PROPOSAL

HUBUNGAN KELELAHAN DENGAN KUALITAS HIDUP ANAK YANG

MENJALANI KEMOTERAPI PADA PASIEN LEUKEMIA
LIMFOBLASTIK AKUT DI RUANGAN KEBIDANAN
DAN ANAK RSUP DR. M. DJAMIL
PADANG TAHUN 2018

Penelitian Keperawatan Anak

ZILLA HANIFIA
1411311017

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2018
 PROPOSAL

HUBUNGAN KELELAHAN DENGAN KUALITAS HIDUP ANAK YANG

MENJALANI KEMOTERAPI PADA PASIEN LEUKEMIA
LIMFOBLASTIK AKUT DI RUANGAN KEBIDANAN
DAN ANAK RSUP DR. M. DJAMIL
PADANG TAHUN 2018

Penelitian Keperawatan Anak

ZILLA HANIFIA
1411311017

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2018
 PENETAPAN PANITIA PENGUJI PROPOSAL

HUBUNGAN KELELAHAN DENGAN KUALITAS HIDUP ANAK YANG

MENJALANI KEMOTERAPI PADA PASIEN LEUKEMIA
LIMFOBLASTIK AKUT DI RUANGAN
KEBIDANAN DAN ANAK
RSUP DR. M. DJAMIL
PADANG TAHUN
2018.

Nama : Zilla Hanifia

BP : 1411311017

Proposal ini diuji dan dinilai oleh tim penguji pada Fakultas Keperawatan

Universitas Andalas pada Tanggal 28 Mei 2018

Tim Penguji,

1. Ketua : Ns. Dwi Novrianda, M.Kep (…………….…….....)

2. Anggota : Ns. Deswita, M.Kep, Sp.Kep. An (……………………..)

3. Anggota : Ns. Yanti Puspita Sari, S.Kep, M.Kep (…………………......)

4. Anggota : Ns. Lili Fajria, S.Kep, M.Biomed (……………………..)

5. Anggota : Ns. Hermalinda, S.Kep, M.Kep (……………………..)

 KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur kehadirat Allah SWT atas segala nikmat dan rahmatNya yang

selalu dicurahkan kepada seluruh makhlukNya. Dengan berkat rahmat dan karunia-

Nya, peneliti telah dapat menyelesaikan proposal ini dengan judul HUBUNGAN

KELELAHAN DENGAN KUALITAS HIDUP ANAK YANG MENJALANI

KEMOTERAPI PADA PASIEN LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT DI

RUANGAN KEBIDANAN DAN ANAK RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

TAHUN 2018.

Terimakasih yang sebesar-besarnya peneliti ucapkan kepada Ibu Ns. Dwi

Novrianda, M.Kep dan Ibu Ns. Deswita., M.Kep., Sp.Kep.An sebagai pembimbing

peneliti yang telah dengan telaten dan penuh kesabaran membimbing peneliti dalam

menyusun proposal ini. Terima kasih yang tak terhingga juga disampaikan kepada

Pembimbing Akademik, Ibu Ns. Leni Merdawati, S.Kep, M.Kep. yang telah banyak

memberi motivasi, nasehat dan bimbingan selama peneliti mengikuti perkuliahan di

Fakultas Keperawatan Universitas Andalas. Selain itu peneliti juga mengucapkan

terima kasih kepada:

1. Ibu Prof Dr. dr. Rizanda Machmud, M.Kes selaku Dekan Fakultas Keperawatan

Universitas Andalas.

2. Ibu Ns. Yanti Puspita Sari, S.Kep, M.Kep selaku Ketua Program Studi S1

Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Andalas.

i
3. Dewan penguji yang telah memberikan kritik beserta saran demi kebaikan skripsi

ini.

4. RSUP.Dr.M.Djamil Padang yang telah memberikan kesempatan dalam

pengambilan data dan juga penelitian.

5. Seluruh Dosen Fakultas Keperawatan Universitas Andalas yang telah

memberikan berbagai ilmu pengetahuan kepada peneliti selama perkuliahan.

6. Orang tua dan keluarga yang selama ini selalu memberikan dukungan maksimal

dan do’a tulus kepada peneliti dalam seluruh tahapan proses penyusunan

proposal ini.

7. Sahabat tercinta dan semua teman-teman angkatan A2014 Fakultas Keperawatan

Universitas Andalas dalam kekompakan, semangat dan kebersamaan yang

diberikan kepada peneliti dalam penulisan proposal ini.

Peneliti menyadari bahwa proposal ini masih jauh dari kesempurnaan, maka

saran dan kritik yang konstruktif dari semua pihak sangat diharapkan demi

penyempurnaan selanjutnya.

Akhirnya harapan peneliti semoga proposal ini dapat bermanfaat bagi kita

semua.

Padang, 14 Mei 2018

Peneliti

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .................................................................................................. i

DAFTAR ISI ............................................................................................................... iii

DAFTAR TABEL ...................................................................................................... vi

DAFTAR GAMBAR ................................................................................................. vii

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................ 1

A. Latar Belakang ....................................................................................................... 1

B. Rumusan Masalah .................................................................................................. 8

C. Tujuan Penelitian ................................................................................................... 8

D. Manfaat Penelitian ................................................................................................. 9

BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................................... 10

A. Kualitas hidup anak leukemia limfoblastik akut.................................................. 10

1. Definisi kualitas hidup anak leukemia limfoblastik akut..................................... 10

2. Domain-Domain kualitas hidup ........................................................................... 13

3. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kualitas Hidup Anak .................................. 14

4. Pengukuran kualitas hidup pasien kanker Leukemia ........................................... 15

B. Pengobatan pada pasien LLA yang menjalani kemoterapi .................................. 18

iii
 C. Kelelahan pasien leukemia limfoblastik akut yang menjalani kemoterapi .......... 24

1. Pengertian Kelelahan ........................................................................................... 24

2. Diagnosa Keperawatan Keletihan ........................................................................ 26

3. Jenis Kelelahan .................................................................................................... 27

4. Proses Terjadinya Kelelahan ............................................................................... 28

5. Klasifikasi Kelelahan ........................................................................................... 29

6. Pengukuran Kelelahan ......................................................................................... 31

D. Hubungan Kelelahan dengan kualitas hidup pasien leukemia limfoblastik akut

yang menjalani kemoterapi ..................................................................................... 32

BAB III KERANGKA KONSEP ............................................................................. 34

A. Kerangka Teori .................................................................................................... 34

B. Kerangka Konsep ................................................................................................. 37

C. Hipotesis .............................................................................................................. 38

BAB IV METODELOGI PENELITIAN ................................................................ 39

A. Jenis Penelitian .................................................................................................... 39

B. Populasi dan Sampel ............................................................................................ 39

C. Tempat dan Waktu Penelitian .............................................................................. 42

D. Variabel Penelitian & Defenisi Operasional ........................................................ 42

iv
 E. Instrumen Penelitian ............................................................................................ 45

F. Etika Penelitian .................................................................................................... 49

G. Pengumpulan, Pengolahan dan Analisa Data ...................................................... 52

H. Analisa Data ......................................................................................................... 54

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................ 66

LAMPIRAN .......………..…………………………………………………………62

Lampiran 1. Jadwal Kegiatan Penelitian…………………………………………….63

Lampiran 2. Surat Izin Penelitian……………………………………………………64

Lampiran 3. Kartu Bimbingan Skripsi………………………………………………65

Lampiran 4. Kisi- Kisi Kuesioner…………………………………………………...66

Lampiran 5. Permohonan Menjadi Responden………………………………...…...67

Lampiran 6. Informed Consent……………………………………………………...68

Lampiran 7. Kuesioner Penelitian…………………………………………………...69

v
 DAFTAR TABEL

Tabel 4.1 Definisi Operasional ................................................................................... 43

vi
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 3.1 Kerangka Teori ........................................................................................ 36

Gambar 3.2 Kerangka Konsep .................................................................................... 37

vii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Leukemia merupakan kanker pada jaringan pembuluh darah yang

paling umum ditemukan pada anak, disebabkan karena terjadinya kerusakan

pada pabrik pembuat sel darah yaitu sumsum tulang (Wong et al, 2009).

Leukemia terdiri dari beberapa tipe yaitu Leukemia Mieloblastik Akut

(LMA), Leukemia Limfoblastik Akut (LLA), Leukemia Mieloblastik Kronik

(LMK), dan Leukemia Lomfoblastik Kronik (LLK). Kurang lebih 78% di

antaranya merupakan tipe leukemia limfoblastik akut (LLA) (Simanjorang,

Kodim and Tehuteru, 2013). Leukemia limfoblastik akut adalah keganasan

paling umum yang terjadi pada anak-anak (Behrman, A, Kliegman, K &

Jenson, 2011). Penyakit leukemia limfoblastik akut banyak terjadi pada usia

0-19 tahun, terhitung sekitar 75% - 80% kasus (American Cancer Society,

2017).

Di Amerika Serikat, kejadian leukemia limfoblastik akut terjadi

sekitar 3,9% di antara individu yang lebih muda dari 19 tahun dan tingkat

kematian 0,3 per 100.000 (Seer, dkk 2014). Diperkirakan ada 62.130 kasus

leukemia limfoblastik akut didiagnosis di Amerika Serikat pada tahun 2017

dan dalam 5 tahun dapat meningkat dari 4% menjadi 71% (American Cancer

Society, 2017) .

1
 2

Secara umum angka kejadian leukemia di Indonesia pada tahun

2010-2013 terjadi peningkatan setiap tahunnya yaitu pada tahun 2010 terdapat

19 % kematian dan 31% kasus baru, pada tahun 2011 terdapat peningkatan

4% pada kasus baru, pada tahun 2012 terdapat peningkatan lagi sebesar 4%

kasus kematian dan 7 % kasus baru, dan pada tahun 2013 terdapat

peningkatan sebesar 7% jumlah kematian dan 13% kasus baru dan terdapat

46 kasus pada tahun 2014 yang mengidap leukemia (Riset Kesehatan Dasar,

2013).

Semua pasien leukemia limfoblastik akut membutuhkan

pengobatan sesegera mungkin, salah satu pengobatan utama adalah

kemoterapi yang ditujukan pada individu, faktor risiko dan sasaran

pengobatan. Umumnya pengobatan dapat berlangsung antara satu setengah

tahun sampai tiga tahun (Leukemia and Lymphoma Society, 2016).

Pengobatan kemoterapi pada pasien leukemia limfoblastik akut memiliki

kecenderungan untuk menimbulkan efek samping (Dorantes-Acosta et al,

2012).

Kemoterapi dapat menimbulkan rasa sakit, mudah mengalami

infeksi, mudah mengalami perdarahan, rambut rontok, kelelahan, mual,

muntah, gangguan tidur, alopesia, nafsu makan menurun, bentuk wajah datar,

dan kecemasan yang dirasakan. Selain itu, orang tua juga mengalami perasaan

depresi dan cemas, terutama selama bulan-bulan pertama setelah anak

didiagnosis penyakit leukemia limfoblastik akut, sehingga beberapa orang tua

 3

kehilangan pekerjaan karena sibuk merawat anak mereka di rumah (Castillo-

martinez, Juarez-villegas, Palomo-colli, Medina-sanson, & Zapata-tarres,

2009). Kelelahan adalah efek samping yang paling umum dan menyedihkan

selama pengobatan leukemia limfoblastik akut yang memiliki pengaruh besar

pada aktivitas sehari-hari pasien, sebanyak 60-99% dari pasien melaporkan

bahwa kelelahan merupakan keluhan yang paling tinggi dirasakan (Ye, Liu,

Wang, Bu, & Zhao, 2016).

Kemoterapi juga dapat meningkatkan kesehatan anak agar menjadi

lebih baik, sehingga dapat menyelesaikan masalah terhadap penyakit dan

pengobatan (Novrianda, Yetti, & Agustini, 2016). Efek pengobatan

kemoterapi yang sering dirasakan pasien dan minimnya informasi dari tenaga

kesehatan menyebabkan kualitas hidup pasien terus menerus menurun

(Ambarwati et al., 2013). Sehingga kehidupan yang lama tidak dapat dicapai

oleh pasien leukemia limfoblastik akut karena belum diiringi dengan

pencapaian kualitas hidup yang lebih baik, akibat efek samping kemoterapi

yang dirasakan baik fisik maupun psikososial pasien (Novrianda et al., 2016).

Semua masalah ini sangat berpengaruh besar terhadap kualitas hidup anak

(Nurhidayah, Hendrawati, Mediani, & Adistie, 2016).

Kualitas hidup merupakan persepsi individu terhadap posisi

mereka dalam kehidupan dan konteks budaya serta sistem nilai, dimana

mereka hidup dengan tujuan individu, harapan, standar dan perhatian.

Pengukuran kualitas hidup perlu karena kualitas hidup merupakan salah satu
 4

tujuan utama dari pengobatan (Mandagi, 2010). Kualitas hidup memiliki

tujuan penting dalam penyembuhan pengobatan kanker, karena jika

pengobatan tidak dilaksanakan dengan baik, maka akan mengganggu kondisi

fisik, psikologis, gangguan citra tubuh, serta gejala-gejala yang dapat

menimbulkan distress, oleh sebab itu harus diantisipasi agar meningkatkan

kualitas hidup pasien kanker untuk ke depannya (Putri, 2017).

Faktor-faktor yang mempengaruhi kualitas hidup pada anak

dengan kemoterapi terdapat dalam 4 domain yaitu domain fungsi fisik, fungsi

emosional, fungsi sosial dan fungsi lingkungan sekolah. Kualitas hidup

seseorang dapat dikatakan terganggu jika terjadi masalah atau tidak

terpenuhinya kebutuhan pada salah satu domain atau lebih yang terdapat

dalam faktor tersebut (Neumann et al., 2014). Fungsi fisik dalam kualitas

hidup pada pasien kanker anak secara langsung mempengaruhi kualitas hidup

mereka (Josephine, 2008).

Penelitian yang dilakukan Breslin tahun 2016 melaporkan bahwa

terdapat hubungan antara lima subskala dimensi kelelahan yaitu (umum, fisik,

pengurangan aktifitas, pengurangan motivasi dan mental) dengan gangguan

kualitas hidup pasien penyakit kronis yaitu pasien COPD (Breslin et al.,

2016). Sementara georgios tahun 2015 menyebutkan bahwa terdapat

hubungan antara kelelahan dengan kualitas hidup, dimana pasien yang

mempunyai kelelahan lebih tinggi, cenderung memiliki kualitas hidup yang

lebih buruk, dari 134 pasien yang menjalani hemodialisis, mayoritas pasien
 5

(52,9%) memiliki tingkat kelelahan yang tinggi (Georgios, 2015). Menurut

(Wu et al., 2010) Kelelahan yang berat dapat memberikan dampak negatif

terhadap seseorang yang berakibat terganggunya kegiatan sehari-hari,

partisipasi dalam kegiatan sosial, hubungan interpersonal, kualitas hidup dan

kesejahteraan pribadi dapat berdampak negatif terhadap fungsi kehidupannya.

Kelelahan merupakan suatu perasaan bersifat subjektif yang

mengarah pada kondisi melemahnya tenaga untuk melakukan suatu kegiatan.

Kelelahan sering ditemukan pada anak penderita kanker yang menjalani

kemoterapi (Collinge, MacDonald, & Walton, 2012). Adapun gejala kelelahan

secara subjektif dan objektif antara lain, perasaan lesu mengantuk dan pusing,

kurang mampu berkonsentrasi, berkurangnya tingkat kewaspadaan, persepsi

yang buruk dan lambat, berkurangnya gairah untuk bekerja, dan menurunnya

kinerja jasmani dan rohani (Barbosa and Munster, 2011). Sekitar 75% hingga

90% anak kanker menderita efek samping kelelahan (De Niijs, E, Ros, W &

Gripdonck, 2008). Secara fundamental kelelahan terhadap anak kanker

leukemia berbeda dari kelelahan anak biasa yang bisa berkurang dengan

beristirahat (Perdikaris, P, Merkouris, A, Patiraki, E, Tsoumakas, K &

Kosmidis, E & Matziou, 2009).

Kelelahan yang terkait dengan kanker ini cukup parah, sehingga

tidak dapat berkurang dengan istirahat saja, akibatnya mereka masih

mengalami kelelahan kronis dan pengurangan fungsi fisik dan mental

(Erickson, JM, MacPherson, CF, Ameringer, S, Baggott, C, Linder, L &

 6

Stegenga, 2012). Kelelahan perlu mendapatkan perhatian, karena berdasarkan

penelitian yang dilakukan oleh Moreh pada tahun 2010 didapatkan hasil

bahwa kelelahan memiliki dampak negatif yang signifikan pada status

kesehatan, fungsi, depresi, tingkat aktivitas fisik dan kualitas hidup pasien

(Moreh, Jacobs, & Stessman, 2010)

Menurut penelitian Musa, kelelahan pada pasien dengan leukemia

adalah masalah paling umum dan serius yang dapat mempengaruhi kualitas

hidup mereka sesuai dengan hasil penelitian mengatakan 91,30% dari subjek

penelitian mengalami tingkat kelelahan yang tinggi (Musarezaie, Khaledi,

Esfahani, & Ghaleghasemi, 2014). Selanjutnya penelitian Yeo and Cannaday

mengatakan kelelahan yang terkait dengan kanker memiliki pengaruh besar

terhadap kinerja fungsional, suasana hati, dan kualitas hidup seseorang secara

keseluruhan (Yeo & Cannaday, 2015). Penelitian nunes melaporkan bahwa

kelelahan dan kesehatan terkait dengan kualitas hidup pada anak-anak dan

remaja yang dirawat di rumah sakit dengan kanker di Brasil menunjukkan

bahwa anak-anak dan remaja dengan kanker memiliki masalah dengan

kelelahan yang terkait dengan kualitas hidup yang buruk (Nunes et al., 2017).

Pada studi pendahuluan tanggal 18 April 2018 didapatkan data dari

rekam medis yang menunjukkan bahwa pada tahun 2015 terdapat sebanyak

250 pasien rawat inap, kemudian di tahun 2016 sebanyak 405 pasien dan

meningkat pada tahun 2017 sebanyak 605 pasien. Pada 3 bulan terakhir yaitu

tahun 2018 sebanyak 90 orang anak yang menderita leukemia limfoblastik

 7

akut dirawat di Ruang IRNA Kebidanan dan Anak RSUP Dr. M. Djamil

Padang. Peneliti telah melakukan wawancara kepada 3 dari 5 orang tua yang

mendampingi anaknya menjalani kemoterapi. Hasil wawancara dari orang tua

dengan anak yang menderita LLA didapatkan bahwa dari 5 anak yang

menjalani kemoterapi rata-rata mengeluh mual, muntah, sariawan, kelelahan,

selain itu juga merasakan perasaan lesu, tidur tidak nyenyak, tidak nafsu

makan, kurang berkonsentrasi yang mengganggu aktifitas sehari-hari.

Keluhan tersebut akan berdampak kepada kualitas hidup karena orang tua

juga mengatakan anak tidak mampu berjalan hanya ditempat tidur saja, anak

mudah marah, anak jarang mengobrol dengan teman dan itu terjadi terus

menerus dan beberapa orang tua mengetahui bahwa anak mereka mengalami

hal tersebut. Namun, tiga dari lima orang tua mengatakan tidak mengetahui

cara menangani anak dengan keluhan tersebut. Saat orang tua menangani

masalah keluhan anak, langsung meminta obat ke dokter atau meminta

bantuan perawat untuk mengatasi keluhan yang dirasakan anak.

Berdasarkan uraian fenomena diatas, peneliti tertarik untuk

melakukan penelitian yang berjudul hubungan kelelahan dengan kualitas

hidup anak yang menjalani kemoterapi pada pasien leukemia limfoblastik akut

(LLA) di RSUP Dr. M. Djamil Padang tahun 2018

 8

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang masalah yang telah diuraikan di atas,

maka rumusan masalah pada penelitian ini adalah “Apakah terdapat hubungan

kelelahan dengan kualitas hidup anak yang menjalani kemoterapi pada pasien

Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) di RSUP Dr. M. Djamil Padang tahun

2018?

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Penelitian ini secara umum bertujuan untuk mengetahui “ Arah dan

kekuatan hubungan rata-rata skor kelelahan dengan rata-rata skor kualitas

hidup anak yang menjalani kemoterapi pada pasien Leukemia

Limfoblastik Akut (LLA) di RSUP Dr. M. Djamil Padang tahun 2018 ’’.

2. Tujuan Khusus

a. Mengetahui rata-rata skor kelelahan pada anak-anak yang menjalani

kemoterapi pada pasien Leukemia limfoblastik akut (LLA) di RSUP

Dr. M. Djamil Padang tahun 2018.

b. Mengetahui rata-rata skor kualitas hidup anak yang menjalani

kemoterapi pada pasien Leukemia limfoblastik akut (LLA) di RSUP

Dr. M. Djamil Padang tahun 2018.

 9

c. Mengetahui rata-rata skor kelelahan dengan rata-rata skor kualitas

hidup anak yang menjalani kemoterapi pada pasien Leukemia

limfoblastik akut (LLA) di RSUP Dr. M. Djamil Padang tahun 2018.

D. Manfaat Penelitian

1. Bagi Institusi Pendidikan

Sebagai penambah kepustakaan dan pengetahuan ilmiah mahasiswa

keperawatan khususnya Mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas

Andalas dalam bidang keperawatan anak.

2. Bagi Institusi Kesehatan

Sebagai informasi dan data bagi tenaga kesehatan dalam melakukan

intervensi terhadap kelelahan yang dirasakan dan meningkatkan kualitas

hidup pada anak LLA yang menjalani kemoterapi.

3. Bagi Penelitian Selanjutnya

Hasil penelitian ini diharapkan bisa digunakan sebagai sumber bacaan

baik sumber primer maupun sumber sekunder penelitian-penelitian

keperawatan selanjutnya untuk tambahan ilmu dan menjadi dasar atau data

pendukung untuk melakukan penelitian lebih lanjut.

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Kualitas hidup anak leukemia limfoblastik akut

1. Definisi kualitas hidup anak leukemia limfoblastik akut

Leukemia adalah keganasan yang paling umum menyerang

anak-anak yaitu mencapai lebih kurang 78% dari keganasan lainnya pada

anak. Leukemia dapat didefinisikan sebagai penyakit neoplastik yang

mempengaruhi jaringan pembentuk darah dari sumsum tulang, kelenjar

getah bening, dan limpa (Nelson, Behrman, Kliegman, 2012). Leukemia

limfoblastik akut (LLA) adalah bentuk leukemia yang paling lazim

dijumpai pada anak, penyakit ini merupakan penyakit keganasan masa

anak-anak yang paling sering ditemukan (Hoffbrand, A. V., & Pettit,

2012).

Leukemia limfoblastik akut merupakan suatu penyakit, dimana

dalam keadaan normal sel-sel berkembang menjadi limfosit, berubah

menjadi ganas dan menggantikan sel-sel normal di dalam sumsum tulang.

Penyebab terjadinya LLA masih belum diketahui, namun ada penelitian

terbaru yang menyatakan bahwa adanya peranan radiasi, bahan racun,

beberapa obat kemoterapi, dan kelaninan kromosom (Wh.Sastrosudarmo,

2014). Faktor-faktor yang menyebabkan keganasan pada anak-anak LLA

10
 11

yaitu faktor genetik dan faktor lingkungan (Tomlinson, D., & Kline,

2010).

Pengobatan terhadap pasien leukemia dilakukan untuk mencapai

kesembuhan total dengan menghancurkan sel-sel leukemik sehingga sel

normal bisa tumbuh kembali di dalam sum-sum tulang. Penderita yang

menjalani kemoterapi perlu di rawat dirumah sakit selama beberapa hari

atau beberapa minggu, tergantung kepada respon yang ditunjukkan oleh

sum-sum tulang (Wh.Sastrosudarmo, 2014). Tujuan dari pengobatan

kemoterapi adalah untuk meningkatkan kualitas hidup pasien, maka

tenaga medis harus mampu menyikapi, bagaimana kualitas hidup yang

diinginkan oleh penderita dan bagaimana cara meraih dan mencapainya

(Rasjidi, 2010).

Kualitas hidup menurut World Health Organization (WHO)

dikemukakan oleh beberapa tokoh, diantaranya Preddy dan Watson,

kualitas hidup didefenisikan sebagai kebaikan dari kehidupan yang

berkaitan dengan kesehatan seseorang. Preedy dan Watson (2010)

mendefinisikan bahwa kualitas hidup sebagai persepsi individu dari posisi

mereka dalam kehidupan dalam konteks budaya dan sistem nilai dimana

mereka hidup dengan tujuan, harapan, standart dan kekhawatiran hidup.

Kualitas hidup sebagai multi dimensi yang menggabungkan konsep fisik,

fungsi emosional , sosial dan sekolah. Kualitas hidup merupakan produk

bersih dari kebahagiaan. Kebahagiaan didefenisikan sebagai miilik diri

 12

sendiri dan hasil interaksi antara kepribadian individu yang terjadi terus

menerus dalam peristiwa kehidupan. Peristiwa yang terjadi dalam

kehidupan memiliki dimensi-dimensi tertentu, yaitu: kebebasan,

pengetahuan, ekonomi, kesehatan, keamanan, hubungan sosial,

spiritualitas, lingkungan dan rekreasi (Preddy dan Watson, 2010)

Kualitas hidup didefenisikan secara fungsional sebagai persepsi

pasien sendiri terhadap kinerja mereka secara fisik, pekerjaan, psikologis,

keuangan dan daerah somatik. Kualitas hidup adalah persepsi individu

mengenai keadaan dirinya pada aspek fisik, psikologis, sosial dan

lingkungan untuk mencapai kepuasan dalam hidupnya. Setiap individu

memiliki kualitas hidup yang berbeda tergantung dari masing-masing

individu dalam menyikapi permasalahan yang terjadi dalam dirinya. Jika

menghadapi dengan positif maka akan baik pula kualitas hidupnya, tetapi

lain halnya jika menghadapi dengan negatif maka akan buruk pula kualitas

hidupnya (Preddy dan Watson, 2010).

Kualitas hidup melibatkan perubahan dalam masyarakat dan

sistem hidup atau sistem sosial daripada satu keadaan yang dianggap tidak

memuaskan kepada satu keadaan yang lebih baik. Dengan demikian,

kualitas hidup merangkumi bukan saja pembangunan ekonomi malahan

juga melibatkan berbagai aspek tertentu yang tidak dapat dipisahkan

 13

seperti aspek sosial, psikologis, kebudayaan, politik dan alam sekitar

(Tirgary, 2012).

Kualitas hidup dikatakan baik nilainya jika individu merasa

maksimal dalam menjalani kehidupan baik dari semua aspek kualitas

hidup seperti dimensi fisik, psikologis, sosial, lingkungan (Mardiana,

Ma’rifah, & Rahmawati, 2013).

2. Domain-Domain kualitas hidup

Kualitas hidup mencakup 4 domain sebagai berikut:

Secara umum kualitas hidup merupakan perasaan sejahtera individu

secara keseluruhan yang menggambarkan tingkat kepuasan terhadap hidup

dan dinilai dari aspek atau dimensi kehidupannya yang terdiri dari (Gheissari

A. et.al., 2012):

a. Dimensi fisik

Dimensi fisik terdiri dari beberapa pertanyaan yaitu aktivitas yang

memerlukan energi seperi berjalan 100 m, berlari, melakukan akivitas

sehari - hari dan berolahraga, mengangkat benda berat, mandi secara

mandiri, membantu pekerjaan rumah, rasa sakit yang dialami, seberapa

besar rasa nyeri yang dirasakan sehingga mengganggu aktivitas, energi

dan kelelahan yang dirasakan.

 14

b. Dimensi Emosional

Dimensi emosional menilai kemampuan anak dalam

mengekspresikan rasa marah, kesedihan, ketakutan, gangguan tidur, dan

kecemasan dengan apa yang akan terjadi pada dirinya.

c. Dimensi sosial

Dimensi sosial menilai kemampuan anak dalam melakukan

interaksi dengan teman sebayanya dan kemampuan anak dalam

melakukan pergaulan disekolahnya.

d. Dimensi Sekolah

Sekolah Kemampuan anak dalam memusatkan perhatian saat

belajar dan mengerjakan tugas tugas sekolah, tidak masuk sekolah

karena sakit atau berobat kerumah sakit.

3. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kualitas Hidup Anak

Menurut WHOQoL Group (2009) kualitas hidup anak secara umum

dipengaruhi oleh banyak faktor, antara lain:

a. Kondisi global

Meliputi lingkungan makro yang berupa kebijakan pemerintah dan

asas- asas dalam masyarakat yang memberikan perlindungan anak.

 15

b. Kondisi eksternal

Meliputi lingkungan tempat tinggal (cuaca, musim, polusi, kepadatan

penduduk), status sosial ekonomi, pelayanan kesehatan dan

pendidikan orang tua.

c. Kondisi interpersonal

Meliputi hubungan sosial dalam keluarga (orang tua, saudara kandung,

saudara lain serumah dan teman sebaya)

d. Kondisi personal

Meliputi dimensi fisik, mental dan spiritual pada diri anak sendiri,

yaitu genetik, umur, kelamin, ras, gizi, hormonal, stress, motivasi

belajar dan pendidikan anak serta pengajaran agama.

4. Pengukuran kualitas hidup pasien kanker Leukemia

PedsQLTM Cancer Module digunakan pada semua pasien kanker

dengan menjalani induksi remisi terbukti menjadi alat yang berguna untuk

mengukur kualitas hidup dan mampu mendeteksi perbedaan dalam

kualitas hidup selama perawatan secara keseluruhan bersama beberapa

aspek evaluasi yang komprehensif. Pemilihan instrumen pengukur kualitas

TM
hidup pada anak menggunakan Pediatric Quality of Life Inventory

(Peds QL) merupakan salah satu instrumen pengukur kualitas hidup anak

yang dikembangkan oleh Varni sejak 1998. Peds QLTM mempunyai 2

modul yaitu generik dan spesifik penyakit. Peds QL generik didesain

 16

untuk digunakan pada berbagai keadaan kesehatan anak, instrumen ini

dapat membedakan kualitas hidup anak sehat dengan anak yang menderita

suatu penyakit akut atau kronik. Instrumen telah diuji dalam bahasa

Inggris, Spanyol dan Jerman, dan saat ini telah diadaptasi secara

Internasional (Varni, J.W., Seid, M., Rode, 1999).

PedsQL™ 3.0 Cancer Module versi 8-18

tahun adalah instrumen khusus penyakit yang dirancang untuk mengukur

dampak pengobatan terhadap gejala dan kualitas hidup anak

penderita kanker. Skala terdiri dari delapan dimensi: 1)

nyeri dan sakit, 2) mual, 3) kecemasan terkait dengan prosedur, 4)

kecemasan terkait dengan perawatan, 5) kekhawatiran, 6) gangguan

kognitif, 7) penampilan fisik yang dirasakan, dan 8) komunikasi.

Administrasi dan penilaian Modul Kanker PedsQL adalah

mirip dengan PedsQL ™ MFS seperti yang dijelaskan di atas, dengan skor

yang lebih rendah menunjukkan HRQL yang lebih rendah. PedsQL asli

dikembangkan oleh Varni dan rekan (1999) dalam bahasa Inggris dan

telah diterjemahkan dan divalidasi di Brasil anak-anak. Dalam kuesioner

ini terdiri atas beberapa subgroup laporan sesuai kelompok umur, yaitu

atas :
 17

laporan anak : 1) anak lebih besar (5-7 tahun)

2) anak lebih besar (8-12 tahun)

3) remaja (13-18 tahun) (Varni, J.W., Seid, M., Rode,

1999)

Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL)TM Generic Core versi

4.0. PedsQL terdiri dari bentuk perkembangan yang tepat untuk anak-anak

usia 8-12 tahun, usia 13-18 tahun .Skala ini dikembangkan pada tahun
TM
2002 oleh Varni dkk (Varni, J.W., 2002). Item pada PedsQL 4.0

generik ini tediri atas 4 kelompok besar yaitu fungsi fisik (8 pertanyaan),

fungsi emosi (5 pertanyaan), fungsi sekolah (5 pertanyaan), fungsi sosial

(5 pertanyaan). Kuesioner ini ditanyakan untuk perasaan yang dirasakan

selama 30 hari terakhir. Penilaian diberikan dengan 0-4 setiap item. 0 jika

tidak pernah ada masalah pada item pernyataan tersebut, 1 jika jarang

mengalami masalah pada item pernyataan tersebut, 2 jika kadang-kadang

ada masalah pada item pernyataan tersebut, 3 jika sering ada masalah pada

item pernyataan tersebut dan 4 jika selalu ada masalah pada item

pertanyaan. Alternatif jawaban bila masalah dirasakan dalam 3 bulan

terakhir dengan ketentuan bila :

 Tidak pernah : tidak pernah dirasakan dalam 3 bulan terakhir

 Jarang : dirasakan satu kali dalam 2-3 bulan terakhir

 Kadang-kadang : dirasakan 1 kali dalam 1 bulan terakhir

 18

 Sering : dirasakan 1 kali dalam 1 minggu

 Selalu : dirasakan hampir setiap hari

Pada setiap jawaban pertanyaan dikonversikan dalam skala 0-100

untuk interpretasi standar 0 = 100, 1 = 75, 2 = 50, 3 = 25, 4 =0 yang

menyatakan semakin tinggi skor semakin kecil permasalahan yang ada.

Instrumen telah diuji dalam bahasa Inggris, Spanyol dan Jerman,

dan saat ini telah diadaptasi secara Internasional. Kuesioner ini mewakili

penilaian fungsi fisik yang termasuk dalam domain penilaian meliputi

kemampuan anak untuk dapat mandiri dalam menjalani aktivitasnya,

fungsi emosional menilai kemampuan anak dalam mengekspresikan rasa

marah, sedih, maupun takut, fungsi sosial menilai kemampuan anak dalam

melakukan interaksi dengan teman sebayanya dan kemampuan anak

dalam melakukan pergaulan di sekolahnya, fungsi sekolah adalah

kemampuan anak untuk memusatkan perhatian mengerjakan tugas di

sekolahnya (Varni, J.W., 2002).

B. Pengobatan pada pasien LLA yang menjalani kemoterapi

1. Kemoterapi

Kemoterapi merupakan penggunaan preparat antineoplastik

atau anti kanker sebagai upaya untuk membunuh sel-sel tumor dengan

mengganggu kimia agen khusus (antineoplastik/ anti kanker)

 19

digunakan sebagai ancaman kanker (Linton, 2012). Kemoterapi juga

didefenisikan sebagai pengobatan kanker dengan menggunakan obat

anti kanker, prosesnya cenderung bersifat jangka panjang (Airley,

2009).

Efek agen antineoplastik pada sel normal digambarkan sebagai

efek samping terapi. Ini adalah sel-sel yang memiliki tingkat motilitas

yang cepat, seperti sumsum tulang, mukosa gastrointestinal, gonad dan

folikel rambut, yang paling rentan terhadap efek samping. Selain itu,

beberapa obat kemoterapi mungkin memiliki efek langsung pada

organ dalam tubuh dan menyebabkan toksisitas dari waktu ke waktu.

Sejalan dengan kerusakan seluler / jaringan yang meluas yang

berakibat pada efek samping spesifik situs, anak yang menjalani

kemoterapi juga dapat mengalami efek umum (Gibson, F. & Soanes,

2008).

2. Efek Samping Kemoterapi

a. Mual dan muntah

Mual dan muntah yang terjadi sesaat setelah pemberian

beberapa obat kemoterapi dan yang disebabkan oleh terapi radiasi

kranium atau abdomen dapat menjadi persoalan yang berat. Mual

muntah yang terjadi pada anak menjadi persoalan utama bagi orang tua

karena anak mengalami penurunan selera makan atau anoreksia (Wong,

 20

D.L., Hockenberry, M., Wilson, D., Winkelstein, M.L., & Schwartz,

2009b).

Respon mual muntah akibat kemoterapi setiap pasien berbeda.

Mual dan muntah akibat kemoterapi terdiri atas 4 pola, yaitu

antisipatori (kondisi yang terjadi sebelum kemoterapi diberikan), akut

(terjadi selama 24-48 jam setelah kemoterapi diberikan), delayed

(terjadi setelah 48 jam pertama setelah pemberian kemoterapi), dan

breakthrough (mual muntah terjadi ketika pasien sudah mengkonsumsi

obat anti mual muntah sebelumnya) (Newton; S.; Hickey; M.; & Marrs;

J., 2009).

b. Kelelahan

Kelelahan dari kemoterapi dapat terjadi kelelahan ringan hingga

kelelahan yang berat (Institute, 2007) . Efek samping yang umum

timbul, timbulnya dapat mendadak atau perlahan. Kelemahan karena

kemoterapi tidak akan hilang hanya dengan istirahat atau tidur tetapi

tetap dirasakan pasien selama/setelah pengobatan dan akan tetap

dirasakan pasien selama beberapa tahun setelah pengobatan selesai

(Gibson, F. & Soanes, 2008).

c. Stomatitis
Stomatitis merupakan inflamasi yang terjadi di membran

mukosa pada seluruh saluran gastrointestinal dan dispesifikkan

berdasarkan lokasi terjadinya mukositis. Stomatitis terjadi selama 5-7

 21

hari paska pemberian kemoterapi. Agen kemoterapi adalah agen

autitumor antimetabolit (Wong, D.L., Hockenberry, M., Wilson, D.,

Winkelstein, M.L., & Schwartz, 2009b).

d. Perubahan Kulit

Perubahan kulit yang terjadi akibat kemoterapi antara lain

gatal, kering, kemerahan, ruam, mengelupas dan sensitif terhadap sinar

matahari. Biasanya masalah kulit pada pasien salah satunya

disebabkan oleh pemberian cytarabine dosis tinggi (Gibson, F. &

Soanes, 2008).

e. Efek samping secara psikologi

Efek samping yang muncul selain berdampak secara fisik, juga

berdampak secara psikologi anak(Wong, D.L., Hockenberry, M.,

Wilson, D., Winkelstein, M.L., & Schwartz, 2009). Efek samping

secara psikologi pada anak antara lain kecemasan, kehilangan

kepercayaan diri, gangguan mood, penurunan persepsi diri, depresi,

serta perubahan perilaku (Stark & House, 2010; Hockenberry et al,

2010; Wu et al, 2009).

Sesaat setelah terapi steroid dumulai, anak akan merasakan

sejumlah perubahan mood dengan perasaan lebih sehat dan euforia

hingga depresi dan sensitif (irirabilitas). Jika orang tua tidak

menyadari bahwa perubahan ini ditimbulkan oleh obat, orang tua

mungkin tidak terlalu memperhatikannya. Oleh karena itu, perlunya

 22

orang tua diingatkan mengenai kemungkinan reaksi ini, mendorong

orang tua untuk samasama mendiskusikan perubahan perilaku bersama

dengan anak mereka (Wong et al, 2009).

3. Tahapan Kemoterapi

Kemoterapi LLA dibagi menjadi beberapa tahap induksi remisi,

konsolidasi atau intensifikasi, profilaksis susunan saraf pusat (SSP) dan

pemeliharaan jangka panjang atau rumatan (maintenance) (Fianza, 2009).

1) Terapi Induksi

Terapi ini dilakukan setelah ditegakkannya diagnosis dan

berlangsung selama 4-6 minggu sehingga menghasilkan remisi total

atau remisi kurang dari 5% sel-sel leukemia di dalam sum-sum tulang.

Obat-obatan yang utama yang dipakai untuk induksi pada ALL adalah

kortikosteroid (terutama prednison), vinkristin dan L-asparaginase,

dengan atau tanpa doksorubisin. Obat kortikosteroid apabila

dikonsumsi terlalu lama dapat mempengaruhi metabolisme lemak

tubuh dan distribusinya, sehingga menyebabkan pertambahan lemak di

bagian-bagian tertentu tubuh (Wong, D.L., Hockenberry, M., Wilson,

D., Winkelstein, M.L., & Schwartz, 2009b)

2) Terapi Intensifikasi atau Konsolidasi

Setelah remisi total tercapai, dilaksanakan suatu periode terapi

yang intensif untuk menghilangkan sel-sel leukemia yang masih

 23

tersisa, terapi ini diikuti oleh terapi intensifikasi lambat (delayed

intensification) untuk mencegah munculnya klon leukemik yang

resisten. Penyuntikan intratekal yang menyertai kemoterapi sistemik

meliputi pemberian L-asparaginase, metotreksat dosis tinggi atau

sedang, sitarabin, vinkristin dan merkaptopurin, selama periode

beberapa bulan, adapun efek sampingnya yaitu terjadi nya gangguan

pada gastrointestinal seperrti mual muntah, mukositis dan terjadinya

penurunan nafsu makan sehingga menyebabkan terjadinya penurunan

berat badan penderita (Wong, D.L., Hockenberry, M., Wilson, D.,

Winkelstein, M.L., & Schwartz, 2009b)

3) Terapi Rumatan (maintenance)

Terapi rumatan dimulai setelah terapi induksi dan terapi

konsolidasi selesei dan berhasil dengan baik untuk memelihara remisi

dan selanjutnya mengurangi jumlah sel leukemia. Regimen terapi obat

kombinasi yang meliputi pemberian merkaptopurin setiap hari,

metotreksat seminggu sekali, dan terapi intratekal secara periodik

diberikan selama 2 tahun kemudian (Wong, D.L., Hockenberry, M.,

Wilson, D., Winkelstein, M.L., & Schwartz, 2009b).

4. Penanganan Efek Samping kelelahan pada pasien kemoterapi

Penanganan pada kelelahan adalah beristirahat dan rilex untuk

mengurangi kelelahan dan stres, makan dan minum secara teratur, lakukan
 24

kegiatan atau aktivitas yang tidak mengeluarkan banyak energi, tidur

minimal 8 jam setiap malam (Institute, 2007).

C. Kelelahan pasien leukemia limfoblastik akut yang menjalani

kemoterapi

1. Pengertian Kelelahan

Kelelahan adalah sebuah gejala yang umum. Keadaan ini

merupakan gejala yang berhubungan dengan kondisi fisiologi dan

psikologi. Secara normal, kelelahan terjadi setelah aktivitas mental atau

fisik yang berat, periode tidur yang tidak adekuat atau fenomena sesaat

yang lain (Fritschi et al., 2012). Kelelahan merupakan kondisi akut, yang

dimulai dari rasa letih yang kemudian mengarah pada kelelahan mental

ataupun fisik dan dapat menghalangi seseorang untuk dapat melaksanakan

fungsinya dalam batas-batas normal (Australian Government, 2006).

Menurut European Assoaciation for Palliative Care (EAPC),

fatigue adalah perasaan subjektif terhadap kondisi tubuh yang

digambarkan dengan kelelahan, kelemahan atau kekurangan energi yang

mengganggu aktivitas normal dan fungsi kehidupan. Setiap orang

mempunyai pengalaman kelelahan sebagai suatu reaksi latihan fisik yang

lama, tekanan mental, stress, atau kurang tidur. Bagaimanapun, individu

hanya mengalami pengalaman kelelahan abnormal jika mereka

 25

mempunyai kondisi medis dan psikis yang mendasari terjadinya kelelahan

(Taylor RR, 2005).

Kelelahan pada pasien leukemia yang menjalani kemoterapi

disebabkan oleh anemia dan penurunan nafsu makan yang menyebabkan

berkuranganya kebutuhan energi. Kemoterapi mengakibatkan terjadinya

pelepasan zat sitokin dan interleukin yang merangsang hipotalamus untuk

menurunkan rasa lapar yang mengakibatkan terjadinya penurunan nafsu

makan sehingga kebutuhan energi dalam tubuh tidak tercukupi

(Vitkauskaitė, Juozaitytė, Druktenienė, & Bunevičius, 2011).

Kemoterapi menyebabkan aktivitas abnormal dari sistem

kekebalan tubuh, sehingga hal ini dapat menyebakan kelelahan. Sitokin

merupakan protein yang dilepaskan oleh sel darah putih dalam merespon

infeksi. kanker dan pengobatannya. Dapat mengganggu tingkat sitokin.

Sitokin membawa pesan yang berfungsi untuk mengatur sistem imun dan

endokrin. Tetapi dalam jumlah yang tinggi dapat berubah menjadi racun

dan inflamasi yang dapat menyebabkan kelelahan. Berdasarkan teori,

tingkat sitokin yang tinggi akan memperburuk peradangan dan

mengganggu produksi dari serotonin (Leukemia & Lymphoma Society,

2009)
 26

2. Diagnosa Keperawatan Keletihan

(Standar diagnosis keperawatan Indonesia, 2016) :

1. Defenisi Keletihan

Keletihan terus-menerus dan penurunan kapasitas untuk kerja fisik

dan mental yang tidak pulih dengan istirahat.

2. Penyebab Keletihan

1. Gangguan tidur

2. Gaya Hidup monoton

3. Kondisi fisiologis (contohnya : penyakit krois, penyakit terminal,

malnutrisi)

4. Program perawatan/pengobatan jangka panjang

5. Stress berlebihan

6. Depresi

3. Batasan Karakteristik (Diagosa keperawatan, 2015-2017)

1. Apatis

2. Gangguan kosentrasi

3. Introspeksi

4. Kelelahan

5. Kurang energi

6. Kurang minat terhadap lingkungan sekitar

7. Letargi
 27

8. Mengantuk

9. Peningkatan keluhan fisik

10. Penurunan performa

11. Tidak mampu memepertahankan rutinitas biasanya

3. Jenis Kelelahan

1. Berdasarkan proses dalam otot

a) Kelelahan Otot (Muscular Fatigue)

Fenomena berkurangnya kinerja otot setelah terjadinya tekanan

secara fisik dalam suatu waktu disebut kelelahan otot secara fisiologi,

dan gejala yang ditunjukkan tidak hanya berupa berkurangnya tenaga

secara fisik, namun juga semakin rendahnya gerakan. Kelelahan fisik

ini dapat menyebabkan beberapa hal yang kurang menguntungkan

seperti: melemahnya kemampuan seseorang dalam melakukan

pekerjaannya dan meningkatnya kesalahan dalam melakukan kegiatan

sehari-hari, sehingga dapat mempengaruhi produktivitasnya. Gejala

kelelahan otot dapat terlihat pada gejala yang tampak dari luar atau

external sign (Budiono, 2008).

b) Kelelahan Umum (General Fatigue)

Gejala utama pada kelelahan umum adalah suatu perasaan letih

yang luar biasa. Semua aktivitas menjadi terganggu dan terhambat

karena munculnya gejala kelelahan tersebut. Tidak adanya gairah

 28

untuk melakukan aktivitas baik secara fisik maupun psikis, segalanya

terasa berat dan merasa mengantuk (Budiono, 2008).

4. Proses Terjadinya Kelelahan

Pada dasarnya timbulnya kelelahan disebabkan oleh dua hal, yaitu

(Sedarmayanti., 2009)

1) Kelelahan Akibat Faktor Fisiologis

Kelelahan fisiologis adalah kelelahan yang timbul karena

adanya perubahan fisiologis dalam tubuh. Dari segi fisiologis,

tubuh manusia dapat dianggap sebagai mesin yang dapat

membuat bahan bakar, dan memberikan keluaran berupa tenaga

yang berguna untuk melakukan kegiatan. Pada prinsipnya, ada 5

macam mekanisme yang dilakukan tubuh, yaitu: sistem peredaran

darah, sistem pencernaan, sistem otot, sistem syaraf, sistem

pernafasan (Sedarmayanti., 2009).

Kerja fisik yang kontinyu, berpengaruh terhadap

mekanisme tersebut, baik secara sendiri-sendiri maupun secara

bersama-sama. Kelelahan terjadi karena terkumpulnya produk

sisa dalam otot dan peredaran darah, dimana produk sisa ini

bersifat mambatasi kelangsungan kegiatan otot. Produk sisa ini

mempengaruhi serabut syaraf dan sistem syaraf pusat sehingga

 29

menyebabkan individu menjadi lambat bekerja jika sudah lelah

(Sedarmayanti., 2009).

2) Kelelahan Akibat Faktor Psikologis

Kelelahan ini dapat dikatakan kelelahan palsu, yang

timbul dalam perasaan orang yang bersangkutan dan terlihat

dalam tingkah lakunya yang tidak konsekuen lagi, serta jiwanya

yang labil dengan adanya perubahan walaupun dalam kondisi

lingkungan atau kondisi tubuhnya sendiri. Keluhan ini dapat

diakibatkan oleh beberapa hal, diantaranya: kurang minat dalam

bekerja, berbagai penyakit, keadaan lingkungan, adanya perasaan

yang mengikat dan merasa tidak sesuai, sebab-sebab mental

seperti: tanggung jawab, kekhawatiran dan konflik. Pengaruh

tersebut seakan-akan terkumpul dalam tubuh dan menimbulkan

rasa lelah (Sedarmayanti., 2009).

5. Klasifikasi Kelelahan

Berdasarkan pendapat para ahli sebagaimana menurut (Adi,

Suwondo, & Lestyanto, 2013) bahwa kelelahan dibedakan berdasarkan 3

(tiga) bagian yaitu :

1. Berdasarkan proses dalam otot yang terdiri dari :

 30

1) Kelelahan otot, ialah disebabkan munculnya gejala kesakitan

yang amat sangat ketika otot harus melakukan beban.

2) Kelelahan umum, ialah suatu perasaan yang menyebar yang

disertai dengan adanya penurunan kesiagaan dan kelambatan

pada setiap aktifitas. Kelelahan umum dapat menjadi gejala

penyakit juga berhubungan dengan faktor psikologis (motivasi

menurun, kurang tertarik) yang mengakibatkan menurunnya

kapasitas kerja. Sebab-sebab kelelahan umum adalah

monotoni, intensitas dan lamanya kerja fisik dan mental,

keadaan lingkungan, sebab-sebab mental (tanggung jawab,

kekhawatiran, dan konflik) serta penyakit-penyakit.

2. Berdasarkan waktu terjadinya kelelahan :

1) Kelelahan akut, terutama disebabkan oleh kerja suatu organ

atau seluruh tubuh secara berlebihan.

2) Kelelahan kronis terjadi bila kelelahan berlangsung setiap hari,

berkepanjangan dan bahkan kadang-kadang telah terjadi

sebelum memulai suatu pekerjaan

3. Faktor penyebab kelelahan :

1) Kelelahan fisik, kontraksi otot yang kuat menghasilkan tekanan

didalam otot dan dapat menghentikan aliran darah, sehingga

kontraksi maksimal hanya akan berlangsung beberapa detik.

Gangguan pada aliran darah mengakibatkan kelelahan otot

 31

yang berakibat otot tidak dapat berkontraksi, meskipun

rangsangan saraf mototrik masih berjalan.

2) Kelelahan psikologi, berkaitan dengan depresi, gugup, dan

kondisi psikososial yang lain. Kelelahan jenis ini diperburuk

dengan adanya stress.

6. Pengukuran Kelelahan

Skala Kelelahan Multidimensional PedsQL ™ (MFS) adalah

kuesioner anak umur (8-18 tahun) yang digunakan untuk mengukur

kelelahan. PedsQLTM Skala Kelelahan Multidimensional terdiri dari

18-item Skala Kelelahan Multidimensi mencakup tiga domain: (1)

General Fatigue (6 item, misalnya, "Saya merasa lelah."; "Saya

merasa terlalu lelah untuk melakukan hal-hal yang saya suka

lakukan."), (2) Sleep / Rest Fatigue ( 6 item, misalnya, "Saya merasa

lelah ketika saya bangun di pagi hari."; "Saya banyak beristirahat."),

Dan (3) Cognitive Fatigue (6 item, misalnya, "Sulit bagi saya untuk

menjaga perhatian saya pada hal-hal. ";" Sulit bagi saya untuk

mengingat apa yang orang katakan kepada saya. "). The PedsQL

Skala Kelelahan Multidimensi dikembangkan berdasarkan penelitian

dan pengalaman klinis kami dalam kondisi kesehatan kronis anak,

dan literatur pengembangan instrumen, yang terdiri dari peninjauan

terhadap literatur yang masih ada tentang kelelahan pada pasien

 32

dewasa dan anak, kelompok fokus pasien dan orang tua dan

wawancara individu, pembuatan barang, wawancara kognitif,

pretesting, pengujian lapangan dari instrumen, format, instruksi, skala

respon Likert, dan metode scoring identik dengan PedsQL 4.0

Generic Core Scales], dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan

HRQOL yang lebih baik (gejala kelelahan yang lebih rendah).

Instruksi menanyakan berapa banyak masalah setiap item selama satu

bulan terakhir. Kuesioner ini ditanyakan untuk perasaan yang

dirasakan selama 30 hari terakhir. Penilaian diberikan dengan 0-4

setiap item. 0 jika tidak pernah ada masalah pada item pernyataan

tersebut, 1 jika jarang mengalami masalah pada item pernyataan

tersebut, 2 jika kadang-kadang ada masalah pada item pernyataan

tersebut, 3 jika sering ada masalah pada item pernyataan tersebut dan

4 jika selalu ada masalah pada item pertanyaan. Pada setiap jawaban

pertanyaan dikonversikan dalam skala 0-100 untuk interpretasi

standar 0 = 100, 1 = 75, 2 = 50, 3 = 25, 4 = 0 (Varni, J.W., 2002).

D. Hubungan Kelelahan dengan kualitas hidup pasien leukemia

limfoblastik akut yang menjalani kemoterapi

Dalam Penelitan tentang hubungan kelelahan dan kesehatan terkait

kualitas hidup pada anak-anak dan remaja dengan kanker di Brazil, kami

menunjukkan bahwa anak-anak dan remaja dengan kanker memiliki

 33

masalah dengan kelelahan yang terdapat dalam tiga dimensi yaitu (umum,

tidur / istirahat, kognitif) berpengaruh terhadap kualitas hidup (HRQOL)

di kedua modul generik dan kanker. Perbedaan ditemukan di fisik,

emosional, dan sekolah berfungsi, tetapi tidak dalam fungsi sosial (Nunes

et al., 2017)

Penelitan ini mengatakan bahwa kelelahan pada pasien dengan

leukemia secara besar mempengaruhi kualitas hidup mereka. Oleh karena

itu, penting bagi staf medis untuk memperhatikan demografi dan

kelelahan pada pasien leukemia untuk meningkatkan kualitas hidup

mereka dan membantu mereka untuk mengatur kegiatan mereka agar bisa

meningkatkan kesehatan dan kualitas hidup (Musarezaie et al., 2014)

 BAB III

KERANGKA KONSEP

A. Kerangka Teori

Leukemia limfoblastik akut merupakan suatu penyakit, dimana dalam

keadaan normal sel-sel berkembang menjadi limfosit, berubah menjadi ganas

dan menggantikan sel-sel normal di dalam sumsum tulang

(Wh.Sastrosudarmo, 2014). LLA merupakan leukemia yang paling sering

terjadi pada anak-anak. Penyakit leukemia limfoblastik akut banyak terjadi

pada usia 0-19 tahun, terhitung sekitar 75% - 80% kasus (American Cancer

Society, 2017).

Semua pasien yang didiagnosa leukemia limfoblastik akut

membutuhkan pengobatan sesegera mungkin, salah satu pengobatan utama

adalah kemoterapi yang ditujukan pada individu, subtipe, faktor risiko dan

sasaran pengobatan (Leukemia and Lymphoma Society, 2016). Kemoterapi

dapat menimbulkan rasa sakit, mudah mengalami infeksi, mudah mengalami

perdarahan, rambut rontok, kelelahan, mual, muntah, gangguan tidur,

alopesia, nafsu makan menurun, moon face, dan kecemasan yang dirasakan

(Castillo-martinez et al., 2009). Tujuan dari pengobatan kemoterapi adalah

untuk meningkatkan kualitas hidup pasien, maka tenaga medis harus mampu

34
 35

menyikapi, bagaimana kualitas hidup yang diinginkan oleh penderita dan

bagaimana cara meraih dan mencapainya (Rasjidi, 2010). Preedy dan Watson

mendefenisikan kualitas hidup sebagai multi dimensi yang menggabungkan

konsep fisik, kognitif, dan fungsi emosional dan sekolah (Preddy dan Watson,

2010). Kondisi ini secara langsung mempengaruhi kualitas hidup mereka

(Josephine, 2008).

Penelitian nunes melaporkan bahwa kelelahan dan kesehatan terkait

dengan kualitas hidup pada anak-anak dan remaja yang dirawat di rumah sakit

dengan kanker di Brasil menunjukkan bahwa anak-anak dan remaja dengan

kanker memiliki masalah dengan kelelahan yang terkait dengan kualitas hidup

yang buruk (Nunes et al., 2017).

 36

Berdasarkan latar belakang dan tinjauan pustaka, maka kerangka teori

dari penelitian ini :

Anak dengan
Pengobatan LLA :
Leukemia
Limfoblastik Akut Kemoterapi
(LLA)

Efek Kemoterapi :

Dampak Fisik

- Anak Mudah Mengalami

Infeksi
- Mudah Mengalami
Perdarahan
- Lesu
- Rambut Rontok
- Mual
- Muntah
- Kecemasan
- Nafsu Makan Menurun
- Wajah Yang Menjadi Bulat
Dan Tembam (Moonface)
- Gangguan Tidur
- Kelelahan (Fatigue)

Kualitas hidup anak terdapat

dalam 4 domain yaitu :

- Dimensi Fisik
- Dimensi Emosional
- Dimensi Sosial
- Dimensi Lingkungan
Sekolah

Gambar 3.1 Kerangka Teori

 37

Keterangan :

1. Tulisan yang ditebalkan adalah bagian yang diteliti

2. Tulisan yang tidak ditebalkan adalah bagian yang tidak diteliti

Bagan 3.1 Kerangka Teoritis (Wh.Sastrosudarmo, American Cancer Society,

Castillo-martínez et al., D., & Kline, Rasjidi, Josephine, Nunes et al)

B. Kerangka Konsep

Menurut Notoadmodjo (2010) kerangka konsep penelitian adalah suatu

hubungan atau kaitan antara konsep-konsep atau variabel yang akan diamati

(diukur) melalui penelitian yang dimaksud. Variabel pada penelitian ini terdiri

dari variabel independen dan variabel dependen. Variabel independen meliputi

kelelahan pada pasien yang menjalani kemoterapi sedangkan variabel dependen

adalah kualitas hidup pada pasien yang menjalani kemoterapi (Notoatmodjo,

2010).

Variabel Independen Variabel Dependen

Kelelahan pada pasien Kualitas hidup pasien yang

yang menjalani kemoterapi menjalani kemoterapi

Gambar 3.2 Kerangka Konsep

 38

C. Hipotesis

Hipotesis adalah jawaban sementara dari rumusan masalah atau

pertanyaan penelitian (Nursalam, 2013). Berdasarkan teori yang telah

dipaparkan, maka hipotesis yang diajukan adalah sebagai berikut :

Ha : Ada hubungan yang kuat antara kelelahan dengan kualitas hidup pasien

leukemia limfoblastik akut yang menjalani kemoterapi.

 BAB IV

METODELOGI PENELITIAN

A. Jenis Penelitian

Pada penelitian ini menggunakan penelitian kuantitatif dengan metode

penelitian korelatif, yaitu penelitian yang bertujuan mencari hubungan antar

variabel yang diteliti (Dharma, 2011). Hubungan yang diteliti dalam

penelitian ini yaitu antara variabel independen kelelahan pada pasien yang

menjalani kemoterapi dan variabel dependen kualitas hidup pasien yang

menjalani kemoterapi. Jenis penelitian yang digunakan adalah cross sectional

study yaitu suatu penelitian dimana faktor resiko / penyebab dan efeknya

diambil pada saat bersamaan (Supardi & Rustika, 2013). Penelitian ini

termasuk penelitian non ekperimental yaitu untuk mengetahui hubungan

kelelahan terhadap kualitas hidup anak menjalani pengobatan kemoterapi

leukemia limfoblastik akut (LLA) di RSUP Dr. M. Djamil Padang tahun

2018.

B. Populasi dan Sampel

1. Populasi

Populasi adalah keseluruhan jumlah anggota dari suatu himpunan yang ingin

diketahui karakteristiknya berdasarkan inferensi atau generalisasi (Supardi &

39
 40

Rustika, 2013). Populasi dalam penelitian ini adalah anak dengan leukemia

limfoblastik akut (LLA) yang menjalani pengobatan kemoterapi di RSUP Dr.

M. Djamil Padang. Berdasarkan data rekam medis dari bulan Februari-April

2018 jumlah pasien yang menjalani pengobatan leukemia limfoblastik akut

(LLA) di ruangan kronik anak sebanyak 110 orang .

2. Sampel penelitian

Sampel merupakan bagian populasi yang diteliti atau sebagian jumlah dari

karakterisitik yang dimiliki oleh populasi (Hidayat, 2012). Yang menjadi

sampel dalam penelitian ini adalah pasien anak penderita leukemia

limfoblastik akut yang menjalani pengobatan kemoterapi di RSUP Dr. M.

Djamil Padang.

Rumus (Dahlan, 2013) :

2
Zα + Zβ
n={ } +3
1+r
0,5ln [1 − r]

Keterangan :

n : Jumlah Sampel
Zα : deviat baku alfa (Besar kesalahan 5%)
Zβ : deviat baku beta (Besar kesalahan 10%)
r : korelasi
Dari rumus diatas maka jumlah sampel yang digunakan dalam penelitian

ini adalah
 41

2
Zα + Zβ
n={ } +3
1+r
0,5ln [1 − r]

2
(1,960 + 1,645)2
={ } +3
0,5ln[(1 + 0,5)/(1 − 0,5)]

3,605 2
={ } +3
0,5 ln(3)

2
3,605
={ } +3
0,5(1,0986)

= 43,05 + 3

n = 46,05 = dibulatkan jadi 46

Metode pengambilan sampel pada penelitian dengan cara non

probability sampling yaitu pengambilan sampel dengan tidak

mempertimbangkan peluang yang sama dari setiap anggota populasi, yang

bertujuan tidak untuk generalisasi dan berasas pada probabilitas yang tidak

sama (Hidayat, 2012). Sampel dalam penelitian ini yaitu berjumlah 46

responden.

Teknik pengambilan sampel menggunakan accidental sampling

yaitu teknik pengambilan kasus atau responden yang kebetulan ada atau
 42

tersedia disuatu tempat sesuai dengan konteks penelitian (Notoatmodjo,

2010).

Kriteria inklusi dan eksklusi sampel adalah sebagai berikut:

1. Kriteria inklusi

a. Bersedia menjadi responden.

b. Anak yang menjalani pengobatan/kemoterapi leukemia

limfoblastik akut (LLA)

c. Anak usia 5-18 tahun

d. Berada ditempat waktu dilakukan penelitian

2. Kriteria eksklusi :

a. Tidak menjalani pengobatan/ pelaksanaan kemoterapi

C. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan di Ruang IRNA Kebidanan dan Anak RSUP

Dr. M. Djamil Padang pada bulan April - Juni 2018.

D. Variabel Penelitian & Defenisi Operasional

1. Variabel Penelitian

Variabel adalah karakteristik dari subyek penelitian atau fenomena

yang terdapat dalam beberapa nilai. Variabel adalah suatu ukuran

 43

atau ciri yang dimiliki oleh anggota suatu kelompok yang berbeda

dengan yang dimiliki oleh anggota kelompok tersebut (Supardi &

Rustika, 2013). Setiap penelitian memiliki variabel independen

atau varibel bebas dan variabel dependen atau variabel yang

dipengaruhi oleh variabel bebas (Supardi & Rustika, 2013).

Variabel penelitian adalah berupa variable bebas (independen) dan

variable terikat (dependent). Adapun variabal independen dalam

penelitian ini adalah kelelahan pada pasien LLA yang menjalani

kemoterapi dan variabel dependent adalah kualitas hidup pasien

LLA yang menjalani kemoterapi.

2. Definisi Operasional

Definisi operasional adalah batasan dan cara pengukuran variabel

yang diteliti. Definisi operasional (DO) dibuat untuk memudahkan

dan menjaga konsistensi pengumpulan data, menghindarkan

perbedaan interpretasi serta membatasi ruang lingkup variabel

(Supardi & Rustika, 2013).

Tabel 4.1 Definisi Operasional

Variabel Definisi Operasional Alat ukur Cara ukur Hasil

Variabel Segala keluhan yang Kuesioner Rasio Hasil Skor

Minimum 0
Maksimum 100
 44

independen dirasakan anak PedsQLTM /Semakin tinggi

skor semakin
: Kelelahan berupa kelelahan Multidimensio kecil
permasalahan
pada anak digambarkan dalam nal Fatigue yang ada

LLA 4 dimensi yaitu Scale (MFS)

kelelahan umum,

kelelahan saat tidur,

kelelahan kognitif

Variabel Pandangan anak Kuisioner Rasio Hasil Skor

Minimum 0
dependen : terhadap Pediatric Maksimum 100/
Semakin tinggi
Kualitas kehidupannya terkait Quality of skor semakin
kecil
hidup anak dengan tujuan dan Life TM permasalahan
yang ada
dengan LLA harapan yang (PedsQL)

yang digambarkan dalam Inventory 4.0

menjalani empat dimensi yaitu Generic Core

kemoterapi dimensi fisik, Scales dan

emosional, sosial PedsQLTM

dan lingkungan Inventory 3.0

sekolah Cancer

Module
 45

E. Instrumen Penelitian

1. PedsQL Cancer Module versi 3.0 dan Pediatric Quality of Life

Inventory (PedsQL) Generic Core versi 4.0

Instrumen adalah alat bantu bagi peneliti dalam mengumpulkan

data (Nursalam., 2008). Adapun instrumen penelitian yang digunakan

adalah kuisioner tentang kualitas hidup. PedsQLTM Cancer Module

digunakan pada semua pasien kanker dengan menjalani induksi remisi

terbukti menjadi alat yang berguna untuk mengukur kualitas hidup dan

mampu mendeteksi perbedaan dalam kualitas hidup selama perawatan

secara keseluruhan bersama beberapa aspek evaluasi yang komprehensif.

Pemilihan instrumen pengukur kualitas hidup pada anak menggunakan

TM
Pediatric Quality of Life Inventory (Peds QL) merupakan salah satu

instrumen pengukur kualitas hidup anak yang dikembangkan oleh Varni

sejak 1998. Peds QL mempunyai 2 modul yaitu generik dan spesifik

penyakit. Peds QL generik didesain untuk digunakan pada berbagai

keadaan kesehatan anak, instrumen ini dapat membedakan kualitas hidup

anak sehat dengan anak yang menderita suatu penyakit akut atau kronik.

Instrumen telah diuji dalam bahasa Inggris, Spanyol dan Jerman, dan saat

ini telah diadaptasi secara Internasional (Varni, J.W., Seid, M., Rode,

1999).
 46

PedsQL™ 3.0 Cancer Module versi 8-18

tahun adalah instrumen khusus penyakit yang dirancang untuk mengukur

dampak pengobatan terhadap gejala dan kualitas hidup anak

penderita kanker. Skala terdiri dari delapan dimensi: 1)

nyeri dan sakit, 2) mual, 3) kecemasan terkait dengan prosedur, 4)

kecemasan terkait dengan perawatan, 5) kekhawatiran, 6) gangguan

kognitif, 7) penampilan fisik yang dirasakan, dan 8) komunikasi.

Administrasi dan penilaian Modul Kanker PedsQL adalah

mirip dengan PedsQL ™ MFS seperti yang dijelaskan di atas, dengan skor

yang lebih rendah menunjukkan HRQL yang lebih rendah . PedsQL asli

dikembangkan oleh Varni dan rekan (1999) dalam bahasa Inggris dan

telah diterjemahkan dan divalidasi dalam bahasa Portugis oleh Scarpelli et

al. (2008) di Brasil anak-anak Dalam kuesioner ini terdiri atas beberapa

subgroup laporan sesuai kelompok umur, yaitu atas :

laporan anak : 1) anak yang berumur (5-7 tahun)

2) anak yang berumur (8-12 tahun)

3) remaja (13-18 tahun)

Kuisioner untuk menilai kualitas hidup pada anak yang digunakan

adalah Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL) Generic Core versi

4.0. Kuesioner ini merupakan kuesioner generik standar yang telah

divalidasi dan diuji reliabilitasnya pada berbagai penelitian dengan nilai α

 47

= 0,60 dan 0,90 (Varni, J.W., 2002). Oleh karena itu pada penelitian ini

tidak diuji validasi kuesioner. Terdapat 23 pertanyaan tertutup yang terdiri

dari empat domain. Domain pertama berisikan 8 pertanyaan tentang

aktivitas fisik. Domain kedua berisikan tentang fungsi emosional anak

yang terdiri atas 5 pertanyaan, domain ketiga tentang fungsi sosial yang

terdiri dari 5 pertanyaan dan domain keempat fungsi lingkungan sekolah

yang terdiri dari 5 pertanyaan. Penilaian diberikan dengan 0-4 setiap item.

0 jika tidak pernah ada masalah pada item pernyataan tersebut, 1 jika

jarang mengalami masalah pada item pernyataan tersebut, 2 jika kadang-

kadang ada masalah pada item pernyataan tersebut, 3 jika sering ada

masalah pada item pernyataan tersebut dan 4 jika selalu ada masalah pada

item pertanyaan. Alternatif jawaban bila masalah dirasakan dalam 3 bulan

terakhir dengan ketentuan bila :

 Tidak pernah : tidak pernah dirasakan dalam 3 bulan terakhir

 Jarang : dirasakan satu kali dalam 2-3 bulan terakhir

 Kadang-kadang : dirasakan 1 kali dalam 1 bulan terakhir

 Sering : dirasakan 1 kali dalam 1 minggu

 Selalu : dirasakan hampir setiap hari

Pada setiap jawaban pertanyaan dikonversikan dalam skala 0-100

untuk interpretasi standar 0 = 100, 1 = 75, 2 = 50, 3 = 25, 4 =0

 48

2. Multidimensional fatigue scale

Skala Kelelahan Multidimensional PedsQL ™ (MFS) adalah

self-alat laporan untuk umur (8-18 tahun) yang digunakan untuk

mengukur kelelahan (Varni, J.W., 2002). The PedsQL Skala

Kelelahan Multidimensional terdiri dari 18-item Skala Kelelahan

Multidimensi mencakup tiga domain: (1) General Fatigue (6 item,

misalnya, "Saya merasa lelah."; "Saya merasa terlalu lelah untuk

melakukan hal-hal yang saya suka lakukan."), (2) Sleep / Rest Fatigue

( 6 item, misalnya, "Saya merasa lelah ketika saya bangun di pagi

hari."; "Saya banyak beristirahat."), Dan (3) Cognitive Fatigue (6 item,

misalnya, "Sulit bagi saya untuk menjaga perhatian saya pada hal-hal.

";" Sulit bagi saya untuk mengingat apa yang orang katakan kepada

saya. "). PedsQL Skala Kelelahan Multidimensi dikembangkan

berdasarkan penelitian dan pengalaman klinis kami dalam kondisi

kesehatan kronis pediatrik, dan literatur pengembangan instrumen,

yang terdiri dari peninjauan terhadap literatur yang masih ada tentang

kelelahan pada pasien dewasa dan anak, kelompok fokus pasien dan

orang tua dan wawancara individu, pembuatan barang, wawancara

kognitif, pretesting, dan pengujian lapangan selanjutnya dari

instrumen . Format, instruksi, skala respon Likert, dan metode scoring

identik dengan PedsQL 4.0 Generic Core Scales], dengan skor yang

lebih tinggi menunjukkan HRQOL yang lebih baik (gejala kelelahan

 49

yang lebih rendah). Instruksi menanyakan berapa banyak masalah

setiap item selama satu bulan terakhir. Kuesioner ini merupakan

kuesioner multidimensional yang telah divalidasi dan diuji

reliabilitasnya pada berbagai penelitian dengan nilai α = 0,70 dan 0,90

(Varni, J.W., 2002).

Penilaian diberikan dengan 0-4 setiap item. 0 jika tidak pernah

ada masalah pada item pernyataan tersebut, 1 jika jarang mengalami

masalah pada item pernyataan tersebut, 2 jika kadang-kadang ada

masalah pada item pernyataan tersebut, 3 jika sering ada masalah pada

item pernyataan tersebut dan 4 jika selalu ada masalah pada item

pertanyaan. Alternatif jawaban bila masalah dirasakan dalam 3 bulan

terakhir dengan ketentuan bila :

 Tidak pernah : tidak pernah dirasakan dalam 3 bulan terakhir

 Jarang : dirasakan satu kali dalam 2-3 bulan terakhir

 Kadang-kadang : dirasakan 1 kali dalam 1 bulan terakhir

 Sering : dirasakan 1 kali dalam 1 minggu

 Selalu : dirasakan hampir setiap hari

Pada setiap jawaban pertanyaan dikonversikan dalam skala 0-100

untuk interpretasi standar 0 = 100, 1 = 75, 2 = 50, 3 = 25, 4 =0.

F. Etika Penelitian
 50

Sebelum melakukan penelitian, peneliti mengajukan permohonan

izin kepada Fakultas keperawatan untuk dibuatkan surat pengantar ke

RSUP Dr. M. Djamil Padang. Kemudian penulis mengajukan permohonan

izin kepada Kabag. Pendidikan dan penelitian RSUP Dr. M. Djamil

Padang untuk dibuatkan surat izin penelitian di Ruangan IRNA kebidanan

dan anak.

Setelah surat di peroleh surat diberikan ke Ka.IRNA kebidanan

dan anak dan selanjutnya akan diteruskan ke KARU ruangan kronik.

Setelah mendapatkan persetujuan peneliti, mulai melakukan penelitian

dengan memperhatikan masalah etika yang meliputi empat prinsip utama

etika penelitian, yaitu:

1. Menghormati harkat dan martabat manusia (respect for human

dignity) Peneliti perlu mempertimbangkan hak-hak subyek untuk

mendapatkan informasi yang terbuka berkaitan dengan jalannya

penelitian serta memiliki kebebasan menentukan pilihan dan bebas

dari paksaan untuk berpartisipasi dalam kegiatan penelitian

(autonomy). Beberapa tindakan yang terkait dengan prinsip

menghormati harkat dan martabat manusia adalah peneliti

mempersiapkan formulir persetujuan subyek (informed consent)

yang terdiri dari:

a. Penjelasan manfaat penelitian yang akan didapatkan

b. Persetujuan responden dengan prosedur penelitian

 51

c. Persetujuan subyek dapat mengundurkan diri kapan saja

d. Jaminan anonimitas dan kerahasiaan

2. Menghormati privasi dan kerahasiaan subyek penelitian (respect

for privacy and confidentiality) Setiap manusia memiliki hak-hak

dasar individu termasuk privasi dan kebebasan individu. Pada

dasarnya penelitian akan memberikan akibat terbukaya informasi

individu termasuk informasi yang bersifat pribadi. Sedangkan,

tidak semua orang menginginkan informasinya diketahui oleh

orang lain, sehingga peneliti perlu memperhatikan hak-hak dasar

individu tersebut. Dalam aplikasinya, peneliti tidak boleh

menampilkan informasi mengenai identitas baik nama maupun

alamat asal subyek dalam kuesioner dan alat ukur apapun untuk

menjaga anonimitas dan kerahasiaan identitas subyek. Peneliti

dapat menggunakan koding (inisial atau identification number)

sebagai pengganti identitas responden.

3. Keadilan dan inklusivitas (respect for justice and inclusiveness)

Prinsip keadilan memiliki konotasi keterbukaan dan adil. Untuk

memenuhi prinsip keterbukaan, penelitian dilakukan secara jujur,

hati-hati, profesional, berperikemanusiaan, dan memperhatikan

faktor-faktor ketepatan, keseksamaan, kecermatan, intimitas,

psikologis serta perasaan religious subyek penelitian. Lingkungan

 52

penelitian dikondisikan agar memenuhi prinsip keterbukaan yaitu

kejelasan prosedur penelitian.

4. Memperhitungkan manfaat dan kerugian yang ditimbulkan

(balancing harms and benefits). Peneliti melaksanakan penelitian

sesuai dengan prosedur penelitian guna mendapatkan hasil yang

bermanfaat semaksimal mungkin bagi subyek penelitian dan dapat

dijeneralisasikan di tingkat populasi (beneficence). Peneliti

meminimalisasi dampak yang merugikan bagi subyek (non

maleficence). Apabila intervensi penelitian berpotensi

mengakibatkan cedera atau stres tambahan maka subyek

dikeluarkan dari kegiatan penelitian untuk mencegah terjadinya

cedera, kesakitan, stres, maupun kematian subyek penelitian.

G. Pengumpulan, Pengolahan dan Analisa Data

1. Pengumpulan Data

a. Data

Data yang digunakan dalam penelitian ini data primer dan data

sekunder. Data primer didapat dari protokol kemoterapi, sedangkan

data sekunder berupa informasi dari RM Rumah sakit, seperti jumlah

anak dengan diagnosa leukemia yang sedang menjalankan pengobatan

kemoterapi.
 53

b. Cara Pengumpulan

Data primer didapat dengan melihat skor kelelahan dan

kualitas hidup pasien LLA pada protokol kemoterapi pasien. Data

sekunder, dengan mengambil data dari rekam medis yaitu jumlah

pasien. .

c. Langkah-Langkah Mengumpulkan Data

1) Sebelum melakukan penelitian, peneliti meminta izin terlebih

dahulu ke pihak Rumah Sakit untuk melakukan penelitian.

2) Sebelum melakukan pengumpulan data, peneliti

memperkenalkan diri kepada responden, lalu menjelaskan

tujuan dan manfaat penelitian serta apa yang menjadi hak

responden.

3) Responden diberikan pertanyaan tentang data demografi

setelah itu

dilihat skor kelelahan pasien LLA yang menjalani kemoterapi

Setelah itu dilakukan pencatatan pada lembar observasi

2. Pengolahan Data

Data yang telah diperoleh dan terkumpul diolah dan dianalisis

melalui

beberapa tahapan, yaitu :

 54

1. Editing (Pengeditan Data) Kegiatan ini dilakukan untuk

memeriksa kembali setiap lembar observasi berkaitan dengan

kelengkapan dan kebenaran pengisian observer.

2. Coding (Pengkodean Data) Memberikan kode data pada setiap

informasi yang telah terkumpul pada lembar observasi untuk

memudahkan pengolahan data.

3. Entry (Memproses Data) Memasukkan data setelah

pengkodean, data dimasukkan secara manual ke dalam master

tabel.

4. Cleaning ( Pembersih Data) Proses memasukkan data untuk

dianalisa yang dilakukan dengan bantuan komputer.

5. Tabulating (Penyusunan Data)

Membuat tabel-tabel data sesuai dengan tujuan penelitian atau

yang diinginkan oleh peneliti agar dengan mudah dapat dijumlah,

disusun dan didata untuk disajikan dan dianalisis.

H. Analisa Data

1. Analisa Univariat

Analisa univariat bertujuan untuk menjelaskan atau

mendeskripsikan karakteristik setiap variabel penelitian. Pada

penelitian ini variabel independen (kelelahan) dan variabel

 55

dependen (kualitas hidup) dengan menggunakan distribusi rata-rata

dan skor dari tiap variabel (Notoatmodjo, 2012).

2. Analisa Bivariat

Analisa bivariat yang digunakan jika tidak berdistribusi normal

yaitu memakai uji spearmen sedangkan jika berdistribusi normal

menggunakan uji Pearson Product Moment Correlation. Uji

Pearson Product Moment Correlation dipakai jika jenis data pada

kedua variabel penelitian adalah numerik. Uji korelasi Pearson

Product Moment Correlation digunakan untuk mengukur kekuatan,

nilai p, dan arah hubungan pada variabel independen dan variabel

dependen dengan panduan interprestasi. Penggunaan teknik

analisis ini karena memiliki suatu variabel independen dan satu

variabel dependen dengan tujuan menguji hipotesis tentang adanya

hubungan, kekuatan dan arah antara variabel kelelahan dengan

variabel kualitas hidup anak dengan LLA yang menjalani

kemoterapi. Untuk mengetahui estimasi (perkiraan nilai) variabel

independen dari variabel dependen (Donsu, 2017):

a. Kekuatan korelasi (r) :

0,0 sd < 0,2 sangat lemah, 0,2 sd < 0,4 lemah, 0,4 sd < 0,6 sedang,

0,6 sd < 0,8 kuat, dan 0,8 sd < 1 sangat kuat.

 56

b. Nilai p :

Jika p < 0,05 berarti terdapat hubungan yang bermakna antara dua

variabel yang diuji dan jika p > 0,05 berarti tidak terdapat hubungan

yang bermakna antara dua variabel yang diuji.

c. Arah korelasi :

+ (positif) berarti searah, semakin besar nilai satu variabel semakin

besar pula nilai variabel lainnya, dan jika - (negatif) berarti

berlawanan arah, semakin besar nilai satu variabel, semakin kecil

nilai variabel lainnya

 DAFTAR PUSTAKA

Adi, D. P. G. S., Suwondo, A., & Lestyanto, D. (2013). Hubungan Antara Iklim
Kerja, Asupan Gizi Sebelum Bekerja, dan Beban Kerja Terhadap Tingkat
Kelelahan pada Pekerja Shift Pagi Bagian Packing PT. X, Kabupaten Kendal.
Kesehatan Masyarakat, 2(April).

Airley, R. (2009). Cancer chemotherapy basic science to the clinic. West Sussex:
Wiley-Blackwell.

Ambarwati, W. N., Wardani, E. K., Studi, P., Keperawatan, I., Ilmu, F., Surakarta, U.
M., … Surakarta, U. M. (2013). Efek samping kemoterapi secara fisik pasien
penderita kanker servik, 97–106.

American Cancer Society. (2017). Cancer Facts and Figures 2017. Genes and
Development, 21(20), 2525–2538. https://doi.org/10.1101/gad.1593107

Australian Government. (2006). Bunga rampai higiene perusahaan ergonomi

(HIPERKES) dan kesehatan dan keselamatan kerja. Australian Safety and
Compensation Council.

Barbosa, G. de O., & munster, M. de A. Van. (2011). Hubungan beban kerja fisik,
kebisingan dan faktor individu dengan kelelahan pekerja bagian weaving pt. x
batang. Repository University Of Riau Perpustakaan Universitas Riau, 5(2), 1–
8. https://doi.org/10.14800/ics.95

Behrman, A, Kliegman, K & Jenson, L. (2011). Nelson text book of pediatrics, 19th
edn, Saunders, Elsevier.

Breslin, E., Van Der Schans, C., Breukink, S., Meek, P., Mercer, K., Volz, W., &

66
 Louie, S. (2016). Perception of fatigue and quality of life in patients with COPD.
Chest, 114(4), 958–964. https://doi.org/10.1378/chest.114.4.958

Budiono. (2008). Bunga rampai higiene perusahaan ergonomi (hiperkes) dan

kesehatan dan keselamatan kerja. Semarang: Badan Penerbit Universitas
Diponegoro.

Castillo-martinez, D., Juarez-villegas, L. E., Palomo-colli, M. angel, Medina-sanson,

A., & Zapata-tarres, M. (2009). Quality of life in children with acute
lymphoblastic leukemia during induction therapy with PedsQL Cancer Module
©.

Collinge, W., MacDonald, G., & Walton, T. (2012). Massage in Supportive Cancer
Care. Seminars in Oncology Nursing, 28(1), 45–54.
https://doi.org/10.1016/j.soncn.2011.11.005

Dahlan, M. S. (2013). Besar Sample dan Cara Pengambilan Sample dalam Penelitian
Kedokteran dan Kesehatan. Edisi 3. Jakarta: Salemba Medika.

De Niijs, E, Ros, W & Gripdonck, M. (2008). Nursing intervention for fatigue during
the treatment for cancer’, Cancer Nursing, vol. 31, no. 3.

Dharma, Kusuma, K. (2011). Metodologi Penelitian Keperawatan Edisi Revisi.

Jakarta : CV Trans Info Media.

Dorantes-Acosta, E., Villasis-Keever, M. A., Zapata-Tarres, M., Arias-Gomez, J.,

Escamilla-Nunez, A., Miranda-Lora, A. L., … Garduno-Espinosa, J. (2012).
Qlity of life in Mexican children with acute lymphoblastic leukemia affiliated
with the seguro popular insurance program. Boletin Medico Del Hospital Infantil
de Mexico, 69(3), 242–254.

Erickson, JM, MacPherson, CF, Ameringer, S, Baggott, C, Linder, L & Stegenga, K.

(2012). Symptoms and symptom clusters in adolescents receiving cancer
 treatment: A review of the literature’, International Journal of Nursing Studies,
vol. 50, no. 6.

Fritschi, C., Quinn, L., Hacker, E. D., Penckofer, S. M., Wang, E., Foreman, M., &
Ferrans, C. E. (2012). Fatigue in Women With Type 2 Diabetes. The Diabetes
Educator, 38(5), 662–672. https://doi.org/10.1177/0145721712450925

Georgios, T. (2015). Assessment of Quality of Life and Fatigue among

Haemodialysis Patients. American Journal of Nursing Science, 4(2), 66.
https://doi.org/10.11648/j.ajns.s.2015040201.22

Gheissari A. et.al. (2012). Validation of Persian Version of PedsQL Generic Core

Scales in Toddlers and Children. International Journal of Preventive Medicine.
3(5).

Gibson, F. & Soanes, L. (2008). Cancer in children and young people. West Sussex:
John Wiley & Sons.

Hidayat, A. (2012). Riset Keperawatan dan Teknik Penulisan Ilmiah. Jakarta :

Salemba Medika.

Hoffbrand, A. V., & Pettit, J. P. (2012). Hematologi.edisi 5. Jakarta: Alih Bahasa:

EGC.

Institute, N. C. (2007). Chemotherapy and you: Support for people with cancer.
Diunduh 20 Maret 2012.

Josephine, R. (2008). Psikolog Klinis & kesehatan, Dampak Penyakit Kanker

Terhadap Aspek Psikologis-Sosial dan Spiritual Penderita. Diakses melalui
jurnal.UI.ac.id/index.php/psikologi/article/view/17/16. Tanggal 12 april 2018
jam 21.00.

Leukemia & Lymphoma Society. (2009). Cancer-Related Fatigue Facts. Cancer-

 Related Fatigue Facts, (3), 1. Retrieved from http://www.ncf-
net.org/radiation/LeukemiaLymphomaSocietyCancerRelatedFatigue.pdf

Leukemia and Lymphoma Society. (2016). Facts 2015-2016, 1–56. Retrieved from
www.LLS.org/booklets

Linton, A. (2012). Introduction to medical-surgical nursing. St. Louis: Mosby.

Mandagi, A. M. (2010). Faktor yang berhubungan dengan status kualitas hidup

penderita diabetes melitus (studi di Puskesmas Pakis Kecamatan Sawahan Kota
Surabaya). (Online), diakses pada 20 April 2018, dari
http://alumni.unair.ac.id/kumpulanf ile/4193836343_abs.pdf.

Mardiana, D., Ma’rifah, A. R., & Rahmawati, A. N. (2013). Hubungan mekanisme

koping dengan kualitas hidup penderita kanker servik di RSUD Prof. dr.
Margono Soekarjo Purwokerto. Jurnal Keperawatan Maternitas, 1(1), 9–20.

Moreh, E., Jacobs, J. M., & Stessman, J. (2010). Fatigue, function, and mortality in
older adults. Journals of Gerontology - Series A Biological Sciences and
Medical Sciences, 65 A(8), 887–895. https://doi.org/10.1093/gerona/glq064

Musarezaie, A., Khaledi, F., Esfahani, H. N., & Ghaleghasemi, T. M. (2014). Factors
affecting quality of life and fatigue in patients with leukemia under
chemotherapy. Journal of Education and Health Promotion, 3(June), 64.
https://doi.org/10.4103/2277-9531.134778

Nelson, Behrman, Kliegman, & A. (2012). Ilmu kesehatan anak Edisi 15 Volume 3.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Neumann, A., Schoffer, O., Norström, F., Norberg, M., Klug, S. J., & Lindholm, L.
(2014). Health-related quality of life for pre-diabetic states and type 2 diabetes
mellitus: A cross-sectional study in Västerbotten Sweden. Health and Quality of
Life Outcomes, 12(1), 1–10. https://doi.org/10.1186/s12955-014-0150-z
Newton; S.; Hickey; M.; & Marrs; J. (2009). Mosby’s oncology nursing advisor: A
comprehensive guide to clinical practice. Missouri: Mosby Elsevir.

Notoatmodjo, S. (2010). Metodologi penelitian kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta.

Notoatmodjo, S. (2012). Promosi kesehatan dan Perilaku Kesehatan. Jakarta : Rineka

cipta.

Novrianda, D., Yetti, K., & Agustini, N. (2016). Faktor-Faktor Berhubungan dengan
Kualitas Hidup Anak Leukemia Limfositik Akut yang Menjalani Kemoterapi,
4(April 2016), 1–10.

Nunes, M. D. R., Jacob, E., Bomfim, E. O., Lopes-Junior, L. C., de Lima, R. A. G.,
Floria-Santos, M., & Nascimento, L. C. (2017). Fatigue and health related
quality of life in children and adolescents with cancer. European Journal of
Oncology Nursing, 29, 39–46. https://doi.org/10.1016/j.ejon.2017.05.001

Nurhidayah, I., Hendrawati, S., Mediani, H. S., & Adistie, F. (2016). Kualitas Hidup
pada Anak dengan Kanker Quality of Life of Children Living with Cancer, 4,
45–59.

Nursalam. (2008). Konsep dan penerapan metodologi penelitian ilmu keperawatan:

pedoman skripsi & tesis dan instrumen penelitian keperawatan. Jakarta: Salemba
Medika.

Perdikaris, P, Merkouris, A, Patiraki, E, Tsoumakas, K, V.-, & Kosmidis, E &

Matziou, V. (2009). Evaluating cancer related fatigue during treatment
according to children’s, adolescents, and parents, perspective in a sample of
Greek young patients’, European Journal of Oncology Nursing, vol. 13, no. 5.

Preddy dan Watson. (2010). Handbook Diseases Burdens & Quality Of Life Measure.
Diakses pada tanggal 11 April 2018.
Putri, R. H. (2017). Kualitas Hidup Pasien Kanker Ginekologi yang Menjalani
Terapi. Ilmu Kesehatan, 2(1), 69–74.

Rasjidi, I. (2010). Perawatan paliatif suportif & bebas nyeri pada kanker. Jakarta : CV
Sagung Seto.

Riset Kesehatan Dasar. (2013). Riset Kesehatan Dasar. Laporan Nasional 2013, 1–
384. https://doi.org/1 Desember 2013

Sedarmayanti. (2009). Sumber daya manusia dan produktivitas kerja. Bandung: CV

Mandar Maju.

Seer, N. (2014). Introduction to the SEER Cancer Statistics Review, 1975-2014.

Cancer Statistics Review, 1–6. Retrieved from
https://seer.cancer.gov/csr/1975_2014/results_figure/sect_01_intro1_6pgs.pdf

Simanjorang, C., Kodim, N., & Tehuteru, E. S. (2013). Perbedaan kesintasan 5 tahun
pasien leukemia limfoblastik akut dan leukemia mieloblastik akut pada anak di
Rumah Sakit Kanker “Dharmais.” Indonesian Journal of Cancer, 7(1), 15–21.

Supardi & Rustika. (2013). Buku Ajar Metodologi Riset Keperawatan. Jakarta: Trans
Info Media.

Taylor RR. (2005). Cognitive behavioral therapy for chronic illness and disability.
Chicago: Springer Science Business Media;

Tirgary. (2012). Quality Of Life and Mood State in Iranian Woman Post Mastectomy.
Clinic Journal of Onkology Nursing, , 16 (3), 118-12.

Tomlinson, D., & Kline, N. E. (2010). Pediatric oncology nursing, second edition.
New York: Advanced clinical handbook: Springer.

Varni, J.W., Seid, M., Rode, C. . (1999). The PedsQL: measurement model for the
pediatric quality of life inventory. Med. Care 37.
Varni, J.W., et al. (2002). The PedsQL in pediatric cancer: reliability and validity of
the pediatric quality of life inventory generic core scales, multidimensional
fatigue scale, and cancer module Cancer 94.

Vitkauskaitė, E., Juozaitytė, E., Druktenienė, J., & Bunevičius, R. (2011). A

systematic review of cancer related fatigue.

Wh.Sastrosudarmo. (2014). Kanker the silent killer. Penerbit buku : Garda media.

Wong, D.L., Hockenberry, M., Wilson, D., Winkelstein, M.L., & Schwartz, P.
(2009a). Buku ajar keperawatan pediatrik Wong, 2(6). Alih Bahasa: Sutarna, A.,
Juniarti, N., & Kuncara, H.Y. Jakarta: EGC.

Wong, D.L., Hockenberry, M., Wilson, D., Winkelstein, M.L., & Schwartz, P.
(2009b). Buku ajar keperawatan pediatrik Wong 2(6). Alih Bahasa: Sutarna, A.,
Juniarti, N., & Kuncara, H.Y. Jakarta: EGC.

Wu, M., Hsu, L., Zhang, B., Shen, N., Lu, H., & Li, S. (2010). The experiences of
cancer-related fatigue among Chinese children with leukaemia: A
phenomenological study. International Journal of Nursing Studies, 47(1), 49–
59.

Ye, Q., Liu, K., Wang, J., Bu, X., & Zhao, L. (2016). Reliability and validity of the
Chinese version of the PedsQL Multidimensional Fatigue Scale in children with
acute leukemia. International Journal of Nursing Sciences, 3(2), 146–152.

Yeo, T. P., & Cannaday, S. (2015). Cancer-related fatigue: impact on patient quality
of life and management approaches. Nursing: Research and Reviews, 65.
 RMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth. Bapak/Ibu/Saudara/I

Responden Penelitian
Di Tempat

Dengan hormat,

Saya adalah mahasiswa Program Studi Ilmu keperawatan Universitas Andalas

Padang, yang akan mengadakan penelitian tentang “Hubungan kelelahan dengan
kualitas hidup anak yang menjalani kemoterapi pada pasien Leukemia
Limfoblastik Akut (LLA) di RSUP Dr. M. Djamil Padang tahun 2018”.
Saya bermaksud melakukan pengambilan data yang dilakukan melalui
pengisian kuesioner yang telah disediakan. Jawaban yang akan Bapak/Ibu/Saudara/i
berikan sangat membantu dalam penelitian ini. Data yang diperoleh hanya
dipergunakan untuk penelitian, kerahasiaan identitias Bapak/Ibu/Saudara/i akan saya
jaga.
Saya menghargai Bapak/Ibu/Saudara/i untuk meluangkan waktu dalam
mengisi kuesioner ini dengan menandatangani lembar persetujuan (Informed
Consent) yang disediakan.
Atas kesediaan dan kerjasamanya, saya mengucapkan terima kasih. Semoga
bantuan Bapak/Ibu/Saudara/i dapat memberi dukungan bagi perkembangan ilmu.

Padang 2018
Peneliti

Zilla Hanifia
 LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

(Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk

berpartisipasi dalam penelitian oleh Zilla Hanifia, mahasiswa Fakultas Keperawatan

Universitas Andalas Padang dengan penelitian yang berjudul “Hubungan kelelahan

degan kualitas hidup anak yang menjalani kemoterapi pada pasien Leukemia

Limfoblastik Akut (LLA) di RSUP Dr. M. Djamil Padang tahun 2018”.

Demikian persetujuan ini saya tanda tangani tanpa ada paksaan dari siapapun.

Saya memahami bahwa penelitian ini tidak akan berdampak negatif pada saya selaku

partisipan. Oleh karena itu saya bersedia untuk menjadi subjek penelitian.

Padang 2018

Yang Membuat Pernyataan,

( )

67
 INSTRUMEN PENELITIAN

“Hubungan kelelahan degan kualitas hidup anak yang menjalani kemoterapi

pada pasien Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) di RSUP Dr. M. Djamil

Padang tahun 2018”

Kuesioner Kualitas Hidup

A. Data Demografi Orang Tua

1. Nama (inisial) :

2. Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki

3. Umur :

4. Status : Kawin/Janda/Duda

5. Alamat Lengkap :

6. No. Hp/ Telp :

7. Pendidikan Terakhir :

8. Pekerjaan :

9. Agama :

A. Data Demografi Anak

1. Nama (inisial) :

2. Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki

3. Umur :

4. Tanggal Lahir :

68
5. Anak Ke : dari

6. Lama Terdiagnosa :

7. Fase/Tahap Kemoterapi :

8. Berat Badan :

9. Tinggi Badan :

10. Hari rawat ke :

11. Data Laboratorium : Tgl:

Hb :

Albumin :
Lampiran 4

KISI-KISI KUESIONER

VARIABEL ASPEK YANG NOMOR ITEM JUMLAH ITEM

DIUKUR PERTANYAAN
Variabel 1. Kelelahan 1,2,3,4,5,6 6
Independen : Umum

Kelelahan 2. Kelelahan 1,2,3,4,5,6 6

Istirahat / Tidur

3. Kelelahan 1,2,3,4,5,6 6
Kognitif

Variabel 1. Fungsi Fisik 1,2,3,4,5,6,7,8 8

Dependen :

Kualitas Hidup 2. Fungsi 1,2,3,4,5 5

Emosional

3. Fungsi Sosial 1,2,3,4,5 5

4. Fungsi Sekolah 1,2,3,4,5 5

65