LAMPIRAN

1. Personal Penelitian
1. Ketua Penelitian

a. Nama : dr.Ira silvia

b. NIP : 197810192005042001

c. Pangkat/ Golongan : Penata Tk I / IIId

d. Bidang keahlian : Divisi Perinatologi

e. Fakultas / Program Studi : Kedokteran / PPDS IKA

f. Perguruan Tinggi : USU

2. Anggota Penelitian

1. Prof. dr. H. Guslihan Dasa Tjipta .SpA(K)

2. dr. Hj. Lily Irsa, SpA(K)

3. dr. Emil Azlin, SpA(K)

3. dr. Pertin Sianturi, SpA(K)

4. dr. Bugis Mardina Lubis, SpA(K)

5. dr. Beby sofyani Hasibuan,MKed(Ped),SpA

Universitas Sumatera Utara

3. Lampiran Perkiraan Biaya

1. Bahan / Perlengkapan : Rp. 40.000.000

2. Transportasi / Akomodasi : Rp. 2.000.000

3. Penyusunan Laporan : Rp. 3.000.000

4. Seminar hasil penelitian : Rp. 5.000.000

Jumlah : Rp. 50.000.000

4. Jadwal Penelitian
Jadwal penelitian : Juli 2012 November 2012

1. Persiapan : 2 minggu

2. Pelaksanaan : 10 minggu

3. Penyusunan Laporan : 2 minggu

Waktu / Kegiatan Juli 2012 Juli s/d November

2012
Oktober 2012

Persiapan

Pelaksanaan

Penyusunan Laporan

Universitas Sumatera Utara

5. Lembaran Penjelasan Kepada Orang Tua
Assalamuaalaikum Wr.Wb.

Selamat bapak dan ibu

Perkenankan saya untuk memperkenalkan diri. Nama saya dr. Ira silvia, saat ini sedang

menjalani program pendidikan sebagai dokter spesialis anak dan kali ini saya sedang

melakukan penelitian pengaruh posisi bayi terhadap kadar bilirubin pada fototerapi

konvensional. Adapun tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui perbedaan kadar

serum bilirubin setelah fototerapi konvensional antara posisi telentang dengan posisi dirubah-

ubah setiap tiga jam pada bayi baru lahir yang menderita hiperbilirubinemia. Manfaat penelitian

ini adalah antara lain dapat membantu menurunkan kadar serum bilirubin pada bayi baru lahir

yang menderita hiperbilirubinemia pada bayi yang dilakukan perubahan posisi yang dirubah-

ubah dari telentang menjadi telungkup selama fototerapi.

Sedikit keterangan mengenai hiperbilirubinemia dan fototerapi Hiperbilirubinemia adalah

terjadinya peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi atau lebih dari persentil 90 dari

kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi, angka kejadian pada bayi baru lahir cukup

tinggi terutama pada bayi prematur dan sering terjadi pada minggu pertama kehidupan.

Fototerapi merupakan terapi menggunakan sinar yang dapat dilihat secara kasat mata

untuk pengobatan hiperbilirubinemia.Tujuannya adalah membatasi peningkatan serum bilirubin

dan mencegah penumpukan di dalam otak yang dapat menyebabkan komplikasi neurologis

permanen yang serius (Kern icterus).

Saat ini Departemen Kesehatan RI merekomendasikan pelaksanaan fototerapi Intensif

pada bayi yang mengalami hiperbilirubinemia indirek karena akan lebih cepat turun kadar

serum bilirubin indireknya. Oleh karena itu kami akan melakukan perubahan posisi selama

Universitas Sumatera Utara

fototerapi setiap tiga jam dan kemudian akan mengambil sampel darah anak Bapak/Ibu

sebanyak 4mL pada saat sebelum fototerapi dan 1.5 mL pada 24 jam setelah fototerapi. Jika

Bapak/Ibu bersedia maka kami mengharapkan Bapak/Ibu menandatangani lembar persetujuan

setelah penjelasan. Cara Kerja penelitian ini adalah

Neonatus yang ikterik akan dilakukan pemeriksaan darah, yang di ambil dari vena

femoralis untuk pemeriksaan darah rutin, bilirubin total, bilirubin indirek, bilirubin direk, Coombs

tes dan jumlah retikulosit.

Membagi sampel menjadi dua kelompok yaitu kelompok A adalah neonatus yang

mendapat fototerapi dengan posisi dirubah-ubah setiap 3 jam dari posisi telentang menjadi

telungkup dan sebaliknya. Kelompok B adalah neonatus yang mendapat fototerapi dalam posisi

telentang, dimana unit fototerapi yang digunakan sama. Semua bayi menerima fototerapi

selama 24 jam. kecuali saat makan dan perawatan dalam 30 menit terakhir setiap tiga jam. Bayi

dalam keadaan telanjang kecuali popok dan pelindung mata dan ditempatkan di tempat tidur

bayi, posisi lampu berada di atas dan jarak antara alat fototerapi ke tempat tidur bayi 20 cm.

Pada kedua kelompok diberi penambahan cairan sebanyak 10% dari total kebutuhan cairannya

baik secara oral dan intravena.

Pemeriksaan intensitas sinar biru dengan menggunakan alat Radiometer merk Dale 40

tahun 2008. Pengukuran suhu tubuh pada bayi diukur dilakukan pada ketiak (axila).

Dengan penelitian ini diharapakan dapat menurunkan kadar serum bilirubin pada bayi.

Jika ada pertanyaan lebih lanjut mengenai penelitian ini, silahkan menghubungi: dr.Ira silvia (

HP: 085260215801)

Universitas Sumatera Utara

 Segala informasi yang diperoleh selama penelitian ini di jamin kerahasiaannya dan

seluruh biaya didalam penelitian tidak akan dibebankan kepada Bapak/Ibu. Hasil pemeriksaan

dapat digunakan untuk pemantauan dan tatalaksana penderita.

Demikian informasi ini kami sampaikan. Atas bantuan dan partisipasinya kami ucapkan

terimakasih

Wassalam

Dr. Ira silvia

Universitas Sumatera Utara

6. Persetujuan Setelah Penjelasan ( PSP )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :........................ Umur : ...............tahun (L/P)

Alamat : .........................

Selaku orang tua dari,

Nama : ...........................Umur: ...............tahun ( L/P)

Alamat : ........................................................

Pekerjaan :..

Telp. : .............................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk mengikuti penelitian. Segala sesuatu mengenai tujuan, sifat, dan perlunya penelitian
tersebut diatas serta risiko yang mungkin terjadi saat perubahan posisi pada fototerapi
dilakukan, telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya perbuat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari siapapun juga.Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Medan, ...................................2012

Yang memberikan penjelasan, Yang membuat pernyataan

(dr.Ira silvia )

Saksi saksi : Tanda tangan

1. .........................
2. .........................
3. ............................

Universitas Sumatera Utara

7. Kuesioner

No urut :

RS :

Pewawancara :

Nama : By ..

Jenis kelamin : LK / PR

Tanggal lahir : ....-.- 2012

Alamat lengkap : ...............

Telp : ......................

Pekerjaan orangtua : .

Umur ibu : ................Tahun.

Berat badan ibu : .................Kg.

Tekanan darah ibu : ................mm/Hg

Jumlah paritas : Gravida...............Abortus........... Partus..............

Hari pertama haid terakhir (HPHT) : ...........-........-.2011

Usia kehamilan : minggu

Riwayat ibu mendapat obat selama kehamilan :.....

Berat badan lahir : . Gram

Panjang badan lahir : . Cm

Jenis persalinan : 1. Spontan

2. SC

3. Ekstraksi vakum

Apgar skor : 1 menit : .. 5 menit : ..

Caput succedaneum : + / -

Universitas Sumatera Utara

Cephalhematoma : + / -

Perdarahan : + / - Lokasi : .....................

Ikterus : + / - Daerah : ......................muncul pada usia:

Tipe susu : 1. ASI 2. PASI

Jumlah susu diminum perhari:

Cairan infus : 1. Dextrose 5 %

2. Dextrose 10 %

3. Dextro 5% + NaCl 0,225 %

Nama Bayi : a/d ...................................

FOTOTERAPI DENGAN FOTOTERAPI POSISI

PERUBAHAN POSISI SETIAP 3 TELENTANG
NO PEMERIKSAAN
JAM

SEBELUM 12 JAM 24 JAM SEBELUM 12 JAM 24 JAM

1 HEMOGLOBIN

2 LEUKOSIT

3 HEMATOKRIT

4 TROMBOSIT

5 BILIRUBIN TOTAL

6 BILIRUBIN DIREK

7 BILIRUBIN INDIREK

8 COOMBS TEST

9 RETIKULOSIT COUNT

Universitas Sumatera Utara

8. New Ballard Score

Universitas Sumatera Utara

9. Table Tingkat Kematangan

Universitas Sumatera Utara

9. Lembaran pemantauan suhu inkubator

Universitas Sumatera Utara

10. Lembar Pemantauan Efek Samping

Nama :

Kelompok :

Tanggal :

Jam Temperatur Kesadaran Diare Turgor kulit

II

III

IV

VI

VII

VIII

IX

XI

XII

XIII

XIV

XV

XVI

Universitas Sumatera Utara

XVII

XVIII

XIX

XX

XXI

XXII

XXIII

XXIV

11. Pemeriksaan Intensitas Sinar

FOTOTERAPI DENGAN FOTOTERAPI POSISI

PERUBAHAN POSISI SETIAP 3 TELENTANG
NO PEMERIKSAAN
JAM

SEBELUM 12 JAM 24 JAM SEBELUM 12 JAM 24 JAM

1 DEPAN

Universitas Sumatera Utara

12. Gambar Alat Radiometer Dan Fototerapi

Universitas Sumatera Utara

 Gambar 1. Radiometer yang digunakan dalam penelitian

Gambar 2. Alat fototerapi

Universitas Sumatera Utara

 RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : Ira Silvia

Tempat dan Tanggal Lahir : Aceh, 19 Oktober 1978

Alamat : Komplek Zahara II, No C8 Medan

PENDIDIKAN

Sekolah Dasar : SDN 1 Garot, tamat tahun 1991

Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama : SLTPN 2 Aceh, tamat tahun 1994

Sekolah Menengah Umum : SMUN 3 B. Aceh, tamat tahun 1997

Dokter Umum :Fakultas Kedokteran UISU Medan,

tamat tahun 2003

PENGALAMAN KERJA

1. Tahun 2004 sampai tahun 2005 PTT tsunami di Puskesmas Pidie, Kec Pidie,
Kab. Pidie, Provinsi NAD.
2. Tahun 2005 sampai tahun 2009 Dokter PNS Puskesmas Teunom, Kec Teunom,
Kab. Aceh Jaya, Povinsi NAD.

PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN

1. Seminar dan Lunch Symposium Tatalaksana terkini di bidang Perinatologi,
Respirologi & Alergi Imunologi di Medan, tahun 2010, sebagai peserta
2. Kongres Nasional IV Badan Koordinasi Gastroenterologi Anak Indonesia
(BKGAI) di Medan, tahun 2010, sebagai peserta

Universitas Sumatera Utara

3. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan V Ikatan Dokter Anak Indonesia Cabang
Sumatera Utara, tahun 2012, sebagai peserta

Universitas Sumatera Utara