 2000 cc.

2) Pola Eliminasi :Pada saat sehat klien BAK lebih dari 5 kali sehari
,warna normal, tidak ada masalah. Sedangkan kebiasaan BAB 1-2
kali sehari, jumlah tidak dapat ditentukan, warna normal, tidak ada
masalah. Saat sakit, klien BAK 5-6 kali sehari, dan BAB 1 kali
sehari.
3) Pola Tidur dan Istirahat :Saat sehat, klien tidur lebih kurang 7-8 jam
dalam sehari, dan kadang klien sering tidur larut malam. Saat sakit,
klien tidur 8-10 jam sehari, masalah yang dirasakan pada saat tidur
yaitu keringat malam hilang timbul.

4) Pola Aktifitas dan Latihan :Saat sehat, kliendapat melakukan

aktifitas sehari-hari secara mandiri. Saat sakit, klien kadang dibantu
untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.

5) Pola Bekerja :Saat sehat klien bekerja sebagai seorang penjual

parfum isi ulang di Jakarta dan dapat melakukan kegiatan sehari-hari
 secara mandiri. Pada saat sakit, klien tidak dapat bekerja dan hanya
sering berbaring di tempat tidur saja.

e. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum pasien tampak lemah
2) Kesadaran compos mentis
3) Hasil pengukuran TD :110/70 mmHg, suhu 36,8ºc, nadi 88 kali per
menit, pernapasan 22 kali permenit,
4) Mata : simetris kiri dan kanan, reflek cahaya positif pada mata kiri
dan kanan, konjuntiva sub anemis, sklera tidak ikhterik, reflek pupil
positif isokor, reflek palpebral positif,
5) Hidung :pernafasan cuping hidung tidak ada.
6) Gigi dan Mulut : pada inspeksi bibir tampak sianosis, tidak ada
karies gigi, lidah bersih
7) Leher : tidak ada pembesaran kelenjer getah bening.
8) Thoraks :
I : Dada kiri terlihat lebih cembung dari kanan (asimetris) dan
pergerakan dada kiri lebih tertinggal dari kanan,
P : Fremitus kiri lebih lemah dari kanan,
P : Paru kiri lebih redup dari kanan,
A : Suara napas paaru kiri melemah sampai dengan menghilang,
sementara kanan bronkovesikuler, rhonki positif dan tidak ada
wheezing.
9) Kardiovaskuler
I :Pada jantung tidak terlihat ictus cordis dan sulit dinilai
P : batas jantung sukar dinilai
P : bunyi jantung
A : irama teratur dan tidak ada bising.
10) Abdomen
I : tidak ada distensi abdomen
A :bising usus normal,
P :hepar tidak teraba dan tidak ada nyeri tekan,
P :pada perkusi tymphani positif.

f. Data psikologis
1) Status Emosional : klien tampak sabra dan menerima kondisi yang
klien alami saat ini, meskipun ada rasa penyesalan pada diri klien
2) Kecemasan : klien terlihat tenang dan tidak cemas dengan
penyakitnya
3) Pola Koping : klien mampu menerima penyakitnya
4) Gaya Komunikasi : klien menggunakan bahasa Indonesia dan
Minang, tidak ada gangguan komunkasi
5) Konsep diri :
 g. Data social : klien berhubungan baik dengan tetanggaa dan orang sekitar
klien
h. Data spiritual : klien beragama Islam dan melaksanakan ibadah sesuai
dengan kepercayaan
i. Data penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 29 Mei 2017 ditemukan,:
Glukosa Darah Sewaktu : 78mg/dl (normal <200 mg/dl),
Ureum :16 mg/dl (normal 10-59 mg/dl),
Kreatinin : 0,9 (normal 0,6-1,1 mg/dl),
Kalsium : 8,5 Mmol/L (normal 8,1-10,4 Mmol/L),
Total protein : 7,0 g/dl (normal 6,6-8,7 g/dl),
Albumin : 2,8 g/dl (normal 3,8-5,0 g/dl),
Globulin : 4,2 g/dl (normal 1,3-2,7 g/dl),
Bilirubin total : 0,6 mg/dl (normal 0,3-1,0 mg/dl),
SGOT : 24 u/l (normal <38 u/l),
SGPT : 31 ul (normal <41g/dl),
Hb : 12,6 g/dl (normal 14-16 g/dl),
3
Leukosit : 4.880/mm (normal 5.000-10.000/mm3),
Eritrosit :4,9 juta (normal 4,5-5,5 juta),
3
Trombosit :429.000/mm (normal 150.000-400.000
/mm3),
Hematokrit :39% (normal 40-48%),
Hasil BTA 1 : negative
Hasil BTA 2 : negative,
Hasil BTA 3 : negative,
Hasil rontgen : positif,
Hasil rapid test : negative,
Cairan pleura : bersifat eksudat,
Jumlah cairan pleura : 3400 cc (selama 5 kali punksi cairan pleura)

j. Program dan Rencana Pengobatan,:

1) IVFD asering 12 jam/kolf,
2) N.Asetil Sistein 2x1 amp,
3) Prednisolone 3x3 tab aff/ 3 hari,
4) Rifanpisin 1x450 mg,
5) Piratinamid 1 x 500 g tab
6) Etanbutil 1x1000 g tab dan
7) OAT kat 1 fase intensif (H3) RHZE : 450/300/1500/1000
8) Vit B6 1x10 mg
2. ANALISA DATA

Data Masalah Penyebab

DS : Ketidakefektifan Ekspansi paru yang tidak
klien mengatakan batuk pola napas sempurna
kering, sesak napas
meningkat ketika
beraktifitas, dan kadang
keringat malam

DO :
klien tampak batuk
kering,
RR : 22x/i
Napas klien tampak
pendek

DS : Ketidakseimbangan Ketidakadekuatan intake

klien mengatakan nafsu nutrisi kurang dari nutrisi
makan menurun kebutuhan tubuh
klien mengatakan berat
badan menurun yaitu ±
20 kg

DO :
Klien tampak lemah
Klien tampak
mendapatkan minyak
ikan gabus, namun tidak
dihabiskan
IMT: 18,5
Hb : 12,6 g/dl (N:14-16
g/dl)
Albumin : 2,8 g/dl
(normal 3,8-5,0 g/dl)

DS : Defisiensi Kurangnya informasi

Klien mengatakan tidak pengetahuan tentang penyakit
tahu tentang penyakitnya

DO :
Klien sering bertanya
tentang penyakitnya
Orang tua klien tampak
cemas terhadap penyakit
anaknya

Dari analisa masalah di

atas dpat ditegakkan
diagnose defisiensi
pengetahuan
berhubungan dengan
kurang informasi
mengenai penyakit
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnose Ditemukan masalah Dipecahkan masalah

Tanggal Paraf Tanggal Paraf
Keperawatan
1 Ketidakefektifan pola
napas b/d ekspansi
paru yang tidak
sempurna
2 Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d
ketidakadekuatan
intake nutrisi
3 Defisiensi
pengetahuan b/d
kurangnya informasi
tentang penyakit

C. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnose Intervensi keperawatan

Keperawatan NOC NIC
1. Ketidakefektifan 1. Status 1. Manajemen jalan
pola napas b/d pernafasan : nafas
ekspansi paru yang Ventilasi
tidak sempurna a. Buka jalan nafas
Kriteria Hasil : dengan teknik
a. Frekuensi chin lift atau jaw
pernafasan thrust
dalam batas b. Posisikan pasien
normal untuk
b. Irama memaksimalkan
pernafasan ventilasi
normal c. Lakukan
c. Kedalaman fisioterapi dada
inspirasi jika perlu
d. Tidak ada d. Buang sekret
penggunaan dengan cara
otot bantu batuk efektif atau
pernafasan suction
 e. Tidak ada e. Instruksikan cara
retraksi batuk efektif
dinding dada f. Auskultasi suara
f. Tidak ada nafas
suara nafas
tambahan 2. Terapi oksigen
2. Status a. Pertahankan
pernapasan : kepatenan jalan
kepatenan jalan nafas
napas b. Berikan oksigen
Kriteria hasil : tambahan sesuai
a. Frekuensi kebutuhan
napas normal c. Monitor aliran
b. Irama oksigen
pernapasan d. Monitor
normal efektifitas terapi
c. Tidak ada oksigen
suara napas e. Amati tanda-
tambahan tanda
d. Tidak ada hipoventialsi
pernapasan induksi oksigen
cuping hidung f. Konsultasi
e. Batuk dengan tenaga
berkurang kesehatan lain
f. Tidak ada mengenai
penggunaan penggunaan
otot bantu oksigen
pernapasan tambahan selama
kegiatan dan atau
tidur

2. Ketidakseimbangan 1. Nafsu makan 1. Manajemen nutrisi

nutrisi kurang dari Kriteria Hasil :
kebutuhan tubuh b/d a. Tentukan status
ketidakadekuatan a. Hasrat/keingi gizi pasien dan
intake nutrisi nan untuk kemampuan
makan pasien untuk
meningkat memenuhi
b. Energi untuk kebutuhan gizi
makan b. Identifikasi
meningkat adanya alergi
c. Intake atau intoleransi
makanan makanan yang
adekuat dimiliki pasien
d. Intake nutrisi c. Instruksikan
adekuat pasien mengenai
e. Intake cairan kebutuhan nutrisi
adekuat (diet)
 d. Kolaborasi
2. Status nutrisi : dengan ahli gizi
asupan nutrisi tentang diet yang
Kriteria hasil : dibutuhkan
a. Asupan kalori e. Ciptakan
normal lingkungan yang
b. Asupan optimal pada saat
protein mengkonsumsi
normal makan ( misalnya
c. Asupan : bersih, santai,
mineral dan bebas dari
normal bau yang
d. Asupan menyegat)
vitamin f. Lakukan dan
normal bantu pasien
terkait perawatan
mulut sebelum
makan
g. Anjurkan pasien
untuk duduk pada
posisi tegak saat
makan jika
memungkinkan
h. Monitor kalori
dan asupan
makanan
i. Monitor
kecendrungan
penurunan berat
badan

3. Defisiensi 1. Pengetahuan : 1. Pendidikan

pengetahuan b/d gaya hidup sehat Kesehatan
kurangnya informasi Kriteria hasil : a. Tentukan
tentang penyakit a. Kisaran berat pengetahuan
badan yang kesehatan dan
normal/optim gaya hidup sehat
al pada individu
b. Mengerti b. Tekankan
tentang pentingnya pola
pentingnya makan yang
porsi sehat, tidur dan
makanan berolahraga pada
c. Strategi untuk individu dan
berhenti keluarga
merokok c. Ajarkan strategi
d. Dapat yang dapat
melakukan digunakan untuk
 olahraga menolak perilaku
teratur yang tidak sehat
dan berisiko
2. Pengetahuan :
pengobatan
Kriteria Hasil :
a. Pentingnya
menginformas
ikan
professional
kesehatan
semua obat
b. Mampu
menyebutkan
nama obat
yang benar
c. Mampu
mengetahui
efek samping
obat
d. Mampu
menggunakan
obat yang
diresepkan
dengan benar
e. Mampu
menyimpan
obat yang
benar

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /tanggal : Kamis/25 Mei 2017

No Diagnose Tindakan Keperawatan Paraf

Keperawatan
1. Ketidakefektifan a. Mengatur posisi pasien
pola napas b/d (semi fowler) untuk
ekspansi paru yang memaksimalkan ventilasi
tidak sempurna b. Memonitor frekuensi
pernapasan
c. Irama pernapasan
d. Monitor adanya suara
napas tambahan
e. Memonitor pola napas

2. Ketidakseimbangan a. Memberikan pendidikan

nutrisi kurang dari kesehatan pada pasien
 kebutuhan tubuh b/d tentang nutrisi,
ketidakadekuatan b. Menciptakan lingkungan
intake nutrisi yang optimal pada saat
makan seperti bersih,
santai dan bebas dari bau
yang kurang ,
c. Menganjurkan pasien
untuk duduk pada saat
makan,
d. Memonitor kecendrungan
penurunan berat badan.

3. Defisiensi a. Memberikan pendidikan

pengetahuan b/d kesehatan tentang gaya
kurangnya informasi hidup yang sehat seperti
tentang penyakit berhenti merokok, makan
teratur yang ditambah
dengan konsumsi sayur
dan buah,
b. Menjelaskan tentang
penyakit yang diderita
pasien.

Hari/tanggal : Jumat/26 Mei 2017

No Diagnose Tindakan Keperawatan Paraf

Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola a. Mengatur posisi pasien
napas b/d ekspansi (semi fowler) untuk
paru yang tidak memaksimalkan ventilasi
sempurna b. Memonitor frekuensi
pernapasan
c. Irama pernapasan
d. Monitor adanya suara
napas tambahan
e. Memonitor pola napas

2. Ketidakseimbangan a. Menciptakan lingkungan

nutrisi kurang dari yang optimal pada saat
kebutuhan tubuh b/d makan seperti bersih,
ketidakadekuatan santai dan bebas dari bau
intake nutrisi yang kurang ,
b. Menganjurkan pasien
untuk duduk pada saat
makan,
c. Memonitor kecendrungan
penurunan berat badan.
3. Defisiensi a. Memberikan pendidikan
pengetahuan b/d kesehatan tentang gaya
kurangnya informasi hidup yang sehat seperti
tentang penyakit berhenti merokok, makan
teratur yang ditambah
dengan konsumsi sayur
dan buah,
b. Menjelaskan tentang
penyakit yang diderita
pasien.

Hari/tanggal : Sabtu/27 Mei 2017

No Diagnose Tindakan Keperawatan Paraf

Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola a. Mengatur posisi pasien
napas b/d ekspansi (semi fowler) untuk
paru yang tidak memaksimalkan ventilasi
sempurna b. Memonitor frekuensi
pernapasan
c. Irama pernapasan
d. Monitor adanya suara
napas tambahan
e. Memonitor pola napas

2. Ketidakseimbangan a. Memberikan pendidikan

nutrisi kurang dari kesehatan pada pasien
kebutuhan tubuh b/d tentang nutrisi,
ketidakadekuatan b. Menciptakan lingkungan
intake nutrisi yang optimal pada saat
makan seperti bersih,
santai dan bebas dari bau
yang kurang ,
c. Menganjurkan pasien
untuk duduk pada saat
makan,
d. Memonitor kecendrungan
penurunan berat badan.

Hari/tanggal : Minggu/28 Mei 2017

No Diagnose Tindakan Keperawatan Paraf

Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola a. Mengatur posisi pasien
 napas b/d ekspansi untuk memaksimalkan
paru yang tidak ventilasi
sempurna b. Memonitor frekuensi
pernapasan
c. Irama pernapasan
d. Monitor adanya suara
napas tambahan
e. Memonitor pola napas

2. Ketidakseimbangan a. Memberikan pendidikan

nutrisi kurang dari kesehatan pada pasien
kebutuhan tubuh b/d tentang nutrisi,
ketidakadekuatan b. Menciptakan lingkungan
intake nutrisi yang optimal pada saat
makan seperti bersih,
santai dan bebas dari bau
yang kurang ,
c. Menganjurkan pasien
untuk duduk pada saat
makan,
d. Memonitor kecendrungan
penurunan berat badan.

Hari/tanggal : Senin/29 Mei 2017

No Diagnose Tindakan Keperawatan Paraf

Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola a. Mengatur posisi pasien
napas b/d ekspansi untuk memaksimalkan
paru yang tidak ventilasi
sempurna b. Memonitor frekuensi
pernapasan
c. Irama pernapasan
d. Monitor adanya suara
napas tambahan
e. Memonitor pola napas

2. Ketidakseimbangan a. Memberikan pendidikan

nutrisi kurang dari kesehatan pada pasien
kebutuhan tubuh b/d tentang nutrisi,
ketidakadekuatan b. Menciptakan lingkungan
intake nutrisi yang optimal pada saat
makan seperti bersih,
santai dan bebas dari bau
yang kurang ,
c. Menganjurkan pasien
untuk duduk pada saat
 makan,
d. Memonitor kecendrungan
penurunan berat badan.

Hari/tanggal : Selasa/30 Mei 2017

No Diagnose Tindakan Keperawatan Paraf

Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola a. Mengatur posisi pasien
napas b/d ekspansi untuk memaksimalkan
paru yang tidak ventilasi
sempurna b. Memonitor frekuensi
pernapasan
c. Irama pernapasan
d. Monitor adanya suara
napas tambahan
e. Memonitor pola napas

2. Ketidakseimbangan a. Memberikan pendidikan

nutrisi kurang dari kesehatan pada pasien
kebutuhan tubuh b/d tentang nutrisi,
ketidakadekuatan b. Menciptakan lingkungan
intake nutrisi yang optimal pada saat
makan seperti bersih,
santai dan bebas dari bau
yang kurang ,
c. Menganjurkan pasien
untuk duduk pada saat
makan,
d. Memonitor kecendrungan
penurunan berat badan.

Hari/tanggal : Rabu/31 Mei 2017

No Diagnose Tindakan Keperawatan Paraf

Keperawatan
1. Ketidakseimbangan a. Memberikan pendidikan
nutrisi kurang dari kesehatan pada pasien
kebutuhan tubuh b/d tentang nutrisi,
ketidakadekuatan b. Menciptakan lingkungan
intake nutrisi yang optimal pada saat
makan seperti bersih,
santai dan bebas dari bau
yang kurang ,
c. Menganjurkan pasien
 untuk duduk pada saat
makan,
d. Memonitor kecendrungan
penurunan berat badan.

Hari/tanggal : Kamis/01 Juni 2017

No Diagnose Tindakan Keperawatan Paraf

Keperawatan
1. Ketidakseimbangan a. Memberikan pendidikan
nutrisi kurang dari kesehatan pada pasien
kebutuhan tubuh b/d tentang nutrisi,
ketidakadekuatan b. Menciptakan lingkungan
intake nutrisi yang optimal pada saat
makan seperti bersih,
santai dan bebas dari bau
yang kurang ,
c. Menganjurkan pasien
untuk duduk pada saat
makan,
d. Memonitor kecendrungan
penurunan berat badan.

Hari/tanggal : Jumat/02 Juni 2017

No Diagnose Tindakan Keperawatan Paraf

Keperawatan
1. Ketidakseimbangan a. Memberikan pendidikan
nutrisi kurang dari kesehatan pada pasien
kebutuhan tubuh b/d tentang nutrisi,
ketidakadekuatan b. Menciptakan lingkungan
intake nutrisi yang optimal pada saat
makan seperti bersih,
santai dan bebas dari bau
yang kurang ,
c. Menganjurkan pasien
untuk duduk pada saat
makan,
d. Memonitor kecendrungan
penurunan berat badan.

E. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/tanggal : Kamis/25 Mei 2017

No Diagnose Evaluasi Keperawatan Paraf

 Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola S : klien mengatakan napas
napas b/d ekspansi sesak ketika berkatifitas
paru yang tidak seperti berjalan ke kamar
sempurna mandi

O : klien tampak sesak setelah

beraktifitas ringan
Pernapasan : 22x/i
Klien tampak batuk

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
a. Mengatur posisi pasien
untuk memaksimalkan
ventilasi
b. Memonitor frekuensi
pernapasan
c. Irama pernapasan
d. Monitor adanya suara
napas tambahan
e. Memonitor pola napas

2. Ketidakseimbangan S : klien mengatakan berat

nutrisi kurang dari badan turun ± 10 kg
kebutuhan tubuh b/d
ketidakadekuatan O : klien tampak kurus
intake nutrisi Klien tampak lemah
Klien mendapatkan minyak
ikan, namun tidak dapat
dihabiskan

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
a. Memberikan
pendidikan kesehatan
pada pasien tentang
nutrisi,
b. Menciptakan
lingkungan yang
optimal pada saat
makan seperti bersih,
santai dan bebas dari
bau yang kurang ,
c. Menganjurkan pasien
untuk duduk pada saat
 makan,
d. Memonitor
kecendrungan
penurunan berat badan.

3. Defisiensi S : klien mengatakan tidak

pengetahuan b/d tahu tentang penyakitnya
kurangnya informasi Orang tua tampak cemas
tentang penyakit dengan penyakit anaknya
O : klien sering menanyakan
tentang penyakitnya

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
a. Memberikan
pendidikan kesehatan
tentang gaya hidup
yang sehat seperti
berhenti merokok,
makan teratur yang
ditambah dengan
konsumsi sayur dan
buah,
b. Lakukan olahraga
ringan
c. Menjelaskan tentang
penyakit yang diderita
pasien

Hari/tanggal : Jumat/26 Mei 2017

No Diagnose Evaluasi Keperawatan Paraf

Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola S : klien mengatakan napas
napas b/d ekspansi sesak ketika berkatifitas
paru yang tidak seperti berjalan ke kamar
sempurna mandi

O : klien tampak sesak setelah

beraktifitas ringan
Pernapasan : 22x/i
Klien tampak batuk

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
a. Mengatur posisi pasien
 untuk memaksimalkan
ventilasi
b. Memonitor frekuensi
pernapasan
c. Irama pernapasan
d. Monitor adanya suara
napas tambahan
e. Memonitor pola napas

2. Ketidakseimbangan S : klien mengatakan berat

nutrisi kurang dari badan turun ± 10 kg
kebutuhan tubuh b/d
ketidakadekuatan O : klien tampak kurus
intake nutrisi Klien tampak lemah
Klien mendapatkan minyak
ikan, namun tidak dapat
dihabiskan

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
a. Memberikan
pendidikan kesehatan
pada pasien tentang
nutrisi,
b. Menciptakan
lingkungan yang
optimal pada saat
makan seperti bersih,
santai dan bebas dari
bau yang kurang ,
c. Menganjurkan pasien
untuk duduk pada saat
makan,
d. Memonitor
kecendrungan
penurunan berat badan.

3. Defisiensi S : klien mengatakan tidak

pengetahuan b/d tahu tentang penyakitnya
kurangnya informasi Orang tua tampak cemas
tentang penyakit dengan penyakit anaknya
O : klien sering menanyakan
tentang penyakitnya

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
 a. Memberikan
pendidikan kesehatan
tentang gaya hidup
yang sehat seperti
berhenti merokok,
makan teratur yang
ditambah dengan
konsumsi sayur dan
buah,
b. Lakukan olahraga
ringan
c. Menjelaskan tentang
penyakit yang diderita
pasien

Hari/tanggal : Sabtu/27 Mei 2017

No Diagnose Evaluasi Keperawatan Paraf

Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola S : klien mengatakan napas
napas b/d ekspansi sesak ketika berkatifitas
paru yang tidak seperti berjalan ke kamar
sempurna mandi

O : klien tampak sesak setelah

beraktifitas ringan
Pernapasan : 21x/i
Klien maish tampak batuk

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
a. Mengatur posisi pasien
(semi fowler) untuk
memaksimalkan
ventilasi
b. Memonitor frekuensi
pernapasan
c. Irama pernapasan
d. Monitor adanya suara
napas tambahan
e. Memonitor pola napas

2. Ketidakseimbangan S : klien mengatakan berat

nutrisi kurang dari badan turun ± 10 kg
kebutuhan tubuh b/d
ketidakadekuatan O : klien tampak kurus
intake nutrisi Klien tampak lemah
 Klien mendapatkan minyak
ikan, namun tidak dapat
dihabiskan

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
a. Menciptakan
lingkungan yang
optimal pada saat
makan seperti bersih,
santai dan bebas dari
bau yang kurang
sedap ,
b. Menganjurkan pasien
untuk duduk pada saat
makan,
c. Memonitor
kecendrungan
penurunan berat badan.

Hari/tanggal : Minggu/28 Mei 2017

No Diagnose Evaluasi Keperawatan Paraf

Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola S : klien mengatakan napas
napas b/d ekspansi sesak ketika berkatifitas
paru yang tidak seperti berjalan ke kamar
sempurna mandi

O : klien tampak sesak setelah

beraktifitas ringan, namun
telah berkurang
Pernapasan : 21x/i
Klien tampak batuk

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
a. Mengatur posisi pasien
untuk memaksimalkan
ventilasi
b. Memonitor frekuensi
pernapasan
c. Irama pernapasan
d. Monitor adanya suara
 napas tambahan
e. Memonitor pola napas

2. Ketidakseimbangan S : klien mengatakan berat

nutrisi kurang dari badan turun ± 10 kg
kebutuhan tubuh b/d
ketidakadekuatan O : klien tampak kurus
intake nutrisi Klien tampak lemah
Klien mendapatkan minyak
ikan, namun tidak dapat
dihabiskan

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
a. Memberikan
pendidikan kesehatan
pada pasien tentang
nutrisi,
b. Menciptakan
lingkungan yang
optimal pada saat
makan seperti bersih,
santai dan bebas dari
bau yang kurang ,
c. Menganjurkan pasien
untuk duduk pada saat
makan,
d. Memonitor
kecendrungan
penurunan berat badan.

Hari/tanggal : Senin/29 Mei 2017

No Diagnose Evaluasi Keperawatan Paraf

Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola S : klien mengatakan napas
napas b/d ekspansi sesak hilang timbul
paru yang tidak O : klien tampak sesak setelah
sempurna beraktifitas ringan
Pernapasan : 22x/i
Klien tampak batuk sesekali

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
a. Mengatur posisi pasien
(semi fowler) untuk
 memaksimalkan
ventilasi
b. Memonitor frekuensi
pernapasan
c. Irama pernapasan
d. Monitor adanya suara
napas tambahan
e. Memonitor pola napas

3. Ketidakseimbangan S : klien mengatakan berat

nutrisi kurang dari badan turun ± 10 kg
kebutuhan tubuh b/d
ketidakadekuatan O : klien tampak kurus
intake nutrisi Klien tampak lemah
Klien mendapatkan minyak
ikan, namun tidak dapat
dihabiskan

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
a. Memberikan
pendidikan kesehatan
pada pasien tentang
nutrisi,
b. Menciptakan
lingkungan yang
optimal pada saat
makan seperti bersih,
santai dan bebas dari
bau yang kurang ,
c. Menganjurkan pasien
untuk duduk pada saat
makan,
d. Memonitor
kecendrungan
penurunan berat badan.

Hari/tanggal : Selasa/30 Mei 2017

No Diagnose Evaluasi Keperawatan Paraf

Keperawatan
1. Ketidakseimbangan S : klien mengatakan berat
nutrisi kurang dari badan turun ± 10 kg
kebutuhan tubuh b/d
ketidakadekuatan O : klien tampak kurus
intake nutrisi Klien tampak lemah
Klien mendapatkan minyak
 ikan, namun tidak dapat
dihabiskan

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
a. Memberikan
pendidikan kesehatan
pada pasien tentang
nutrisi,
b. Menciptakan
lingkungan yang
optimal pada saat
makan seperti bersih,
santai dan bebas dari
bau yang kurang ,
c. Menganjurkan pasien
untuk duduk pada saat
makan,
d. Memonitor
kecendrungan
penurunan berat badan.

Hari/tanggal : Rabu/31 Mei 2017

No Diagnose Evaluasi Keperawatan Paraf

Keperawatan
1. Ketidakseimbangan S : klien mengatakan berat
nutrisi kurang dari badan turun ± 10 kg
kebutuhan tubuh b/d
ketidakadekuatan O : klien tampak kurus
intake nutrisi Klien tampak lemah
Klien mendapatkan minyak
ikan, namun tidak dapat
dihabiskan

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
a. Memberikan
pendidikan kesehatan
pada pasien tentang
nutrisi,
b. Menciptakan
lingkungan yang
optimal pada saat
makan seperti bersih,
santai dan bebas dari
 bau yang kurang ,
c. Menganjurkan pasien
untuk duduk pada saat
makan,
d. Memonitor
kecendrungan
penurunan berat badan.

Hari/tanggal : Kamis/01 Juni 2017

No Diagnose Evaluasi Keperawatan Paraf

Keperawatan
1. Ketidakseimbangan S : klien mengatakan berat
nutrisi kurang dari badan turun ± 10 kg
kebutuhan tubuh b/d
ketidakadekuatan O : klien tampak kurus
intake nutrisi Klien tampak lemah
Klien mendapatkan minyak
ikan, namun tidak dapat
dihabiskan

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
a. Memberikan
pendidikan kesehatan
pada pasien tentang
nutrisi,
b. Menciptakan
lingkungan yang
optimal pada saat
makan seperti bersih,
santai dan bebas dari
bau yang kurang ,
c. Menganjurkan pasien
untuk duduk pada saat
makan,
d. Memonitor
kecendrungan
penurunan berat badan.

Hari/tanggal : Jumat/02 Juni 2017

No Diagnose Evaluasi Keperawatan Paraf

Keperawatan
1. Ketidakseimbangan S : klien mengatakan berat
nutrisi kurang dari badan turun ± 10 kg
kebutuhan tubuh b/d
ketidakadekuatan O : klien tampak kurus
intake nutrisi Klien tampak lemah
Klien mendapatkan minyak
ikan, namun tidak dapat
dihabiskan

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
a. Memberikan
pendidikan kesehatan
pada pasien tentang
nutrisi,
b. Menciptakan
lingkungan yang
optimal pada saat
makan seperti bersih,
santai dan bebas dari
bau yang kurang ,
c. Menganjurkan pasien
untuk duduk pada saat
makan,
d. Memonitor
kecendrungan
penurunan berat badan.

FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGAJIAN KEPERAWATAN

3. PENGUMPULAN DATA
k. Identifikasi klien
11) Nama : Tn.A
12) Tempat/Tanggal lahir : Padang, 01 Juli 1965
13) Jenis Kelamin : Laki-laki
14) Status Kawin : Duda
15) Agama : Islam
16) Pendidikan : SLTA
17) Pekerjaan : Sopir Truk
18) Alamat : Ujung Baru, Pesisir Selatan
19) Diagnose Medis : Efusi pleura ec TB paru
20) No.MR : 47.47.55
l. Identifikasi Penanggung Jawab
5) Nama : Ny.Y
6) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7) Alamat : Teluk Bayur
8) Hubungan : Ibu Kandung
m. Riwayat kesehatan
4) Riwayat Kesehatan Sekarang
c) Keluhan Utama :Klien masuk RSUP M.Djamil Padang melalui
IGD pada tanggal 24 Mei 2017 pukul 14.27 WIB melalui
spesialis paru. Pasien mengeluh sesak napas, napas pendek dan
batuk-batuk 1 bulan yang lalu, keringat malam, penurunan nafsu
makan disertai dengan penurunan berat badan 7 kg sejak 3
minggu yang lalu. Pada saat batuk kadang terasa nyeri pada
dada, dada sering terasa berat. Tidak ada batuk darah, demam,
mual dan muntah.
d) Keluhan Saat Dikaji (PQRST) : Saat dilakukan pengkajian pada
tanggal 27 Mei 2017, pasien dengan hari rawatan pertama
mengeluh batuk-batuk yang kadang disertai sesak,dan nuyeri
ada dada, keringat malam, penurunan nafsu makan, badan terasa
panas dingin, dan badan terasa lemah
5) Riwayat Kesehatan Dahulu :Klien mengatakan tidak pernah dirawat
di rumah sakit sebelumnya. Klien seorang perokok dan dapat
menghabiskan rokok 2 bungkus dalam sehari. Namun telah berhenti
sejak 2 bulan yang lalu. Klien juga pernah menggunakan alcohol.
 6) Riwayat Kesehatan Keluarga : Klien mengatakan tidak ada anggota
keluarga yang menderita penyakit seperti klien
n. Pola katifitas sehari-hari
6) Pola Nutrisi :Klien memiliki kebiasaan makan 3x sehari dengan nasi,
lauk dan sayur, klien suka mengkonsumsi makanan bersantan.
Minum 6-8 gelas sehari. Saat sakit, klien mengatakan nafsu makan
menuru, mendapatkan diet MB TKTP + 3 putih telur + minyak ikan
gabus 1x3 sehari, dan hanya menghabiskan ½ porsi yang diberikan.
Minum air putih ± 1500 cc
7) Pola Eliminasi :Pada saat sehat klien mengatakan tidak ada keluhan
BAK 3-4 kali sehari dan BAB 1 kali sehari. Pada saat sakit, klien
BAK 5-6x sehari dan BAB 1 kali sehari tanpa keluhan.
8) Pola Tidur dan Istirahat :Saat sehat, klien tidur lebih kurang 6-8 jam
sehari. Saat sakit, klien tidur 8-10 jam sehari, dan mengeluh keringat
malam
9) Pola Aktifitas dan Latihan :Saat sehat, kliendapat melakukan
aktifitas sehari-hari secara mandiri. Saat sakit, klien kadang dibantu
untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
10) Pola Bekerja :Saat sehat klien bekerja sebagai seorang sopir truk
muatan barang harian dan dapat melakukan rutinitas sehari-hari. Saat
sakit, klien tidak dapat bekerja dan banyak berbaring di tempat tidur
saja.
o. Pemeriksaan fisik :
1) Keadaan umum : klien tampak lemah
2) Kesadaran : kompos mentis
3) Hasil pengukuran: TD : 130/80 mmhg, Nadi : 94x/i, Pernapasan :
24x/i, dan Suhu: 37,2ºC,
4) Mata : simetris kiri dan kanan, sclera ikhterik, konjungtiva sub
anemis, reklek pupil isokor,
5) Hidung : bersih, tidak ada pernapasan cuping hidung,
6) Gigi dan Mulut : bibir tampak sianosis, ada karies gigi, lidah bersih
7) Leher :tidak ada pembesaran kelenjer getah bening.
8) Thoraks
I : terlihat simetris kiri dan kanan
P :fremitus kiri lebih lemah dari kanan
P : perkusi sonor
A :auskultasi suara napas bronkovesikuler, rhonki positif, wheezing
negative.
9) Jantung
 I :ictus cordis tidak tampak,
P :tapi teraba 1 jari di radial RIC V,
P : kiri di radial 1 jari RIC V
A :auskultasi irama teratur.
10) Abdomen
I :tidak ada distensi abdomen,
A :bising usus normal
P :hepar tidak teraba dan tidak ada nyeri tekan, pada
P :perkusi thympani positif dan.
11) Ekstermitas :
Atas : terpasang infus Nacl 0,9 % pada tangan kiri, akral teraba
dingin, CRT >2 detik
Bawah : akral teraba dingin, CRT >2 detik
p. Data psikologis
6) Status Emosional : klien tampak sabar mengadapi penyakitnya,
namun menyesali karena pola hidup yang tidak baik yang klien
jalani selama ini
7) Kecemasan : klien tidak tampak cemas denga penyakitnya
8) Pola Koping : klien mampu menerima penyakit dan kondisi klie saat
ini
9) Gaya Komunikasi : klien menggunakan bahasa minang dan tidak ada
gangguan komunikasi
10) Konsep diri : klien terlihat tenang
q. Data social : klien berhubungan baik dengan tetangga dan orang di
sekitar lingkungn klien
r. Data spiritual : klien beragama Islam dan melaksanakan ibadah sesuai
dengan kepercayaan.
s. Data penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 26 Mei 2017 ditemukan
Hb : 10,7 g/dl (normal 14-18 g/dl)
Leukosit : 5.220 mm3 (normal 5.000-10.000/mm3)
Trombosit :468.000 /mm3 (normal 150.000-400.000 /mm3)
Hematokrit : 34% (normal 40-48%)
Glukosa darah sewaktu : 97 mg/dl (normal <200 mg/dl)
Kalsium : 8,4 mg/dl (normal 8,1-10,4 mg/dl)
Natrium : 129 Mmol/L (normal 136-145 Mmol/L)
Kalium : 4,3 Mmol/L (normal 3,5—5,1 Mmol/L)
klorida serum : 101 Mmol/L (normal 97-111 Mmol/L),
Total protein : 8,3 g/dl (normal 6,6-8,7 g/dl),
Albumin : 2,9 g/dl (normal 3,8-5,0 g/dl),
Globulin : 5,4 g/dl
SGOT : 23 u/l, (normal <38 u/l),
SGPT :11 u/l (normal <41u/l)
Hasil BTA 1 : negative
Hasil BTA 2 : negative
 Hasil BTA 3 : negative
Hasil rapid test : negative
Cairan pleura : bersifat eksudat
Jumlah cairan pleura : 200 cc (selama 1 kali punksi cairan pleura)
t. Program dan Rencana Pengobatan

5) IVFD Nacl 0,9% 12 jam/kolf

6) Paracetamol 3x500 g tab
7) N. Asetil Sistein 2x1 amp

4. ANALISA DATA

Data Masalah Penyebab

DS : Ketidakefektifan pola Hiperventilasi
klien mengatakan nafas
napas
sesak yang disertai
batuk kering dan
keringat malam

DO :
Klien tampak batuk
kering
RR : 23 x/i
Klien tampak napas
pendek
Fremitus kiri lebih
lemah dari kanan
Adanya cairan pleura
yang dengan jumlah
±200 cc
Cairan pleura yang
bersifat eksudat

DS : Nyeri akut Agens cedera

Klien mengatakan pada
saat batuk nyeri pada
dada
Skala nyeri : 5

DO :
Klien tampak meringis
ketika sedang batuk
Klien kadang tampak
memegang dadanya
ketika batuk

DS : Ketidakseimbangan Krtidakaekuatan intake

Klien mengatakan nutrisi kurang dari nutrisi
nafsu makan menurun kebutuhan tubuh
Klien mengatakan
mengalami penurunan
berat badan 7 kg

DO :
Klien tampak lemah
Klien hanya
menghabiskan ½ porsi
makanan yang
diberikan
Klien tampak lemah
dan kurus
Klien tampak
mendapatkan minyak
ikan gabus dan dapat
dihabiskan
Hb : 10,7 g/dl
Albumin :2,9 g/dl
Turgor kulit kuang baik

DS : Kurang informasi Defisiensi pengetahuan

Klien mengatakan tidak
tentang proses penyakit
tahu tentang penyakit
yang dideritanya

DO :
Klien tampak cemas
dengan penyakitnya
Klien sering
menanyakan tentang
penyakitnya

DS : Kurangnya informasi Ketidaefektifan perfusi

Klien mengatakan
tentang factor pemberat jaringan perifer
badan terasa panas
dingin

DO:
Klien tampak lemah
Bibir dan kuku klien
tampak pucat
Akral teraba dingin
 CRT >2 detik
Hb: 10,7 g/dl (N:14-18
g/dl)

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnose Ditemukan masalah Dipecahkan masalah

Tanggal Paraf Tanggal Paraf
Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola
napas berhubungan
dengan hiperventilasi
2. Nyeri akut
berhubungan dengan
agens cedera

3. Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
ketidakaekuatan
intake nutrisi

4 Defisiensi
pengetahuan
berhubungan
kurangnya informasi
tentang penyakit

5 Ketidaefektifan
perfusi jaringan
perifer berhubungan
dengan Kurangnya
informasi tentang
factor pemberat

G. RENCANA KEPERAWATAN

N Diagnose Intervensi keperawatan

NOC NIC
o Keperawatan
1. Ketidakefektifan 1. Status pernafasan 3. Manajemen jalan
pola napas b/d : Ventilasi nafas
hiperventilasi Kriteria Hasil : a. Buka jalan nafas
dengan teknik chin
a. Frekuensi lift atau jaw thrust
pernafasan b. Posisikan pasien
dalam batas untuk
normal memaksimalkan
b. Irama ventilasi
pernafasan c. Lakukan fisioterapi
normal dada jika perlu
c. Kedalaman d. Buang sekret
inspirasi dengan cara batuk
d. Tidak ada efektif atau suction
penggunaan e. Instruksikan cara
otot bantu batuk efektif
pernafasan f. Auskultasi suara
e. Tidak ada nafas
retraksi
dinding dada
4. Terapi oksigen
f. Tidak ada
suara nafas a. Pertahankan
tambahan kepatenan jalan
nafas
2. Status b. Berikan oksigen
pernapasan : tambahan sesuai
kepatenan jalan kebutuhan
c. Monitor aliran
napas
oksigen
Kriteria hasil :
d. Monitor efektifitas
a. Frekuensi
terapi oksigen
napas normal e. Amati tanda-tanda
b. Irama
hipoventialsi
pernapasan
induksi oksigen
normal f. Konsultasi dengan
c. Tidak ada
tenaga kesehatan
suara napas
lain mengenai
tambahan
penggunaan
d. Tidak ada
oksigen tambahan
pernapasan
selama kegiatan
cuping hidung
e. Batuk dan atau tidur
berkurang
f. Tidak ada
penggunaan
otot bantu
pernapasan
2. Nyeri akut 1. Kontrol nyeri 1. Manajemen nyeri
berhubungan Kriteria hasil:
dengan agens a. Lakukan pengkajian
a. Mengenali nyeri secara
cedera kapan nyeri kompehensif yang
terjadi meliputi lokasi,
b. Menggambark
karakteristik,
an faktor
frekuensi durasi,
penyebab
kualitas, intensitas
c. Menggunakan
atau beratnya nyeri
tindakan
b. Observasi adanya
pencegahan
petunjuk nonverbal
d. Melaporkan
mengenal
gejala yang
ketidaknyamanan
tidak
terutama pada
terkontrol
mereka yang tidak
pada
dapat
profesional
berkomunikasi
kesehatan
2. Tingkat nyeri secara efektif
c. Gunakan strategi
Kriteria hasil :
komunikasi
a. Nyeri yang
terapeutik untuk
dilaporkan
mengetahui
tidak ada
b. Mengerang pengalaman nyeri
tidak ada dan sampaikan
c. Bisa penerimaan pasien
beristirahat terhadap nyeri
d. Tidak ada d. Gali bersama pasien
ketegangan faktor-faktor yang
otot bisa memperingan
e. Tidak ada nyeri atau
ekspresi nyeri memperberat nyeri
pada wajah e. Ajarkan penggunaan
teknik non
farmakologi
(seperti, terapi
musik, pijatan,
relaksasi dan nafas
dalam)
f. Gali penggunaan
farmakologi yang
dipakai pasien saat
 ini untuk
menurunkan nyeri
g. Berikan individu
penurun nyeri yang
optimal dengan
peresepan analgesik
h. Dukung pasien
untuk istirahat yang
adekuat untun
menurunkan rasa
nyeri
i. Monitor kepuasan
pasien terhadap
manajemen nyeri
dalam interval yang
spesifik
2. Pemberian analgesik
a. Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas dan
keparahan nyeri
sebelum mengobati
pasien
b. Cek perintah
pengobatan
meliputi obat,
dosis, dan frekuensi
obat analgesik yang
diresepkan
c. Cek adanya riwayat
alergi obat
d. Tentukan pilihan
obat analgesik
berdasarkan tipe
dan keparahan
nyeri
e. Monitor tanda vital
sebelum dan
sesudah
memberikan
analgesik
f. Berikan kebutuhan
 kenyamanan dan
aktifitas lain yang
dapat membantu
relaksasi untuk
memfasilitasi
penurunan nyeri
g. Berikan analgesik
sesuai waktunya,
terutama pada nyeri
yang berat
h. Dokumentasikan
respon terhadap
analgesik dan
adanya efek
samping

3. Ketidakseimbanga 1. Nafsu makan 2. Manajemen nutrisi

n nutrisi kurang Kriteria Hasil : a. Tentukan status
dari kebutuhan a. Hasrat/keingin gizi pasien dan
tubuh b/d an untuk kemampuan pasien
makan untuk memenuhi
ketidakadekuatan
meningkat kebutuhan gizi
intake nutrisi b. Energi untuk b. Identifikasi adanya
makan alergi atau
meningkat intoleransi
c. Intake makanan yang
makanan dimiliki pasien
adekuat c. Instruksikan pasien
d. Intake nutrisi mengenai
adekuat kebutuhan nutrisi
e. Intake cairan (diet)
adekuat d. Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang
2. Status nutrisi : diet yang
asupan nutrisi dibutuhkan
Kriteria hasil : e. Ciptakan
a. Asupan kalori lingkungan yang
normal optimal pada saat
b. Asupan mengkonsumsi
protein normal makan ( misalnya :
c. Asupan bersih, santai, dan
 mineral bebas dari bau
normalAsupan yang menyegat)
vitamin f. Lakukan dan
normal bantu pasien
terkait perawatan
mulut sebelum
makan
g. Anjurkan pasien
untuk duduk pada
posisi tegak saat
makan jika
memungkinkan
h. Monitor kalori dan
asupan makanan
i. Monitor
kecendrungan
penurunan berat
badan

4. Defisiensi 3. Pengetahuan : 2. Pendidikan

gaya hidup sehat Kesehatan
pengetahuan
Kriteria hasil : d. Tentukan
behubungan e. Kisaran berat pengetahuan
badan yang kesehatan dan gaya
dengan kurang
normal/optima hidup sehat pada
informasi tentang l individu
f. Mengerti e. Tekankan
penyakit
tentang pentingnya pola
pentingnya makan yang sehat,
porsi makanan tidur dan
g. Strategi untuk berolahraga pada
berhenti individu dan
merokok keluarga
h. Dapat f. Ajarkan strategi
melakukan yang dapat
olahraga digunakan untuk
teratur menolak perilaku
yang tidak sehat
4. Pengetahuan : dan berisiko
pengobatan
Kriteria Hasil :
f. Pentingnya
menginformasi
kan
professional
kesehatan
 semua obat
g. Mampu
menyebutkan
nama obat
yang benar
h. Mampu
mengetahui
efek samping
obat
i. Mampu
menggunakan
obat yang
diresepkan
dengan benar
j. Mampu
menyimpan
obat yang
benar

5. Ketidakefektifan 6. Perfusi jaringan : 4. Manajemen sensasi

perifer perifer
perfusi jaringan
Kriteria hasil : Tindakan keperawatan
perifer berhubngan n. Pengisian :
kapiler jari g. Monitor sensasi
dengan Kurangnya
o. Pengisian tumpul/tajam dan
informasi tentang kapiler jari panas/dingin yang
kaki dirasakan pasien
factor pemberat
p. Suhu kulit h. Monitor adanya
ujung kaki dan parathesia denga
tangan tepat (misalnya
q. Kekuatan mati rasa)
denyut radial i. Instruksikan pasien
kiri dan keluarga untuk
r. Kekuatan menjaga posisi
denyut nadi tubuh ketika sedang
radial kanan mandi, duduk,
s. Tekanan darah berbaring atau
sistolik merubah posisi
t. Tekanan darah j. Instruksikan pasien
diastolic atau keluarga untuk
u. Nilai rata-rata memeriksa adanya
tekanan darah kerusakan kulit
v. Edema perifer setiap harinya
w. Nyeri di ujung k. Monitor
kaki dan tromboplebitis dan
tangan yang tromboemboli pada
terlokalisir vena
x. Muka pucat l. Diskusikan atau
 y. Kelemahan identifikasikan
otot penyebab sensasi
z. Kerusakan abnormal atau
kulit perubahan sensasi
yang terjadi
7. Status sirkulasi
Kriteria hasil : 5. Pengecekan kulit
p. Tekanan darah Tindakan keperawatan
sistol :
q. Tekanan darah h. Periksa kulit atau
diastole selaput lendir
r. Tekanan darah terkait dengan
rata-rata adanya kemerahan,
s. Kekuatan kehangatan ekstrim,
tekanan darah edema atau
rata-rata drainase
t. PaO2 (tekanan i. Amati warna,
parsial kehangatan,
oksigen dalam bengkak, pulsasi,
darah arteri) tekstur, edema, dan
u. PaCO2 ulserasi pada
(tekanan ekstermitas
parsial j. Monitor warna dan
karbondioksid suhu kulit
a dalam darah k. Monitor kulit untuk
arteri) adanya ruam
v. Saturasi l. Monitor kulit untuk
oksigen adanya kekeringan
w. Urin output yang berlebihan
x. Capillary dan kelembaban
refill m. Monitor infeksi,
y. Suara nafas terutama di daerah
tambahan edema
z. Edema perifer n. Ajarkan keluarga
aa. Asites atau pemberi
bb. Kelelahan asuhan mengenai
cc. Wajah pucat tanda-tanda
dd. Penurunan kerusakan kulit
suhu kulit dengan tepat

8. Tingkat nyeri 6. Monitor tanda-tanda

Kriteria hasil : vital
l. Nyeri yang Tindakan keperawatan
dilaporkan :
m. Mengerang h. Monitor tekanan
dan menangis darah,
n. Ekspresi nyeri i. Monitor nadi
wajah j. Monitor suhu
 o. Tidak bisa k. Monitor status
istirahat pernapasan
p. Mengerinyit l. Monitor pola
q. Mengeluarkan pernapasan
keringat abnormal
r. Berkeringat m. Monitor sianosis
berlebihan perifer
s. Kehilangan n. Identifikasi
nafsu makan kemungkinan
t. Frekuensi penyebab
napas perubahan tanda-
u. Denyut nadi tanda vital
radial
v. Tekanan darah

9. Integritas
jaringan : kulit
dan membrane
mukosa
Kriteria hasil :
a. Suhu kulit
b. Sensasi
c. Elastisitas
d. Keringat
e. Tekstur
f. Perfusi
jaringan
g. Integritas kulit
h. Lesi pada kulit
i. Lesi pada
membrane
mukosa
j. Wajah pucat

10.Tanda-tanda vital
Kriteria hasil :
g. Suhu tubuh
h. Denyut nadi
i. Tekanan darah
sistolik
j. Tekanan darah
diastolic
k. Kedalaman
inspirasi
l. Irama
pernapasan
H. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/tanggal : Sabtu, 26 Mei 2017

No Diagnose Tindakan Keperawatan Paraf

Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola a. Mengatur posisi pasien
napas b/d untuk memaksimalkan
hiperventilasi ventilasi
b. Memonitor frekuensi
pernapasan,
c. Irama pernapasan
d. Monitor adanya suara
napas tambahan, dan
e. Memonitor pola napas
2. Nyeri akut a. Melakukan pengkajian
berhubungan dengan nyeri secara
agens cedera komprehensif, lokasi
nyeri, skala nyeri
b. Menggunakan bahasa
terapeutik untuk
mengkaji nyeri
c. Mengajarkan teknik non-
farmakologi untuk
mengatasi nyeri seperti
napas dalam dan teknik
relaksasi
d. Menjelaskan penyebab
nyeri yang dialami klien

3. Ketidakseimbangan a. Memberikan pendidikan

nutrisi kurang dari kesehatan tentang
pentingnya nutrisi untuk
kebutuhan tubuh b/d
kesehatan, memotivasi
ketidakadekuatan klien agar dapat
intake nutrisi menghabiskan
makanannya
b. Menciptakan lingkungan
yang nyaman saat makan
seperti bersih, santai, jauh
dari tempat yang berbau
c. Menganjurkan pasien
untuk duduk saat makan
 d. Menganjurkan klien
untuk tetap menjaga
kebersihan gigi dan mulut
e. Memonitor adanya
kecenderungan
penurunan berat badan

4. Defisiensi c. Memberikan pendidikan

kesehatan tentang gaya
pengetahuan
hidup yang sehat seperti
berhubungan dengan berhenti merokok, makan
teratur yang ditambah
kurang informasi
dengan konsumsi sayur
tentang penyakit dan buah,
d. Menjelaskan tentang
penyakit yang diderita
pasien.

5. Ketidakefektifan a. Monitor sensasi

tumpul/tajam dan
perfusi jaringan
panas/dingin yang
perifer berhubngan dirasakan pasien
b. Monitor warna dan suhu
dengan Kurangnya
kulit
informasi tentang c. Monitor kulit untuk
adanya ruam
factor pemberat
d. Instruksikan pasien dan
keluarga untuk menjaga
posisi tubuh ketika
sedang mandi, duduk,
berbaring tau merubah
posisi,
e. Monitor sianosis perifer
f. Monitor tekanan darah
g. Monitor nadi

Hari/tanggal : Minggu, 27 Mei 2017

No Diagnose Tindakan Keperawatan Paraf

Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola a. Mengatur posisi pasien
napas b/d untuk memaksimalkan
hiperventilasi ventilasi
 b. Memonitor frekuensi
pernapasan,
c. Irama pernapasan
d. Monitor adanya suara
napas tambahan, dan
e. Memonitor pola napas
2. Nyeri akut a. Melakukan pengkajian
berhubungan dengan nyeri secara
agens cedera komprehensif, lokasi
nyeri, skala nyeri
b. Menggunakan bahasa
terapeutik untuk
mengkaji nyeri
c. Mengajarkan teknik non-
farmakologi untuk
mengatasi nyeri seperti
napas dalam dan teknik
relaksasi
d. Menjelaskan penyebab
nyeri yang dialami klien

3. Ketidakseimbangan a. Memberikan pendidikan

nutrisi kurang dari kesehatan tentang
pentingnya nutrisi untuk
kebutuhan tubuh b/d
kesehatan, memotivasi
ketidakadekuatan klien agar dapat
intake nutrisi menghabiskan
makanannya
b. Menciptakan lingkungan
yang nyaman saat makan
seperti bersih, santai, jauh
dari tempat yang berbau
c. Menganjurkan pasien
untuk duduk saat makan
d. Menganjurkan klien
untuk tetap menjaga
kebersihan gigi dan mulut
e. Memonitor adanya
kecenderungan
penurunan berat badan

4. Ketidakefektifan a. Monitor warna dan suhu

kulit
perfusi jaringan
 perifer berhubngan b. Instruksikan pasien dan
keluarga untuk menjaga
dengan Kurangnya
posisi tubuh ketika
informasi tentang sedang mandi, duduk,
berbaring tau merubah
factor pemberat
posisi,
c. Monitor tekanan darah
d. Monitor nadi

Hari/tanggal : Senin, 29 Mei 2017

No Diagnose Tindakan Keperawatan Paraf

Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola a. Mengatur posisi pasien
napas b/d untuk memaksimalkan
hiperventilasi ventilasi
b. Memonitor frekuensi
pernapasan,
c. Irama pernapasan
d. Monitor adanya suara
napas tambahan, dan
e. Memonitor pola napas
2. Nyeri akut a. Melakukan pengkajian
berhubungan dengan nyeri secara
agens cedera komprehensif, lokasi
nyeri, skala nyeri
b. Menggunakan bahasa
terapeutik untuk
mengkaji nyeri
c. Mengajarkan teknik non-
farmakologi untuk
mengatasi nyeri seperti
napas dalam dan teknik
relaksasi
d. Menjelaskan penyebab
nyeri yang dialami klien

3. Ketidakseimbangan a. Memberikan pendidikan

nutrisi kurang dari kesehatan tentang
pentingnya nutrisi untuk
kebutuhan tubuh b/d
kesehatan, memotivasi
ketidakadekuatan klien agar dapat
 intake nutrisi menghabiskan
makanannya
b. Menciptakan lingkungan
yang nyaman saat makan
seperti bersih, santai, jauh
dari tempat yang berbau
c. Menganjurkan pasien
untuk duduk saat makan
d. Menganjurkan klien
untuk tetap menjaga
kebersihan gigi dan mulut
e. Memonitor adanya
kecenderungan
penurunan berat badan

4. Ketidakefektifan a. Monitor warna dan suhu

kulit
perfusi jaringan
b. Monitor tekanan darah
perifer berhubngan c. Monitor nadi
dengan Kurangnya
informasi tentang
factor pemberat

Hari/tanggal : Selasa, 30 Mei 2017

No Diagnose Tindakan Keperawatan Paraf

Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola a. Mengatur posisi pasien
napas b/d untuk memaksimalkan
hiperventilasi ventilasi
b. Memonitor frekuensi
pernapasan,
c. Irama pernapasan
d. Monitor adanya suara
napas tambahan, dan
e. Memonitor pola napas
2. Nyeri akut a. Melakukan pengkajian
berhubungan dengan nyeri secara
agens cedera komprehensif, lokasi
nyeri, skala nyeri
b. Menggunakan bahasa
terapeutik untuk
 mengkaji nyeri
c. Mengajarkan teknik non-
farmakologi untuk
mengatasi nyeri seperti
napas dalam dan teknik
relaksasi
d. Menjelaskan penyebab
nyeri yang dialami klien

3. Ketidakseimbangan a. Memberikan pendidikan

nutrisi kurang dari kesehatan tentang
pentingnya nutrisi untuk
kebutuhan tubuh b/d
kesehatan, memotivasi
ketidakadekuatan klien agar dapat
intake nutrisi menghabiskan
makanannya
b. Menciptakan lingkungan
yang nyaman saat makan
seperti bersih, santai, jauh
dari tempat yang berbau
c. Menganjurkan pasien
untuk duduk saat makan
d. Menganjurkan klien
untuk tetap menjaga
kebersihan gigi dan mulut
e. Memonitor adanya
kecenderungan
penurunan berat badan

Hari/tanggal : Rabu,31 Mei 2017

No Diagnose Tindakan Keperawatan Paraf

Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola a. Mengatur posisi pasien
untuk memaksimalkan
napas b/d
ventilasi
hiperventilasi b. Memonitor frekuensi
pernapasan,
c. Irama pernapasan
d. Monitor adanya suara
napas tambahan, dan
e. Memonitor pola napas
 2. Nyeri akut a. Melakukan pengkajian
berhubungan dengan nyeri secara
agens cedera komprehensif, lokasi
nyeri, skala nyeri
b. Menggunakan bahasa
terapeutik untuk
mengkaji nyeri
c. Mengajarkan teknik non-
farmakologi untuk
mengatasi nyeri seperti
napas dalam dan teknik
relaksasi
d. Menjelaskan penyebab
nyeri yang dialami klien

3. Ketidakseimbangan a. Memberikan pendidikan

nutrisi kurang dari kesehatan tentang
pentingnya nutrisi untuk
kebutuhan tubuh b/d
kesehatan, memotivasi
ketidakadekuatan klien agar dapat
intake nutrisi menghabiskan
makanannya
b. Menciptakan lingkungan
yang nyaman saat makan
seperti bersih, santai, jauh
dari tempat yang berbau
c. Menganjurkan pasien
untuk duduk saat makan
d. Menganjurkan klien
untuk tetap menjaga
kebersihan gigi dan mulut
e. Memonitor adanya
kecenderungan
penurunan berat badan

I. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/tanggal : Sabtu/ 27 Mei 2017

No Diagnose Evaluasi Keperawatan Paraf

Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola S : klien mengatakan napas
napas b/d sesak ketika batuk dan lebih
hiperventilasi nyaman ketika posisi duduk
 O : klien tampak memegang
dada ketika batuk
Pernpasan klien pendek
(Dispnea)
Frekuensi pernapasan : 22x/i

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
a. Mengatur posisi pasien
untuk memaksimalkan
ventilasi
b. Memonitor frekuensi
pernapasan,
c. Irama pernapasan
d. Monitor adanya suara
napas tambahan, dan
e. Memonitor pola napas

2. Nyeri akut S : klien mengatakan dada

berhubungan dengan terasa berat dan nyeri ketika
agens cedera batuk
Skala nyeri 5
O : klien tampak meringis
ketika batuk
Klien tampak memegang dada
ketika batuk

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
a. Melakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif, lokasi
nyeri, skala nyeri
b. Menggunakan bahasa
terapeutik untuk
mengkaji nyeri
c. Mengajarkan teknik
non-farmakologi untuk
mengatasi nyeri seperti
napas dalam dan teknik
relaksasi
d. Menjelaskan penyebab
nyeri yang dialami klien

3. Ketidakseimbangan S : klien mengatakan nafsu

 nutrisi kurang dari makan menurun
kebutuhan tubuh b/d Klien mengatakan berat badan
ketidakadekuatan menurun ± 7 kg
intake nutrisi
O : klien tampak kurus
Turgor kulit tampak kurang
baik
Pasien tampak lemah
Makanan yang diberikan
hanya dihabiskan ½ porsi
Hb : 10,7 g/dl
Albumin : 2,

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
a. Memberikan pendidikan
kesehatan tentang
pentingnya nutrisi untuk
kesehatan, memotivasi
klien agar dapat
menghabiskan
makanannya
b. Menciptakan lingkungan
yang nyaman saat makan
seperti bersih, santai,
jauh dari tempat yang
berbau
c. Menganjurkan pasien
untuk duduk saat makan
d. Menganjurkan klien
untuk tetap menjaga
kebersihan gigi dan
mulut
e. Memonitor adanya
kecenderungan
penurunan berat badan

4. Defisiensi S: Klien mengatakan tidak

pengetahuan tahu tentang penyakitnya
berhubungan dengan
kurangnya informasi O: Klien sering menanyakan
tentang penyakitnya. tentang penyakitnya
Klien tampak cemas dengan
penyakitnya

A : masalah sudah teratasi

P : intervensi dihentikan
5. Ketidakefektifan S : Klien mengatakan badan
perfusi jaringan terasa panas dingin
perifer berhubngan
dengan Kurangnya O: klien tampak lemah
informasi tentang Mukosa bibir dan kuku
factor pemberat tampak pucat
Akral teraba dingin
CRT >2 detik
Hb : 10,7 g/dl (N: 14-18 g/dl)

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
a. Monitor sensasi
tumpul/tajam dan
panas/dingin yang
dirasakan pasien
b. Monitor warna dan
suhu kulit
c. Monitor kulit untuk
adanya ruam
d. Instruksikan pasien
dan keluarga untuk
menjaga posisi tubuh
ketika sedang mandi,
duduk, berbaring tau
merubah posisi,
e. Monitor sianosis
perifer
f. Monitor tekanan darah
g. Monitor nadi

Hari/tanggal : Minggu/28 Mei 2017

No Diagnose Evaluasi Keperawatan Paraf

Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola S : klien mengatakan napas
napas b/d sesak ketika batuk dan lebih
hiperventilasi nyaman ketika posisi duduk

O : klien tampak memegang

dada ketika batuk
Pernpasan klien pendek
(Dispnea)
Frekuensi pernapasan : 22x/i

A : masalah belum teratasi

 P : intervensi dilanjutkan
a. Mengatur posisi pasien
untuk memaksimalkan
ventilasi
b. Memonitor frekuensi
pernapasan,
c. Irama pernapasan
d. Monitor adanya suara
napas tambahan, dan
e. Memonitor pola napas

2. Nyeri akut S : klien mengatakan dada

berhubungan dengan terasa berat dan nyeri ketika
agens cedera batuk
Skala nyeri 5
O : klien tampak meringis
ketika batuk
Klien tampak memegang dada
ketika batuk

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
a. Melakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif, lokasi
nyeri, skala nyeri
b. Menggunakan bahasa
terapeutik untuk
mengkaji nyeri
c. Mengajarkan teknik
non-farmakologi untuk
mengatasi nyeri seperti
napas dalam dan teknik
relaksasi
d. Menjelaskan penyebab
nyeri yang dialami klien

4. Ketidakseimbangan S : klien mengatakan nafsu

nutrisi kurang dari makan menurun
kebutuhan tubuh b/d Klien mengatakan berat badan
ketidakadekuatan menurun ± 7 kg
intake nutrisi
O : klien tampak kurus
Turgor kulit tampak kurang
baik
Pasien tampak lemah
Makanan yang diberikan
 hanya dihabiskan ½ porsi

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
a. Memberikan
pendidikan kesehatan
tentang pentingnya
nutrisi untuk kesehatan,
memotivasi klien agar
dapat menghabiskan
makanannya
b. Menciptakan
lingkungan yang
nyaman saat makan
seperti bersih, santai,
jauh dari tempat yang
berbau
c. Menganjurkan pasien
untuk duduk saat makan
d. Menganjurkan klien
untuk tetap menjaga
kebersihan gigi dan
mulut
e. Memonitor adanya
kecenderungan
penurunan berat badan

Ketidakefektifan S : klien mengatakan badan

perfusi jaringan masih terasa panas dingin
perifer berhubngan
dengan Kurangnya O : klien masih tampak lemah
informasi tentang Bibir masih tampak pucat
factor pemberat Kuku masih tampak pucat

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
a. Monitor warna dan
suhu kulit
b. Instruksikan pasien
dan keluarga untuk
menjaga posisi tubuh
ketika sedang mandi,
duduk, berbaring tau
merubah posisi,
c. Monitor sianosis
perifer
d. Monitor tekanan darah
 e. Monitor nadi

Hari /tanggal : Senin/ 30 Mei 2017

No Diagnose Evaluasi Keperawatan Paraf

Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola S : klien mengatakan napas
napas b/d sesak ketika batuk dan lebih
hiperventilasi nyaman ketika posisi duduk

O : klien tampak memegang

dada ketika batuk
Pernpasan klien pendek
(Dispnea)
Frekuensi pernapasan : 22x/i

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
a. Mengatur posisi pasien
untuk memaksimalkan
ventilasi
b. Memonitor frekuensi
pernapasan,
c. Irama pernapasan
d. Monitor adanya suara
napas tambahan, dan
e. Memonitor pola napas

2. Nyeri akut S : klien mengatakan dada

berhubungan dengan terasa berat dan nyeri ketika
agens cedera batuk
Skala nyeri 5
O : klien tampak meringis
ketika batuk
Klien tampak memegang dada
ketika batuk

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
a. Melakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif, lokasi
nyeri, skala nyeri
b. Menggunakan bahasa
terapeutik untuk
mengkaji nyeri
 c. Mengajarkan teknik non-
farmakologi untuk
mengatasi nyeri seperti
napas dalam dan teknik
relaksasi
d. Menjelaskan penyebab
nyeri yang dialami klien

3. Ketidakseimbangan S : klien mengatakan nafsu

nutrisi kurang dari makan menurun
kebutuhan tubuh b/d Klien mengatakan berat badan
ketidakadekuatan menurun ± 7 kg
intake nutrisi
O : klien tampak kurus
Turgor kulit tampak kurang
baik
Pasien tampak lemah
Makanan yang diberikan
hanya dihabiskan ½ porsi

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
a. Memberikan
pendidikan kesehatan
tentang pentingnya
nutrisi untuk kesehatan,
memotivasi klien agar
dapat menghabiskan
makanannya
b. Menciptakan
lingkungan yang
nyaman saat makan
seperti bersih, santai,
jauh dari tempat yang
berbau
c. Menganjurkan pasien
untuk duduk saat
makan
d. Menganjurkan klien
untuk tetap menjaga
kebersihan gigi dan
mulut
e. Memonitor adanya
kecenderungan
penurunan berat badan

4. Ketidakefektifan S : klien mengatakan badan

 perfusi jaringan sudah terasa segar
perifer berhubngan
dengan Kurangnya O : klien sudah tampak
informasi tentang bertenaga
factor pemberat Bibir dan tangan sudah tidak
pucat lagi
Akral teraba hangat
CRT telah kembali dalam 2
detik

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dihentikan

Hari/tanggal : Selasa/31 Mei 2017

No Diagnose Evaluasi Keperawatan Paraf

Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola S : klien mengatakan napas
napas b/d sesak ketika batuk dan lebih
hiperventilasi nyaman ketika posisi duduk

O : klien tampak memegang

dada ketika batuk
Pernpasan klien pendek
(Dispnea)
Frekuensi pernapasan : 22x/i

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
a. Mengatur posisi pasien
untuk memaksimalkan
ventilasi
b. Memonitor frekuensi
pernapasan,
c. Irama pernapasan
d. Monitor adanya suara
napas tambahan, dan
e. Memonitor pola napas

2. Ketidakseimbangan S : klien mengatakan nafsu

nutrisi kurang dari makan menurun
kebutuhan tubuh b/d Klien mengatakan berat
ketidakadekuatan badan menurun ± 7 kg
intake nutrisi
O : klien tampak kurus
Turgor kulit tampak kurang
baik
 Pasien tampak lemah
Makanan yang diberikan
hanya dihabiskan ½ porsi

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
a. Memberikan pendidikan
kesehatan tentang
pentingnya nutrisi untuk
kesehatan, memotivasi
klien agar dapat
menghabiskan
makanannya
b. Menciptakan lingkungan
yang nyaman saat makan
seperti bersih, santai,
jauh dari tempat yang
berbau
c. Menganjurkan pasien
untuk duduk saat makan
d. Menganjurkan klien
untuk tetap menjaga
kebersihan gigi dan
mulut
e. Memonitor adanya
kecenderungan
penurunan berat badan

Hari/tanggal : Rabu/01 Juni 2017

No Diagnose Evaluasi Keperawatan Paraf

Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola S : klien mengatakan napas
napas b/d sesak ketika batuk dan lebih
hiperventilasi nyaman ketika posisi duduk

O : klien tampak memegang

dada ketika batuk
Pernpasan klien pendek
(Dispnea)
Frekuensi pernapasan : 22x/i

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
 a. Mengatur posisi pasien
untuk memaksimalkan
ventilasi
b. Memonitor frekuensi
pernapasan,
c. Irama pernapasan
d. Monitor adanya suara
napas tambahan, dan
e. Memonitor pola napas

2. Ketidakseimbangan S : klien mengatakan nafsu

nutrisi kurang dari makan menurun
kebutuhan tubuh b/d Klien mengatakan berat
ketidakadekuatan badan menurun ± 7 kg
intake nutrisi
O : klien tampak kurus
Turgor kulit tampak kurang
baik
Pasien tampak lemah
Makanan yang diberikan
hanya dihabiskan ½ porsi

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
a. Memberikan pendidikan
kesehatan tentang
pentingnya nutrisi untuk
kesehatan, memotivasi
klien agar dapat
menghabiskan
makanannya
b. Menciptakan lingkungan
yang nyaman saat makan
seperti bersih, santai,
jauh dari tempat yang
berbau
c. Menganjurkan pasien
untuk duduk saat makan
d. Menganjurkan klien
untuk tetap menjaga
kebersihan gigi dan
mulut
e. Memonitor adanya
kecenderungan
penurunan berat badan