Log BOOK IPD Edisi 3 OK-1

BUKU KEGIATAN HARIAN PENDIDIKAN KLINIK Edisi ke-3
ILMU PENYAKIT DALAM
Rumah Sakit Islam Sultan Agung Fakultas Kedokteran

( Teaching Hospital ) Universitas Islam Sultan Agung
Jl Raya Kaligawe Km 4 Semarang Jl Raya Kaligawe Km 4 Semarang
Telp 024- 6580019 / 024 – 6581928 ext - 252 Telp 024 – 6583584 ext – 550
Fax 024 − 6594366
1
IDENTITAS DOKTER MUDA
NAMA : .........................................................................
NIM : .........................................................................
JENIS KELAMIN : .........................................................................
TEMPAT/TGL.LAHIR : .........................................................................
LULUS SARJANA TAHUN : .........................................................................
NAMA ORANG TUA : .........................................................................
ALAMAT DI SEMARANG : .........................................................................
.........................................................................
ALAMAT ASAL : .........................................................................
.........................................................................
NO.TELP RMH/HP : .........................................................................
PERIODE KEPANITERAAN : ..................................s/d..................................
di .....................................................................
..................................s/d..................................
di .....................................................................
SUPERVISOR AKADEMIK : .........................................................................
Tanda Tangan Pemilik
Pas foto
berwarna
terbaru
3X4 _________________
2
Daftar Dosen Pembimbing Klinik
Ilmu Penyakit Dalam
RSI. Sultan Agung Semarang

Kepala Bagian IP Dalam : dr. Erwin Budi Cahyono, Sp.PD
Koordinator Pendidikan : dr. Lusito, Sp.PD
Dosen Pembimbing Klinik : dr. Hj. Nur Anna C.Sa’dyah, Sp.PD FINASIM
dr. M. Saugi Abduh, Sp.PD
Dr. dr. H. Djoko Trihadi LS, Sp.PD FCCP
Dr. dr. H. Shofa Chasani, Sp.PD,KGH,FINASIM
RST Bakti Tamtama

Dosen Pembimbing Klinik : dr. Taufiq Kresna, Sp.PD
: dr. Nurul Aisyah, Sp.PD
RSU Kotamadya Semarang

Dosen Pembimbing Klinik : dr. Pudjo Hendriyanto, Sp.PD
dr. Diana Novitasari, Sp.PD
dr. Syaifun Niam, Sp.PD
RSUD Kendal
Dosen Pembimbing Klinik : dr. Tri Susanti, Sp.PD
RSUD Purwodadi
Dosen Pembimbing Klinik : dr. Bambang Pudjijanto, Sp.PD
dr. Sri Pudjilestari, Sp.PD
RSUD Pati
Dosen Pembimbing Klinik : dr. Albert Tri Rustamaji, Sp.PD
dr. Michael Agung Pramudjito, Sp.PD
dr. Didik Wiharyadi, Sp.PD
dr. Eko Sugihanto, Sp.PD
dr. Otok Siswantoko, Sp.P
RSU Tugurejo
Dosen Pembimbing Klinik : dr. Zulfahmi, Sp.PD FINASIM
dr. Setyoko, Sp.PD
dr. Primawati K, Sp.PD
dr. Rahmi Dewi, Sp.PD
dr. Jacobus A, Sp PD, K. GEH
3
RSUD Demak
Dosen Pembimbing Klinik : dr. Endang Agustyawati, Sp.PD
dr. Syamsul Hadi, SP.PD
dr. Diana Primadianti, Sp.PD
RSUD Kudus
Dosen Pembimbing Klinik : dr. Mudzakkir Djalal, Sp.PD
dr. Bambang Adi Setyoko, Sp.PD
dr. Lukman Mulyadi, Sp.PD
dr. Luluk Adipratikno, Sp.P
dr. Idil Fitri, Sp.PD
dr. Amrita, Sp.PD
dr. Supartono, Sp.PD
RST Magelang
Dosen Pembimbing Klinik : dr. Dwi Hartanto, Sp.PD
dr. Bambang Pamungkas, Sp.JP
dr. Noerjanto Rahardjo, Sp.PD
dr. Hardi Surya Atmaja, Sp.PD
dr. Dwi Budi Darmawati, Sp.PD
4
DAFTAR ISI
Identitas Dokter Muda...................................................................................2

Daftar Dosen Pembimbing Klinik Ilmu Penyakit Dalam.................................3
Daftar Isi.........................................................................................................5
Cara Menggunakan Buku Kegiatan Harian....................................................6
Rincian Kegiatan Pendidikan Klinik................................................................7
Matrik Kegiatan Pencapaian Kompetensi....................................................10
Jadwal Kegiatan Mingguan..........................................................................13
Jadwal Kegiatan Harian Pendidikan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam.....14
Metode Penilaian.........................................................................................15
Pedoman Penilaian Formulir (Form) Penilaian Proses................................16
Lampiran Lembar Penilaian Pencapaian Kompetensi.................................25
a. Lembar Penilaian Pencapaian Kasus/ Penyakit Ilmu Penyakit Dalam..26
b. Lembar Penilaian Pencapaian Ketrampilan Klinis................................37
c. Formulir Mini-Cex (Mini Clinical Evaluation Exercise)..........................43
d. Formulir Direct Observation Of Procedural Skills (Dops).....................46
e. Penilaian Penyuluhan dan Edukasi.......................................................48
f. Formulir Penilaian Refleksi Kasus.........................................................49
g. Penilaian Journal Reading.....................................................................51
h. Formulir Case-Based Discussion (Cbd).................................................52
i. Formulir Penilaian Ketrampilan Intepretasi Pemeriksaan Penunjang. 54
j. Ujian Oral Terstruktur Formatif............................................................55
k. Lembar Penilaian Proses Oral-Exam.....................................................56
l. Ketentuan Penilaian Kondite Pendidikan Klinik...................................57
m. Evaluasi Hasil Belajar Pendidikan Klinik................................................58
5
Cara Menggunakan Buku Kegiatan Harian
1. Isilah buku kegiatan harian sesuai dengan kegiatan yang anda lakukan
selama kepaniteraan klinik
2. Mintalah tanda tangan kepada dosen pembimbing klinik sebagai bukti
anda telah melaksanakan kegiatan tersebut
3. Tulis nama terang dosen pembimbing klinik setiap anda meminta
tanda tangan
4. Mintalah nilai kondite kepada dosen pembimbing klinik yang telah
ditetapkan, setiap akhir mingggu sesuai jadwal stase
5. Bawalah buku kegiatan harian ini setiap melaksanakan bimbingan
dengan dosen pembimbing klinik
6. Setiap mengisi buku kegiatan harian ini, tidak diperbolehkan dihapus.
Jika ada kesalahan penulisan atau pengisian harus dicoret satu garis
dan diparaf dosen pembimbing klinik.
7. Logbook wajib dikumpulkan sebelum mengikuti ujian Akhir.
8. Bila Logbook belum terisi lengkap tidak diperbolehkan mengikuti ujian
akhir.
6
RINCIAN KEGIATAN PENDIDIKAN KLINIK
DI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
1. Kegiatan Harian
1.1 Bagi dokter muda yang melaksanakan pendidikan klinik di RSI
Sultan Agung akan dibagi 3 kelompok/stase:
i. Rawat Inap (Bangsal)
ii. Poliklinik Rawat Jalan
iii. Instalasi Gawat Darurat
Masing-masing kelompok/stase bergiliran setiap hari.
1.2 Bagi dokter muda yang melaksanakan pendidikan klinik di RS
Jejaring mengikuti peraturan di RS Jejaring yang bersangkutan.
2. Rawat Inap (Bangsal)
A. Dokter muda yang bertugas stase di luar jam kepaniteraan klinik :
a. Diwajibkan melakukan lapor diri pada perawat senior yang
bertugas jaga setiap hari atau pada perawat supervisi.
b. Diwajibkan datang/standby di bangsal rawat inap jam 15.00.
termasuk hari Minggu/hari besar. Jadwal jaga diatur sendiri
oleh dokter muda.
c. Diwajibkan melakukan tugas oper pasien setiap hari antar
dokter muda (awal dan akhir piket/jaga).
d. Diwajibkan melakukan round bangsal saat akan memulai
jaga/piket terutama pada pasien yang memerlukan
pengawasan atau evaluasi ketat.
e. Diwajibkan membantu tenaga kesehatan dalam proses
perawatan pasien (harus terjalin komunikasi dan kerjasama
yang baik  patient safety).
f. Dalam melaporkan pasien dan hal-hal yang berkenaan
dengan pasien seperti kondisi umum, tanda vital, hasil
laboratorium dan lain-lain merupakan tugas dokter muda
senior.
g. Segala instruksi dokter diwajibkan ditulis di dalam buku besar
catatan pasien (dokter muda bertanggung jawab terhadap
kelengkapan dan kebenaran data yang tercatat di dalam
buku besar, sebaiknya selalu diberi nama dokter muda yang
piket/jaga).
h. Diwajibkan melakukan follow up pagi pada pasien-pasien JKN
PBI, kelas III (non PBI dan umum), dan menuliskan di dalam
buku besar catatan pasien.
7
B. Dokter muda yang bertugas stase di dalam jam kepaniteraan klinik
a. Diwajibkan datang/standby di bangsal rawat inap jam 06.30.
b. Diwajibkan menerima tugas oper pasien rawat inap dari
dokter muda yang sudah selesai piket/jaga.
c. Diwajibkan mengikuti visite dokter penanggung jawab pasien
dengan mempersiapkan segala hal yang diperlukan saat
visite.
3. Poliklinik Rawat Jalan
a. Diwajibkan datang/standby di poliklinik rawat jalan (JKN PBI) jam
09.30, yang sebelumnya sudah melakukan absensi yang
disediakan.
b. Diwajibkan melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta
pemeriksaan penunjang (seperti glukosa darah dengan
glukometer) dan menuliskan pada catatan medik (form untuk
coass).
c. Dibolehkan membantu dokter dalam menuliskan resep obat
pasien berdasar kewenangan dokter spesialis (mohon
diperhatikan untuk pasien akut atau kronis).
d. Diwajibkan membantu dokter dalam hal : pemberian injeksi
intramuskuler, intravena atau subkutan (perhatian untuk kejadian
reaksi anafilaktik).
e. Diwajibkan membantu dokter dalam hal : melakukan
pemeriksaan elektrokardiogram dan interpretasi.
f. Diwajibkan membantu dokter dalam hal : menyiapkan dan
melakukan terapi nebulisasi pada pasien yang membutuhkan.
g. Melaksanakan beberapa tugas yang akan diberikan penilaian oleh
dokter spesialis, baik hal pemeriksaan fisik atau ketrampilan
(DOPS) maupun edukasi dalam bentuk penyuluhan.
h. Diwajibkan melanjutkan kegiatan kepaniteraan klinik ke bangsal
rawat inap setelah berakhirnya pelayanan poliklinik rawat jalan
atau sudah tidak ada pasien.
i. Lama stase di poliklinik rawat jalan tiap satu putaran adalah enam
hari (Senin sampai dengan Sabtu) dan dibuat secara bergiliran.
4. Instalasi Gawat Darurat
a. Mengikuti kegiatan di Instalasi Gawat Darurat pada saat
jaga (14.00- 06.00 WIB)
b. Melakukan anamnesis pasien secara mandiri
c. Melakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang bersama dokter yang bertugas.
8
d. Membuat analisis dari kasus yang didapat mengenai
kemungkinan diagnosis dan rencana terapi.
e. Mendiskusikan pasien-pasien IGD dengan dokter jaga
yang bertugas.
f. Melakukan penanganan pertama pada pasien di bawah
pengawasan dokter jaga.
9
10
Matrik Kegiatan Pencapaian Kompetensi
Minggu
Tujuan Kompetensi Tempat Kegiatan Tutorial Klinik
ke
I 1. Mampu melakukan 1. Bang 1. Melakukan anamnesis  Hipertensi
anamnesis sal 2. Melakukan pemeriksaan fisik  Tipus Abdominalis
2. Mampu melakukan 2. Polik 3. Melakukan pemeriksaan penunjang  Demam Berdarah
pemeriksaan fisik linik 4. Menganalisis dan meninterpretasi  TBC paru
3. Mampu melakukan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik  Asma Bronkiale
alur pikir diagnosis dan pemeriksaan penunjang  Diabetes Mellitus 2
4. Mampu melakukan 5. Melakukan edukasi  Diabetes Mellitus 1
rujukan
II 1. Mampu melakukan 1. Bangsal 1. Melakukan anamnesis  Gastroenteritis
anamnesis 2. Poliklinik 2. Melakukan pemeriksaan fisik  Pyelonefritis
2. Mampu melakukan 3. Melakukan pemeriksaan penunjang  Anemia Def Fe
pemeriksaan fisik 4. Menganalisis dan meninterpretasi  PPOK
3. Mampu melakukan alur hasil anamnesis, pemeriksaan fisik  Bronkhitis kronis
pikir diagnosis dan pemeriksaan penunjang  Hepatitis A
4. Mampu melakukan rujukan. 5. Melakukan edukasi  Hepatitis B
 Hepatitis C
III 1. Mampu melakukan 1. Bangsal 1. Melakukan anamnesis  Sirosis Hepatis

anamnesis 2. Poliklinik 2. Melakukan pemeriksaan fisik  Hemetemesis Melena
2. Mampu melakukan 3. Melakukan pemeriksaan penunjang  Asites
pemeriksaan fisik 4. Menganalisis dan meninterpretasi  Angina Pektoris
3. Mampu melakukan alur hasil anamnesis, pemeriksaan fisik  Unsteble Angina
pikir diagnosis dan pemeriksaan penunjang  Gastritis Erosive
4. Mampu melakukan rujukan 5. Melakukan edukasi  Dispepsia
 Tukak lambung/
duodenum
11
Minggu
ke
IV 1. Mampu melakukan 1. Bangsal 1. Melakukan anamnesis  Infark Miokard
anamnesis 2. Poliklinik 2. Melakukan pemeriksaan fisik  Gagal Jantung
2. Mampu melakukan 3. ICCU 3. Melakukan pemeriksaan penunjang  Pneumonia
pemeriksaan fisik 4. Menganalisis dan meninterpretasi  Bronkitis akut
3. Mampu melakukan alur hasil anamnesis, pemeriksaan fisik  Bronkiektasis
pikir diagosis dan pemeriksaan penunjang  Komplikasi akut DM
4. Mampu melakukan rujukan 5. Melakukan edukasi  Komplikasi kronik DM
 Rheumtic Artritis
 Gout
 Osteoartritis
V 1. Mampu melakukan 1. Bangsal 1. Melakukan anamnesis  Gangguan irama jantung

anamnesis 2. Poliklinik 2. Melakukan pemeriksaan fisik  GNA/GNC
2. Mampu melakukan 3. Melakukan pemeriksaan  Sindroma Nefrotik
pemeriksaan fisik penunjang  Kecacingan
3. Mampu melakukan alur 4. Menganalisis dan meninterpretasi  Tetanus
pikir diagnosis hasil anamnesis, pemeriksaan fisik  Anemia penyakit kronis
4. Mampu melakukan rujukan dan pemeriksaan penunjang  Anemia Hemolitik
5. Melakukan edukasi
VI 1. Mampu melakukan 1. Bangsal 1. Melakukan anamnesis  Status Asmaticus

anamnesis 2. Poliklinik 2. Melakukan pemeriksaan fisik  Cardiorespiratory arrest
2. Mampu melakukan 3. UGD 3. Melakukan pemeriksaan  Gangguan irama jantung
pemeriksaan fisik penunjang  Peumothorak
3. Mampu melakukan alur 4. Menganalisis dan meninterpretasi  Efusi Pleura
pikir diagnosis hasil anamnesis, pemeriksaan fisik  Atelektasis
4. Mampu melakukan dan pemeriksaan penunjang  Sistemik Lupus
penanganan pertama kasus 5. Melakukan eduksi Erimatosus
kasus kegawatan  Gagal ginjal akut
12
Minggu
ke
5. Mampu melakukan rujukan  Gagal Ginjal Kronis
VII 1. Mampu melakukan 1. Bangsal 1. Melakukan anamnesis  Malaria

anamnesis 2. Poliklinik 2. Melakukan pemeriksaan fisik  Leptospira
2. Mampu melakukan 3. Melakukan pemeriksaan penunjang  Dislipidemia
pemeriksaan fisik 4. Menganalisis dan meninterpretasi  Hipertiroid
3. Mampu melakukan alur hasil anamnesis, pemeriksaan fisik  Hipotoroid
pikir diagnosis dan pemeriksaan penunjang  DIC
4. Mampu melakukan kasus- 5. Melakukan edukasi  Leukemia
kasus rujukan  Fatty liver
 Abses hati
VIII 1. Mampu melakukan 1. Bangsal 1. Melakukan anamnesis  Avian Influensa

anamnesis 2. Poliklinik 2. Melakukan pemeriksaan fisik  SARS
2. Mampu melakukan 3. Melakukan pemeriksaan penunjang  Multiple Myeloma
pemeriksaan fisik 4. Menganalisis dan meninterpretasi  Trombosis Vena Dalam
3. Mampu melakukan alur hasil anamnesis, pemeriksaan fisik  Rheumatic Heart Diseases
pikir diagnosis dan pemeriksaan penunjang
4. Mampu melakukan kasus- 5. Melakukan edukasi
kasus rujukan
IX 1. Mampu melakukan 1. RS jejaring 1. Oral examination
anamnesis 2. RISA 2. OSCE
2. Mampu melakukan 3. MEQ
pemeriksaan fisik
3. Mampu melakukan alur
pikir diagnosis
4. Mampu melakukan kasus-
kasus rujukan
13
14
JADWAL KEGIATAN MINGGUAN
Minggu
No Kegiatan
I II III IV V V1 VII VIII IX
1. Orientasi *****
2. Poliklinik ***** ****** ***** ***** ***** ****** ***** *****
3. Bangsal/ ICU ***** ****** ****** ***** ***** ***** ***** *****
4. IGD ****** ****** ***** *****
5. Presentasi kasus ****** ****** ***** ***** ****** ***** *****
CbD
6. Tutorial Klinik ****** ****** ***** ****** ***** ***** *****
7. Pembacaan ****** ***** ***** ***** ***** ***** *****
Journal
8. Refleksi kasus ****** ***** ***** ***** ***** ***** *****
9. DOPS ****** ***** ***** ***** ***** ***** *****
10. BST ****** ****** ***** ***** ***** ***** *****
11. Edukasi dan ****** ****** ****** ***** ***** ***** *****
Penyuluhan
12 Mini CeX ****** ****** ***** ***** ***** ***** *****
13 Skill Labs ****** ****** ***** ***** ****** ***** *****
14 Oral ******
Exemination
15 Oral terstruktur ******
16 MEQ ******
15
JADWAL KEGIATAN HARIAN PENDIDIKAN KLINIK
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
Waktu Senin Selasa Rabu Kamis Jum’at Sabtu

6.00 – 7.30  Absensi  Absensi  Absensi  Absensi  Absensi  Absensi
 Persiapan  Persiapan  Persiapan  Persiapan  Persiapan  Persiapan
 Follow-up  Follow-up  Follow-up  Follow-up  Follow-up  Follow-up
7.30 – 9.00 Laporan kasus Tutorial klinik Skill Lab Laporan kasus Tutorial klinik Laporan kasus
Journal reading Journal reading Journal reading Journal reading
9.00 – 12.00 Refleksi Kasus Edukasi Refleksi Kasus Edukasi Refleksi Kasus Refleksi Kasus
Mengikuti Pelayanan Sesuai Stase
12.00 – 13.00 Ishoma
13.00 – 14.00 DOPS BST Mini CeX BST DOPS Mini CeX
14.00 – 15.00
Keterangan: * Minggu I
** Minggu I dan Minggu II
16
METODE PENILAIAN
Jenis Penilaian Metode Frekuensi Bobot
Penilaian Tutorial Klinik 8 kali 10%

Formatif
Mini-CEX 3 kali 7,5%
DOPs 2 kali 5% 60%
CbD 2 kali 5%
Jurnal reading 1 kali 5%
Refleksi kasus 2 kali 5%
Penyuluhan 1 kali 2,5%
Oral Exam 1 kali 20%
Penilaian MCQ 6 kali 15%

Sumatif 40%
OSCA Sumatif 1 kali 25%
Professional Sufficient / insufficient

Behavior
17
PEDOMAN PENILAIAN FORMULIR (FORM) PENILAIAN PROSES
A. Case-based Discussion (CbD)

Alat ini digunakan untuk mendokumentasikan diskusi kasus yang
dipresentasikan oleh dokter muda. Alat ini dirancang untuk menilai
ketrampilan penalaran klinik dan pengambilan keputusan serta
penerapan atau penggunaan pengetahuan kedokteran dalam
kaitannya untuk perawatan pasien. Penilaian diskusi tentang aspek
etika dan medikolegal juga dapat dilakukan.
Setting Ruangan CbD: Penilai CbD:

Pasien Rawat Inap (Bangsal) Supervisor klinik
Rawat Jalan Supervisor akademik
IGD
Lain-lain: Pasien saat Masuk RS
Pasien saat pulang
Lembar penilaian (formulir) CbD rangkap 3, bila sudah selesai

melakukan CbD, serahkan aslinya kepada KORDIK, 1 untuk arsip
Bagian/SMF RS Jejaring dan 1 untuk Dokter Muda. Rentang nilai
adalah 1-10 dengan kategori sebagai berikut :
1-3 : jauh di bawah kompetensi yang diharapkan; 4-6: mendekati
kompetensi yang diharapkan; 7-8: sesuai dengan kompetensi yang
diharapkan; 9-10: melampaui kompetensi yang diharapkan.
KETERANGAN KOMPETENSI YANG ADA DALAM Case-based

Discussion
1. Membuat catatan rekam medis
Mampu membuat catatan medis pasien sesuai dengan struktur
yang baku, mampu merangkum riwayat penyakit pasien, mampu
membuat surat rujukan/ konsultasi
2. Clinical Assessment
Mampu menilai/ mengintepretasikan hasil pemerksaan yang
diperoleh, membuat diagnosis/ DD yang layak, mampu
menjelaskan prognosis dan komplikasi yang terjadi
18
3. Investigasi dan rujukan
Mampu mengumpulkan data secara runtut dan efisien melalui
anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang; mampu
menentukan kapan dan kemana pasien dirujuk,
4. Terapi
Mampu menjelaskan pemilihan terapi yang diberikan kepada
pasien, manfaat dan resiko terapi, interaksi obat yang mungkin
terjadi berdasarkan.
5. Follow-up dan rencana pengelolaan pasien selanjutnya
Mampu menentukan rencana evaluasi dan memilih
penatalaksanaan yang rasional sesuai dengan diagnosis penyakit,
peka terhadap sosial ekonomi pasien.
6. Profesionalisme
Mampu menganalisis secara sistematik, menggunakan sumber
informasi yang akurat (bukti ilmiah terkini/ EBM) dan
mempertahankan pilihan etik dalam pengobatan, memperhatikan
aspek legal, menyadari keterbatasan, memberikan tanggapan
secara konstruktif terhadap masukan dari orang lain
7. Penilaian Klinik Keseluruhan (Overall Clinical Judgment)
Penalaran klinik dalam menegakkan diagnosis, menentukan
pengelolaan selanjutnya
CATATAN
Apabila dalam melakukan CbD ada aitem di atas yang tidak saudara nilai
(observasi), mohon diberi tanda centang (√) pada kolom “tidak
diobservasi” di bawah aitem penilaian tersebut (lihat formulir penilaian)
19
B. Mini-CEX
Hakekat dari Mini-CEX adalah penilaian kemampuan klinik Dokter
Muda saat berhadapan dengan pasien. Mini-CEX mudah dilakukan
secara rutin oleh supervisor yang bertugas dalam berbagai situasi
poliklinik/ruangan dan hanya memerlukan 15 – 20 menit untuk dapat
menilik interaksi Dokter Muda dengan pasien, kemudian diikuti
dengan umpan balik 5-10 menit. Dari berbagai penelitian, telah
membuktikan bahwa Mini-CEX merupakan alat yang valid dan dapat
dipercaya untuk mengukur kemampuan klinik Dokter Muda. Penguji
yang bertugas dianjurkan untuk melakukan minimal … Mini-CEX per
Dokter Muda per rotasi.
Setting Ruangan Mini-CEX: Penilai Mini-CEX:

Rawat Jalan
IGD
Lain-lain: Pasien saat Masuk RS
Pasien saat pulang
Lembar penilaian (formulir) Mini-Cex rangkap 3, bila sudah selesai

melakukan Mini-Cex, serahkan lembar putih kepada penguji, lembar
merah untuk arsip Bagian/SMF dan lembar kuning untuk Dokter
Muda. Rentang nilai adalah 1-10 dengan kategori sebagai berikut :
KETERANGAN KOMPETENSI YANG ADA DALAM MINI-CEX

1. Kemampuan Wawancara Medis (Medical Interviewing Skills)
Memberi salam, memperkenalkan diri, memfasilitasi
pasien/orang tua pasien agar dapat bercerita, bertanya dengan
efektif agar dapat memperoleh informasi yang akurat dan
adekuat; berbicara jelas, mendengar aktif, mencatat; bereaksi
secara cepat terhadap sikap dan tanda-tanda non verbal lainnya.
2. Kemampuan Pemeriksaan Fisik (Physical Examination Skills)
Mengikuti urutan logic, efisien; memeriksa sesuai dengan
masalah; memberitahu pasien saat pemeriksaan; peka terhadap
kenyamanan pasien dan bersikap sopan.
20
3. Kualitas humanistik/Profesionalisme (Humanistic Quality/
Professionalism)
Menghargai pasien, menunjukkan empati, belas kasih,
menciptakan kepercayaan; membantu agar pasien merasa
nyaman, bisa menjaga rahasia, memberikan informasi,
memperhatikan aspek legal, menyadari keterbatasan.
4. Keputusan Klinik/Diagnosis (Clinical Judgement Diagnosis)
Membuat diagnosis/DD yang layak. Selektif memilih pemeriksaan
penunjang diagnostik yang sesuai, mempertimbangkan resiko dan
manfaat.
5. Kemampuan Merencanakan Pengelolaan Pasien (Management
Skills)
Merencanakan dan memilih penatalaksanaan yang rasional sesuai
dengan diagnosis penyakit, peka terhadap sosial ekonomi pasien.
6. Kemampuan Konseling (Counseling Skills)
Menjelaskan alasan/ dasar pemeriksaan dan terapi kepada
pasien/ orang tua pasien, memperoleh persetujuan tindakan
medik bila diperlukan kepada pasien/ orang tua pasien (informed
consent), memberi edukasi tentang penatalaksanaa, pencegahan
dan konseling lain yang terkait dengan penyakitnya.
7. Organisasi/Efisiensi (Organization/ Efficiency)
Menentukan prioritas, menyesuaikan dengan waktu yang
tersedia.
8. Kompetensi Klinik Keseluruhan (Overall Clinical Competence)
Menunjukkan bagaimana mencapai kpeutusan klinis, sintesis,
peduli (caring), dengan efektif dan efisien menggunakan sumber
yang ada, menyeimbangkan antara resiko dan manfaat,
menyadari keterbatasannya.
CATATAN
Apabila dalam melakukan Mini-CEX ada item di atas yang tidak saudara
nilai (observasi), mohon diberi tanda centang (√ ) pada kolom “tidak
diobservasi” di bawah item penilaian tersebut (lihat formulir penilaian)
21
C. DOPS (DIRECT OBSERVATION OF PROCEDURAL SKILLS)
Hakekat dari DOPS adalah penilaian ketrampilan procedural klinik
(tindakan medik) Dokter Muda saat berhadapan dengan pasien. DOPS
mudah dilakukan secara rutin oleh supervisor yang bertugas dalam
berbagai situasi poliklinik/ruangan dan hanya memerlukan 15 – 20
menit untuk dapat menilik interaksi Dokter Muda dengan pasien,
kemudian diikuti dengan umpan balik 5-10 menit. Dari berbagai
penelitian, telah membuktikan bahwa DOPS merupakan alat yang
valid dan dapat dipercaya untuk mengukur ketrampilan prosedural
klinik Dokter Muda. Penguji yang bertugas dianjurkan untuk
melakukan minimal … DOPS per Dokter Muda per rotasi.
Setting Ruangan DOPS: Penilai DOPS:

Rawat Jalan
IGD
Lain-lain: Ruang Operasi
Lembar penilaian (formulir) DOPS rangkap 3, bila sudah selesai

melakukan DOPS, serahkan aslinya kepada KORDIK, 1 untuk arsip
Bagian/SMF RS Jejaring dan 1 untuk Dokter Muda. Rentang nilai
adalah 1-10 dengan kategori sebagai berikut :
KETERANGAN KOMPETENSI YANG ADA DALAM DOPS
1. Memahami indikasi dan kontra indikasi, anatomi, tehnik
prosedur tindakan medik
Mampu menjelaskan indikasi dan alasan tindakan medik,
menjelaskan anatomi organ yang berhubungan dengan tindakan
medik tersebut, menjelaskan tehnik/langkah-langkah tindakan
medik secara urut.
2. Mendapatkan informed consent
Mampu menjelaskan alasan/ dasar pemeriksaan dan terapi
kepada pasien/ orang tua pasien dan memperoleh persetujuan
tindakan medik bila diperlukan kepada pasien/ orang tua pasien.
3. Memperagakan persiapan yang tepat sebelum melaksanakan
tindakan medik (Demostrate appropriate preparation pre-
procedural)
22
Mampu mempersiapkan alat, obat-obatan, pasien dan diri sendiri
(operator/ pemeriksa)
4. Teknik Aseptik dan antiseptik
Mampu melakukan tindakan aseptic: cuci tangan, memakai
sarung tangan, dll; mampu melakukan tidakan antiseptik:
disinfeksi dengan teknik yang benar.
5. Kemampuan secara teknik (Technical ability)
Mampu Melakukan tindakan procedur dengan teknik yang benar
dan sesuai dengan urutan.
6. Memberikan analgetik dan anestesi yang aman dan tepat
Mampu memilih obat yang tepat dan melakukan prosedur
tindakan anestesi lokal dengan benar
7. Meminta bantuan kepada orang yang tepat (Seek help where
appropriate)
Menyadari keterbatasan kemampuan diri sendiri, mampu
memilih orang, jenis bantuan dan waktu yang tepat
8. Pengelolaan pasca tindakan medis
Mampu mengevaluasi dan melakukan tindak lanjut pasca
tindakan medis: perawatan luka, edukasi kepada pasien/ orang
tua pasien
9. Kemampuan berkomunikasi
Memberi salam, memperkenalkan diri, memberikan situasi yang
nyaman, menunjukkan empati dan dapat dipercaya,
mendengarkan dengan aktif, bereaksi dengan cepat terhadap
sikap dan tanda-tanda non verbal lainnya.
10. Kualitas humanistic/ Profesionalisme (Humanistic Quality/
Professionalism)
Menghargai pasien, menunjukkan empati, belas kasih,
menciptakan kepercayaan; membantu agar pasien merasa
nyaman, bisa menjaga rahasia, memberikan informasi,
memperhatikan aspek legal, menyadari keterbatasan
11. Kompetensi Klinik Keseluruhan (Overall Clinical Competence)
Menunjukkan bagaimana mencapai kpeutusan klinis, sintesis,
peduli (caring), dengan efektif dan efisien menggunakan sumber
yang ada, menyeimbangkan antara resiko dan manfaat,
menyadari keterbatasannya.
CATATAN
Apabila dalam melakukan Mini-CEX ada aitem di atas yang tidak saudara
nilai (observasi), mohon diberi tanda centang (√) pada kolom “tidak
diobservasi” di bawah aitem penilaian tersebut (lihat formulir penilaian)
23
D. Panduan Kriteria Untuk Penilaian Performance Mahasiswa Tutorial Klinik PBL
Skor Partisipasi dan Keterampilan Keterampilan Pemahaman/ Pengetahuan/Keterampilan

Keterampilan Membangun Kemampuan Memberikan mengumpulkan Informasi
Komunikasi Kerjasama Tim Alasan Klinik
 Tidak merespon  Tidak memberi  Tidak memiliki pemahaman  Tidak merecall pengetahuan
tanda dari teman kontribusi untuk yang baik mengenai yang telah dimiliki
dalam kelompok mengidentifikasi konsep-kensep dasar sebelumnya
baik tanda verbal learning issues (biologi, perilaku dan/atau  Tidak melakukan persiapan
maupun non verbal  Tidak memberi populasi) untuk melakukan diskusi
 Tidak berbicara atau kesempatan pada  Tidak mencari kejelasan
mendengar anggota kelompok konsep-konsep yang belum
pembicaraan orang untuk berbicara difahami
lain, hanya bicara ke dan sering
1 tutor saja menginterupsi
teman
 Tidak mau
memahami
pendapat orang
lain dalam
kelompok atau
tidak peduli dengan
tugas yang harus
dilakukan
24
 Jarang bertanya  Jarang  Menguasai konsep-konsep  Kadang-kadang merecall
 Hanya memberikan berpartisipasi dasar dengan arahan pengetahuan yang telah
respon pada tanda dalam menetapkan fasilitator dimiliki sebelumnya
verbal learning issue  Jarang mencari kejelasan  Menyiapkan jawaban hanya
 Tidak terlalu banyak  Berpartisipasi konsep yang belum learning issue tertentu saja
2 memberikan respon hanya jika diminta difahami
non verbal oleh teman
 Penjelasannya tidak sekelompok
dapat difahami oleh  Mendominasi
teman dalam diskusi
kelompok
3  Sering membuat  Berpartisipasi  Dapat mengaitkan dan  Siap untuk melakukan
pertanyaan yang dalam menerapkan konsep- diskusi
menstimulasi mengidentifikasi konsep dengan masalah  Setiap informasi yang
terjadinya diskusi di dan membantu yang didiskusikan disampaikan selalu diikuti
kelas memilih learning  Dapat menjelaskan konsep dengan referensi yang
 Sering memberikan issue yang menjadi kepada temannya dengan dirujuk
penjelasan dengan prioritas kelompok jelas  Dapat mengintegrasikan
jelas dan membantu  Mendorong  Dapat mengintegrasikan pengetahuan ketika
memperjelas anggota kelompok berbagai konsep yang sulit dijelaskan oleh temannya
penjelasan dari untuk berpartisipasi  Dapat mengidentifikasi
25
orang lain dalam diskusi kekurangan/kesalahan data
 memiliki atau alasan yang diberikan
keterampilan temannya secara
mendengar, independen
menyimpulkan dan
membuat klarifikasi
serta meluruskan
masalah
26
LAMPIRAN LEMBAR PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI
Penilaian kompetensi ketrampilan klinis merujuk pada standar yang telah

ditetapkan Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) berdasarkan pada empat
tingkatan kemampuan (Level of Competence / LoC) yaitu:
Petunjuk pengisian:
 Tulislah tanggal kegiatan, jenis kasus yang anda jumpai pada saat
melaksanakan kegiatan bedside teaching di poli, bangsal dan UGD.
 Tulis jenis ketrampilan klinik yang anda lakukan pada saat
menemui kasus tersebut. Misalnya: melakukan anamnesis pada pasien
dengan keluhan lemah anggota gerak.
 Mintakan pada dosen pembimbing klinik untuk
mengisi/menuliskan tingkat kemampuan saudara beserta paraf/tanda
tangan sebagai bukti kompetensi yang telah berhasil dicapai.
27
LEMBAR PENCAPAIAN KASUS/ PENYAKIT ILMU PENYAKIT DALAM
BERDASARKAN STANDAR KOMPETENSI DOKTER INDONESIA 2012
Pencapaian
No. Klasifikasi Penyakit LoC
tgl paraf tgl paraf tgl paraf tgl paraf tgl paraf
1. Sistem Saraf
1. Tetanus 4A
2. HIV AIDS tanpa komplikasi 4A
3. Malaria serebral 3B
4. Rabies 3B
5. HIV AIDS dengan komplikasi 3A
6. Spondilitis TBC 3A
2 Sistem Respirasi
1. TB paru tanpa komplikasi 4A
2. Asma Bronkial 4A
3.Pneumonia/Bronkopneumonia 4A
4. Bronkhitis Akut 4A
5. Status Asmatikus 3B
6. PPOK eksaserbasi akut 3B
7. Efusi pleura masif 3B
28
Pencapaian
8. Pneumonia Aspirasi 3B
9. Flu Burung 3B
10. Acute Respiratory distress
syndrome (ARDS) 3B
11. SARS 3B
12. Edema paru 3B
13. TB paru dengan HIV 3A
14. Bronkiektasis 3A
15. Abses paru 3A
16. Emfisema paru 3A
17. Multi Drug Resisten (MDR)TB 2
18. Efusi pleura 2
3 Sistem Kardiovaskuler
1. Hipertensi essensial 4A
2. Syok (septik, hipovolemik,
kardiogenik, neurogenik) 3B
3. Angina pektoris 3B
4. Infark miokard 3B
29
Pencapaian
5. Gagal jantung akut 3B
6. Cardiorespiratory arrest 3B
7. Takikardi: supraventrikular,
ventrikular 3B
8. Fibrilasi ventrikular 3B
9. Atrial flutter 3B
10. Kor pulmonale akut 3B
11. Hipertensi sekunder 3A
12. Gagal jantung kronik 3A
13. Ekstrasistol supraventrikular,
ventrikular 3A
14. Fibrilasi atrial 3A
15. Kor pulmonale kronik 3A
16. Radang pada dinding jantung
(Endokarditis, Miokarditis,
Perikarditis) 2
17. Kelainan katup jantung: Mitral 2
stenosis, Mitral regurgitation,
Aortic stenosis, Aortic
regurgitation,dan Penyakit katup
30
Pencapaian
jantung lainnya
18. Bundle Branch Block 2
19. Aritmia lainnya 2
20. Kardiomiopati 2
21. Penyakit jantung reumatik 2
22. Trombosis vena dalam 2
23. Aterosklerosis 1
4 Sistem Gastrointestinal,
Hepatobilier dan Pankreas
1. Gastritis 4A
2. Gastroenteritis (termasuk
kolera, giardiasis) 4A
3. Refluks gastroesofagus 4A
4. Demam Tipoid 4A
5. Intoleransi makanan 4A
6. Alergi makanan 4A
7. Keracunan Makanan 4A
8. Penyakit cacing tambang 4A
9. Stongiloides 4A
31
Pencapaian
10. Askariasis 4A
11. skistosomiasis 4A
12. Taeniasis 4A
13. Hepatitis A 4A
14. Disentri Basiler, Disentri
amuba 4A
15. Perdarahan gastrointestinal 3B
16. Botulisme 3B
17. Kolesistitis 3B
18. Ulkus (gaster, duodenum) 3A
19. Malabsorbsi 3A
20. Hepatitis B 3A
21. Abses Hepar amoeba 3A
22. Perlemakan hepar 3A
23. Kolitis 3A
24. Irritable Bowel Syndrome 3A
25. Varises esofagus 2
26. Hepatitis C 2
32
Pencapaian
27. Sirosis hepatis 2
28. Gagal hepar 2
29. Neoplasma hepar 2
30. Kole(doko)litiasis 2
31. Pankreatitis 2
32. Penyakit Crohn 1
33. Kolitis ulseratif 1
5 Sistem Ginjal dan Saluran Kemih
1. Infeksi Saluran Kemih 4A
2. Pielonefritis tanpa komplikasi 4A
3. Glomerulonefritis akut 3A
4. Glomerulonefritis kronik 3A
5. Kolik Renal 3A
6. Batu Saluran Kemih (Ureter,VU,
Uretra) tanpa kolik 3A
7. Acute kidney injury 2
8. Penyakit ginjal kronik 2
9. Sindrom nefrotik 2
33
Pencapaian
10.Nekrosis tubular akut 2
6. Sistem Endokrin, Metabolik dan
Nutrisi
1. Diabetes Melitus tipe 1 4A
2. Diabetes Melitus tipe 2 4A
3. Hipoglikemia ringan 4A
4. Dislipidemia 4A
5. Hiperurisemia 4A
6. Obesitas 4A
7. Ketoasidosis diabetikum non
ketotik 3B
8. Hiperglikemia hiperosmolar 3B
9. Hipoglikemia berat 3B
10. Tirotoksikosis 3B
11. Cushing sindrom 3B
12. Krisis adrenal 3B
13. Sindrom metabolik 3B
14. Diabetes Melitus tipe 3A
lain(intoleransi glukosa akibat
34
Pencapaian
penyakit lain atau obat-oabatan
15. Hipoparatiroid 3A
16.Hipertiroid 3A
17. Goiter 3A
18.Hipotiroid 2
19. Tiroiditis 2
20. Adenoma tiroid 2
21. Karsinoma tiroid 2
22. Diabetes insipidus 1
7 Sistem Hematologi dan Imunologi
1. Anemia defisiensi besi 4A
2. Limfadenitis 4A
3. Demam Dengue, DHF 4A
4. Malaria 4A
5. Leptospirosis (tanpa komplikasi) 4A
6. Reaksi anafilaktik 4A
7. Dengue Shock Syndrome 3B
8. Sepsis 3B
35
Pencapaian
9. Bakteremia 3B
10.Anemia Makrositik 3A
11. Limfadenopati 3A
12. Anemia hemolitik 3A
13. Lupus Eritematosus sistemik 3A
14. Polimialgia rematik 3A
15.Demam rematik 3A
16. Artritis Reumatoid 3A
17. Anemia aplastik 2
18. Anemia megaloblastik 2
19. Hemoglobinopati 2
20. Polisitemia 2
21. DIC 2
22. Inkompatibilitas golongan
darah 2
23. Leukemia akut, kronik 2
24. Limfoma non-Hodgkin's,
Hodgkin's 1
36
Pencapaian
8 Sistem Muskuloskeletal
1. Artritis, Osteoartritis 3A
2.Osteoporosis 3A
9 Sistem Integumen
1. Filariasis 4A
37
KETERANGAN
Tingkat Kemampuan 1: mengenali dan menjelaskan

Lulusan dokter mampu mengenali dan menjelaskan gambaran klinik
penyakit, dan mengetahui cara yang paling tepat untuk mendapatkan
informasi lebihlanjut mengenai penyakit tersebut, selanjutnya menentukan
rujukan yang paling tepat bagi pasien. Lulusan dokter juga mampu
menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.
Tingkat Kemampuan 2: mendiagnosis dan merujuk

Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik terhadap penyakit
tersebut dan menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan
pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah
kembali dari rujukan.
Tingkat Kemampuan 3: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal,

dan merujuk
3A. Bukan gawat darurat
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi
pendahuluan pada keadaan yang bukan gawat darurat. Lulusan dokter
mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien
selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali
dari rujukan.
3B. Gawat darurat

Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi
pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa
atau mencegah keparahan dan/atau kecacatan pada pasien. Lulusan
dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan
pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah
kembali dari rujukan.
Tingkat Kemampuan 4: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan

secara mandiri dan tuntas
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan melakukan
penatalaksanaan penyakit tersebut secara mandiri dan tuntas.
4A. Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter
4B. Profisiensi (kemahiran) yang dicapai setelah selesai internsip dan/atau
Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan (PKB)
38
LEMBAR PENCAPAIAN KETRAMPILAN KLINIS
ILMU PENYAKIT DALAM
BERDASARKAN STANDAR KOMPETENSI DOKTER INDONESIA 2012
Pencapaian
Melakukan
Meliha dengan
Melakukan mandiri
N Daftar Ketrampilan LoC t bimbingan
o supervisi
1x 2 3x 4 5x
x x
1 Sistem Respirasi
A. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi leher 4A
Palpasi kelenjar ludah (submandibular,
parotid) 4A
Palpasi nodus limfatikus brakialis 4A
Palpasi kelenjar tiroid 4A
Penilaian respirasi 4A
Inspeksi dada 4A
Palpasi dada 4A
Perkusi dada 4A
Auskultasi dada 4A
B. Terapeutik
Terapi inhalasi/nebulisasi 4A
Terapi oksigen 4A
Edukasi berhenti merokok 4A
Pungsi pleura 3
2 Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi dada 4A
Palpasi denyut apeks jantung 4A
Palpasi arteri karotis 4A
Perkusi ukuran jantung 4A
Auskultasi jantung 4A
Pengukuran tekanan darah 4A
Pengukuran tekanan vena jugularis
(JVP) 4A
Palpasi denyut arteri ekstremitas 4A
Penilaian denyut kapiler 4A
Penilaian pengisian ulang kapiler
(capillary refill) 4A
Deteksi bruits 4A
B.Pemeriksaan Fisik Diagnostik
Test Homan (Homan’s sign) 3
Test ankle-brachial index (ABI) 3
C. Pemeriksaan Diagnostik
39
Pencapaian
Melakukan
Meliha dengan
Melakukan mandiri
o supervisi
1x 2 3x 4 5x
x x
Elektrokardiografi (EKG): pemasangan
dan interpretasi hasil EKG
sederhana(VES, AMI, VT, AF) 4A
D. Resusitasi
Resusitasi cairan 4A
3 Sistem Gastrointestinal, Hepatobilier,
dan Pankreas
Inspeksi abdomen 4A
Inspeksi lipat paha/inguinal pada saat
tekanan abdomen meningkat 4A
Palpasi (dinding perut, kolon, hepar,
lien, aorta,rigiditas dinding perut) 4A
Pemeriksaan nyeri tekan dan nyeri
lepas (Blumberg test) 4A
Perkusi (pekak hati dan area traube) 4A
Pemeriksaan pekak beralih (shifting
dullness) 4A
Pemeriksaan undulasi (fluid thrill) 4A
Persiapan dan pemeriksaan tinja 4A
B. Pemeriksaan Diagnostik
Pemasangan pipa nasogastrik (NGT) 4A
Nasogastric suction 4A
Mengganti kantong pada kolostomi 4A
Enema 4A
Pengambilan cairan asites 3
4 Sistem Ginjal dan Saluran Kemih
A.Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan bimanual ginjal 4A
Pemeriksaan nyeri ketok ginjal 4A
Perkusi kandung kemih 4A
Metode dip slide (kultur urine) 3
B.Terapeutik
Pemasangan kateter uretra 4A
Clean intermitten chateterization
(Neurogenic bladder 3
5 Sistem Endokrin, Metabolisme dan
Nutrisi
Penilaian status gizi (termasuk
pemeriksaan antropometri) 4A
Penilaian kelenjar tiroid: hipertiroid 4A
dan hipotiroid
40
Pencapaian
Melakukan
Meliha dengan
Melakukan mandiri
o supervisi
1x 2 3x 4 5x
x x
Pengaturan diet 4A
Penatalaksanaan diabetes melitus
tanpa komplikasi 4A
Pemberian insulin pada diabetes
melitus tanpa komplikasi 4A
Pemeriksaan gula darah (dengan Point
of Care Test (POCT) 4A
Anamnesis dan konseling kasus
gangguan metabolisme dan endokrin 4A
6 Sistem Hematologi dan Imunologi
Palpasi kelenjar limfe 4A
Persiapan dan pemeriksaan hitung
jenis leukosit 4A
Pemeriksaan darah rutin (Hb, Ht,
Leukosit, Trombosit) 4A
Pemeriksaan profil pembekuan
(bleeding time, clotting time) 4A
Pemeriksaan Laju endap
darah/kecepatan endap darah
(LED/KED) 4A
Permintaan pemeriksaan hematologi
berdasarkan indikasi 4A
Permintaan pemeriksaan imunologi
berdasarkan indikasi 4A
Skin test sebelum pemberiaan obat
injeksi 4A
Pemeriksaan golongan darah dan
inkompatibilitas 4A
Anamnesis dan konseling anemia
defisiensi besi,thalasemia, dan HIV 4A
Penentuan indikasi dan jenis transfusi 4A
7 Sistem Muskuloskeletal
Pemeriksaan Fisik 4A
Inspeksi gait 4A
Inspeksi tulang belakang saat berbaring 4A
Inspeksi tulang belakang saat bergerak 4A
Inspeksi sendi ekstremitas 4A
Inspeksi postur tulang belakang dan
pelvis 4A
Inspeksi fleksi dan ekstensi punggung 4A
Penilaian fleksi lumbal 4A
Panggul: penilaian fleksi dan ekstensi, 4A
41
Pencapaian
Melakukan
Meliha dengan
Melakukan mandiri
o supervisi
1x 2 3x 4 5x
x x
adduksi,abduksi dan rotasi
Kaki: inspeksi postur dan bentuk 4A
Palpation for tenderness 4A
Palpasi untuk mendeteksi nyeri
diakibatkan tekanan vertikal 4A
Palpasi tendon dan sendi 4A
Palpasi tulang belakang, sendi sakro-
iliaka dan otototot punggung 4A
Percussion for tenderness 4A
8 Lain-lain 4A
Pemeriksaan Fisik 4A
Penilaian keadaan umum 4A
Penilaian antropologi (habitus dan
postur) 4A
Penilaian kesadaran 4A
Terapeutik 4A
Menasehati pasien tentang gaya hidup 4A
Peresepan rasional, lengkap, dan dapat
dibaca 4A
Injeksi (intrakutan, intravena,
subkutan, intramuskular) 4A
Komunikasi 4A
Menyelenggarakan komunikasi lisan
maupun tulisan 4A
Edukasi, nasihat dan melatih individu
dan kelompok mengenai kesehatan 4A
Menyusun rencana manajemen
kesehatan 4A
Konsultasi terapi 4A
Komunikasi lisan dan tulisan kepada
teman sejawat atau petugas kesehatan
lainnya (rujukan dan konsultasi) 4A
Menulis rekam medik dan membuat
pelaporan 4A
KETERANGAN
Tingkat kemampuan 1 (Knows): Mengetahui dan menjelaskan

Lulusan dokter mampu menguasai pengetahuan teoritis termasuk aspek biomedikdan
psikososial keterampilan tersebut sehingga dapat menjelaskan kepada pasien/klien dan
keluarganya, teman sejawat, serta profesi lainnya tentang prinsip,indikasi, dan komplikasi
42
yang mungkin timbul. Keterampilan ini dapat dicapai mahasiswa melalui perkuliahan, diskusi,
penugasan, dan belajar mandiri, sedangkan penilaiannya dapat menggunakan ujian tulis.
Tingkat kemampuan 2 (Knows How): Pernah melihat atau didemonstrasikan

Lulusan dokter menguasai pengetahuan teoritis dari keterampilan ini dengan penekanan pada
clinical reasoning dan problem solving serta berkesempatan untuk melihat dan mengamati
keterampilan tersebut dalam bentuk demonstrasi atau pelaksanaan langsung pada
pasien/masyarakat. Pengujian keterampilan tingkat kemampuan 2 dengan menggunakan
ujian tulis pilihan berganda atau penyelesaian kasus secara tertulis dan/atau lisan (oral test).
Tingkat kemampuan 3 (Shows): Pernah melakukan atau pernah menerapkan dibawah

supervisi
Lulusan dokter menguasai pengetahuan teori keterampilan ini termasuk latar belakang
biomedik dan dampak psikososial keterampilan tersebut, berkesempatan untuk melihat dan
mengamati keterampilan tersebut dalam bentuk demonstrasi atau pelaksanaan langsung
pada pasien/masyarakat, serta berlatih keterampilan tersebut pada alat peraga dan/atau
standardized patient. Pengujian keterampilan tingkat kemampuan 3 dengan menggunakan
Objective Structured Clinical Examination (OSCE) atau Objective Structured Assessment of
Technical Skills (OSATS).
Tingkat kemampuan 4 (Does): Mampu melakukan secara mandiri

Lulusan dokter dapat memperlihatkan keterampilannya tersebut dengan menguasai seluruh
teori, prinsip, indikasi, langkah-langkah cara melakukan, komplikasi, dan pengendalian
komplikasi. Selain pernah melakukannya di bawah supervisi, pengujian keterampilan tingkat
kemampuan 4 dengan menggunakan Workbased Assessment misalnya mini-CEX, portfolio,
logbook, dsb.
43
Form-SA-K-PPPD-014
FORMULIR TUTORIAL PENILAIAN KLINIK
Nama Mahasiswa : ______________________________

Bagian Klinik :_______________________________
Kelompok Rotasi Klinik :_______________________________
N Keterampilan Keterampilan Keterampilan Keterampilan Total Tanda

o Masalah Utama Pasien Komunikasi Kerjasama Kemampuan Pengumpulan Nilai Tangan
dan Partisipasi Tim Reasoning Informasi TUTOR
1 1 23 1 23 1 23 1 23
2 1 23 1 23 1 23 1 23
3 1 23 1 23 1 23 1 23
4 1 23 1 23 1 23 1 23
5 1 23 1 23 1 23 1 23
6 1 23 1 23 1 23 1 23
7 1 23 1 23 1 23 1 23
8 1 23 1 23 1 23 1 23
Total
Ket: 1= Kurang 2= Cukup 3 = Baik Tempat & Tanggal:
Tanda Tangan Mahasiswa
(________________________)
44
Form-SA-K-PPPD-015
FORMULIR MINI-CEX (Mini Clinical Evaluation Exercise)

LEMBAR PENILAIAN FORMATIF KOMPETENSI KLINIK
Penilai : ……………………………………………Tanggal : ...……………….

Dokter Muda : …………………………………………………………………………......
NIM : ………………………
Situasi Ruangan : Rawat Jalan UGD Rawat Inap Lain-lain
Problem Pasien : ……………………………………
Pasien : ……….. Umur: ………. Jenis Kelamin: L P
Harap dinilai area kompetensi dibawah ini menggunakan angka 1 – 10
KOMPONEN KOMPETENSI NIIAI KETERANGAN
1 Kemampuan Anamnesis 1-3 : Jauh di bawah kompetensi
(  tidak diobservasi) yang diharapkan
2 Kemampuan Pemeriksaan Fisik 4-6 : mendekati kompetensi yang
(  tidak diobservasi) diharapkan
3 Kualitas Humanistik/Profesionalisme 7-8 : sesuai dengan kompetensi
4 Keputusan klinis/ Diagnosis 9-10 : melampaui kompetensi
5 Kemampuan merencanakan pengelolaan
pasien
(  tidak diobservasi)
6 Kemampuan konseling
7 Organisasi/efisiensi waktu
8 Kompetensi Klinis Keseluruhan
UMPAN BALIK TERHADAP PERFORMANCE DOKTER MUDA
Aspek yang sudah bagus Aspek yang perlu diperbaiki
Action plan yang disetujui bersama
Tanda tangan penilai Tanda tangan yang dinilai
( ) ( )
45
Form-SA-K-PPPD-015

Penilai : ……………………………………………Tanggal : ...……………….

Dokter Muda : …………………………………………………………………………......
NIM : ………………………
pasien
46
( ) ( )
Form-SA-K-PPPD-015

Penilai : ……………………………………………Tanggal : ...……………….

Dokter Muda : …………………………………………………………………………......
NIM : ………………………
pasien
47
Form-SA-K-PPPD-016
( ) ( )
FORMULIR DIRECT OBSERVATION OF PROCEDURAL SKILLS (DOPS)

Penilai : ………………………………………………Tanggal : …………………..
Dokter Muda : ………………………………………………………………………............
NIM : ………………………..............
KOMPONEN KOMPETENSI NILAI KETERANGAN
1 Memahami indikasi, anatomi dan teknik
prosedur tindakan medik 1-3 : Jauh di bawah
(  tidak diobservasi) kompetensi yang
2 Mendapatkan informed consent diharapkan
(  tidak diobservasi) 4-6 : mendekati kompetensi
3 Melakukan persiapan pre-procedural yang diharapkan
(  tidak diobservasi) 7-8 : sesuai dengan
4 Teknik Aseptik dan Antiseptik kompetensi yang
5 Memberikan analgesik dan anestesi yang aman 9-10: melampaui
6 Teknik prosedur tindakan medik diharapkan
7 Mencari bantuan kepada orang yang tepat
8 Pengelolaan pasca tindakan medik
9 Kemampuan berkomunikasi
10 Profesionalisme
11 Kemampuan melakukan tindakan medik secara
keseluruhan
48
( ) ( )
Form-SA-K-PPPD-016
FORMULIR DIRECT OBSERVATION OF PROCEDURAL SKILLS (DOPS)

Penilai : ………………………………………………Tanggal : …………………..
Dokter Muda : ………………………………………………………………………............
NIM : ………………………..............
1 Memahami indikasi, anatomi dan teknik
prosedur tindakan medik 1-3 : Jauh di bawah
2 Mendapatkan informed consent diharapkan
(  tidak diobservasi) 4-6 : mendekati kompetensi
3 Melakukan persiapan pre-procedural yang diharapkan
(  tidak diobservasi) 7-8 : sesuai dengan
4 Teknik Aseptik dan Antiseptik kompetensi yang
5 Memberikan analgesik dan anestesi yang aman 9-10: melampaui
6 Teknik prosedur tindakan medik diharapkan
7 Mencari bantuan kepada orang yang tepat
8 Pengelolaan pasca tindakan medik
9 Kemampuan berkomunikasi
10 Profesionalisme
11 Kemampuan melakukan tindakan medik secara
keseluruhan
49
( ) ( )
Form-SA-K-PPPD-017
PENILAIAN PENYULUHAN DAN EDUKASI
Nama / NIM : ........................................................................................................................

Tempat Rotasi : .......................................................................................................................
Topik Materi : ........................................................................................................................
Minggu ke : ........................................................................................................................
Komponen yang dinilai Nilai Keterangan

Penguasaan Materi
1.3 : Jauh di bawah kom-
Teknik komunikasi / bahasa jelas dan
petensi yang diharapkan
mudah dimengerti
Kemampuan memberi edukasi dan 4-6 : mendekati kompetensi
promosi kesehatan kepada masyarakat yang diharapkan
Media penyuluhan yang digunakan 7-8 : sesuai dengan kompetensi
Profesional Behaviour yang diharapkan

9-10 : melampaui kompetensi
yang diharapkan
Aspek yang perlu diperbaiki :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………
Semarang, ...............................20
Pembimbing Klinik
50
__________________________
51
Form-SA-K-PPPD-018
FORMULIR PENILAIAN REFLEKSI KASUS

Nama Dokter Muda : ......................................................................................................
NIM : ......................................................................................................
Nama Dosen Pembimbing : ......................................................................................................
Hari/ Tanggal : ......................................................................................................
Judul Kasus : ......................................................................................................
Skor
No Komponen Penilaian
1 2 3
(kurang) (cukup) (Baik)
1 Kemampuan mendiskripsikan
pengalaman kasus yang
dianggap menarik
2 Kemampuan mengevaluasi
dihadapi
3 Kemampuan menganalisis
kasus berdasarkan refensi yang
layak rujuk
4 Kemampuan membuat
kesimpulan
5 Kemampuan menyusun
rencana tindak lanjut apabila
menjumpai kasus serupa
Total Skor
Nilai = (Total Skor : 3) x 2
Tanda tangan penilai Tanda tangan Dokter Muda
( ) ( )
52
Form-SA-K-PPPD-018
FORMULIR PENILAIAN REFLEKSI KASUS

Nama Dokter Muda : ......................................................................................................
NIM : ......................................................................................................
Nama Dosen Pembimbing : ......................................................................................................
Hari/ Tanggal : ......................................................................................................
Judul Kasus : ......................................................................................................
Skor
No Komponen Penilaian
1 2 3
(kurang) (cukup) (Baik)
1 Kemampuan mendiskripsikan
dianggap menarik
2 Kemampuan mengevaluasi
dihadapi
3 Kemampuan menganalisis
kasus berdasarkan refensi yang
layak rujuk
4 Kemampuan membuat
kesimpulan
5 Kemampuan menyusun
rencana tindak lanjut apabila
menjumpai kasus serupa
Total Skor
Nilai = (Total Skor : 3) x 2
Tanda tangan penilai Tanda tangan Dokter Muda
( ) ( )
53
Form-SA-K-PPPD-019
PENILAIAN JOURNAL READING

Nama / NIM : ........................................................................................................................
Tempat Rotasi : ........................................................................................................................
Judul Jurnal : ........................................................................................................................
Minggu ke : ........................................................................................................................
Komponen yang dinilai Nilai Keterangan

1-3: Jauh di bawah kompetensi
Memahami dan penguasaan isi jurnal
yang diharapkan
4-6 : mendekati kompetensi yang
Penguasaan Metodologi Penelitian
diharapkan
7-8 : sesuai dengan kompetensi
Kemampuan mengkritisi jurnal
yang diharapkan
9-10 : melampaui kompetensi yang
Tampilan presentasi/media diharapkan
Profesional Behaviour
Nilai Rata-rata = Jumlah nilai : 5
Aspek yang perlu diperbaiki :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………
Semarang, .........................20
Pembimbing Klinik
________________________
54
Form-SA-K-PPPD-020
FORMULIR CASE-BASED DISCUSSION (CbD)

Penilai : ………………………………………………Tanggal : …………………..

Dokter Muda : ……………………………………………………………………………......
NIM : ……………………….............
1 Kemampuan membuat catatan medis
(  tidak diobservasi) 1-3 : Jauh di bawah kom-petensi yang
2 Clinical assessment diharapkan
(  tidak diobservasi) 4-6 : mendekati kompetensi yang
3 Investigasi dan rujukkan diharapkan
(  tidak diobservasi) 7-8 : sesuai dengan kompetensi yang
4 Terapi diharapkan
(  tidak diobservasi) 9-10 : melampaui kompetensi yang
5 Follow-up dan rencana pengelolaan diharapkan
selanjutnya
6 Professionalisme
7 Penilaian klinik secara keseluruhan
(overall clinical judgement)
( ) ( )
55
Form-SA-K-PPPD-020
FORMULIR CASE-BASED DISCUSSION (CbD)

Penilai : ………………………………………………Tanggal : …………………..

Dokter Muda : ……………………………………………………………………………......
NIM : ……………………….............
1 Kemampuan membuat catatan medis
(  tidak diobservasi) 1-3 : Jauh di bawah kom-petensi yang
2 Clinical assessment diharapkan
(  tidak diobservasi) 4-6 : mendekati kompetensi yang
3 Investigasi dan rujukkan diharapkan
(  tidak diobservasi) 7-8 : sesuai dengan kompetensi yang
4 Terapi diharapkan
(  tidak diobservasi) 9-10 : melampaui kompetensi yang
5 Follow-up dan rencana pengelolaan diharapkan
selanjutnya
6 Professionalisme
7 Penilaian klinik secara keseluruhan
(overall clinical judgement)
( ) ( )
56
Form-SA-K-PPPD-039
UJIAN ORAL TERSTRUKTUR FORMATIF

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Penguji memberikan nilai sesuai kompetensi yang dicapai oleh mahasiswa
Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Ujian :
Tempat Kepaniteraan :
Bobot
No Materi (Pertanyaan) Nilai
(L OC)
KARDIOLOGI
1 Demam Rematik 3A
2 Infark Miokard 3B
3 Gagal Jantung akut/kronik 3B/3A
4 Syok Cardiogenic 3B
HEPATOLOGI
1 Hepatitis A 4A
2 Uncomplicated Hepatitis B 3A
3 Fatty Liver 3A
4 Abses Hati 3A
GASTROENTEROLOGI
1 Dispepsia (Gastritis) 4A
2 Enteritis 4A
HEMATOLOGI
1 Anemia def Fe 4A
TROPMED
1 DHF 4A
2 Tipus Abdominalis 4A
3 Malaria 4A
4 Gastroenteritis 4A
5 Kecacingan 4A
PARU
1 TB Paru 4A
2 Asma Bronchiale 4A
3 Bronchitis Akut 4A
NEFROLOGI
1 Pyelonefritis 4A
2 Hipertensi 4A
3 Syok Hipovolemik 3B
4 Syok Septik 3B
RHEMATOLOGI
1 SLE Uncomplicated 3A
ENDOKRIN
1 Diabetes Tipe II 4A
2 Dislipidemia 4A
3 Obesitas 4A
NILAI AKHIR Semarang, ........................................

JUMLAH NILAI TOTAL
JUMLAH MATERI YANG DIUJIKAN (Dosen Pengampu) 57

Form-SA-K-PPPD-024
RAHASIA
LEMBAR PENILAIAN PROSES ORAL-EXAM
Nama Mahasiswa : ....................................................................................................................

Nim : ....................................................................................................................
Bagian :
Penguji :
Waktu Ujian :
Tempat :
Pencapaian Kompetensi
Nilai:.............................................
..............................,......................
Penguji
......................................
58
Form-SA-K-PPPD-022
BAGIAN :
PERIODE KOAS :
TEMPAT :
KETENTUAN PENILAIAN KONDITE PENDIDIKAN KLINIK

1. Nilai diisi oleh pembimbing klinik setiap minggu sesuai dengan kolom penilaian 5
komponen.
2. Kondite dinilai oleh pembimbing klinik berdasarkan sikap dokter muda selama
menjalani kepaniteraan klinik di tempat tugas. Aspek yang dinilai meliputi 5 komponen:
3. *INISIATIF (I ), *DISIPLIN (D), *KEJUJURAN (K), *TANGGUNG JAWAB (T), *KERJASAMA
(KS)
4. Nilai masing-masing komponen antara 0-3 (sehingga total nilai berkisar 0-15 )
0 = tidak ada 1 = kurang 2 = cukup 3 = baik
5. NILAI AKHIR adalah penjumlahan antara nilai rata-rata tiap komponen penilaian
Interprestasi Nilai Akhir : < 10 INSUFFICIENT
≥ 10 SUFFICIENT
6. Dokter muda dengan nilai kondite insufficient, pada basil yudisium nilai kelulusan
ditunda dan yang bersangkutan diwajibkan menghadap ke Komite Bioetik dengan
membawa surat pengantar dari Kepala Bagian.
Nilai Kondite Pendidikan Klinik
(Diisi setiap minggu oleh Pembimbing Klinik yang berbeda-beda/kepala ruang bangsal)
Tempat Nilai Kondite

Tanggal Tanda Tangan & Nama
Kepaniteraan ( diisi pembimbing )
Minggu (diisi oleh Pembimbing (diisi
(diisi oleh Keterangan Penilaian :
dokter muda) pembimbing)
dokter muda) 0 = tidak ada 1= kurang 2= cukup 3 = baik
Inisiatif Disiplin Kejujuran Tanggung Jawab Kerja Sama
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIll
IX
Jumlah Rata - Rata Tiap
Komponen Penilaian
Nama / NIM ……………………………………………………………..
NILAI AKHIR = Penjumlahan antara nilai rata-rata tiap komponen penilaian

Interprestasi Nilai Akhir : < 10 Insufficient
≥ 10 Sufficient
59
Form-SA-K-PPPD-057
Evaluasi Hasil Belajar Pendidikan Klinik

Ilmu Penyakit Dalam
(Diisi oleh Kordik Bagian RS Pendidikan Utama)
Kondite : Insufficient / Sufficient

Nilai Mini-CEX : .................................................................................................
Nilai DOPs : .................................................................................................
Nilai Laporan Kasus : .................................................................................................
Nilai Journal Reading : .................................................................................................
Nilai Refleksi Kasus : .................................................................................................
Nilai Penyuluhan : .................................................................................................
Nilai Tutorial : .................................................................................................
Nilai Oral Exam : .................................................................................................
Nilai Ujian Akhir : .................................................................................................
Nilai Akhir : Nilai Huruf:
Kehadiran :
Absen dengan ijin :
Absen tanpa ijin :
Nilai huruf Nilai Bobot Rentang nilai Keterangan patokan nilainya

A 4,00 ≥ 81 Tingkat Penguasaan ≥ 81%
AB 3,50 74-80,9 Tingkat Penguasaan 74-80,9%
B 3,00 67-73,9 Tingkat Penguasaan 67-73,9%
BC 2,50 60-66,9 Tingkat Penguasaan 60-66,9%
C 2,00 53-59.9 Tingkat Penguasaan 53-59,9%
D 1,00 46-52,9 Tingkat Penguasaan 46-52,9%
E 0 ≤ 45,9 Tingkat Penguasaan ≤ 45,9%
 Nilai A - BC : Lulus
 Nilai C : Tidak lulus, mengulang ujian
 Nilai D : Tidak lulus atau kondite <10, mengulang ½ rotasi klinik diikuti ujian
perbaikan
 Nilai E : Tidak lulus, mengulang seluruh rotasi klinik diikuti ujian perbaikan
Mengetahui
Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran UNISSULA
dr. Erwin Budi Cahyono, Sp.PD
60

Log BOOK IPD Edisi 3 OK-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Log BOOK IPD Edisi 3 OK-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU KEGIATAN HARIAN PENDIDIKAN KLINIK Edisi ke-3

ILMU PENYAKIT DALAM

Rumah Sakit Islam Sultan Agung Fakultas Kedokteran

Tanda Tangan Pemilik

RSI. Sultan Agung Semarang

RST Bakti Tamtama

RSU Kotamadya Semarang

Identitas Dokter Muda...................................................................................2

III 1. Mampu melakukan 1. Bangsal 1. Melakukan anamnesis  Sirosis Hepatis

V 1. Mampu melakukan 1. Bangsal 1. Melakukan anamnesis  Gangguan irama jantung

VI 1. Mampu melakukan 1. Bangsal 1. Melakukan anamnesis  Status Asmaticus

VII 1. Mampu melakukan 1. Bangsal 1. Melakukan anamnesis  Malaria

VIII 1. Mampu melakukan 1. Bangsal 1. Melakukan anamnesis  Avian Influensa

Waktu Senin Selasa Rabu Kamis Jum’at Sabtu

Jenis Penilaian Metode Frekuensi Bobot

Penilaian Tutorial Klinik 8 kali 10%

DOPs 2 kali 5% 60%

Jurnal reading 1 kali 5%

Refleksi kasus 2 kali 5%

Penyuluhan 1 kali 2,5%

Oral Exam 1 kali 20%

Penilaian MCQ 6 kali 15%

Professional Sufficient / insufficient

A. Case-based Discussion (CbD)

Setting Ruangan CbD: Penilai CbD:

Lembar penilaian (formulir) CbD rangkap 3, bila sudah selesai

KETERANGAN KOMPETENSI YANG ADA DALAM Case-based

Setting Ruangan Mini-CEX: Penilai Mini-CEX:

Lembar penilaian (formulir) Mini-Cex rangkap 3, bila sudah selesai

KETERANGAN KOMPETENSI YANG ADA DALAM MINI-CEX

Setting Ruangan DOPS: Penilai DOPS:

Lembar penilaian (formulir) DOPS rangkap 3, bila sudah selesai

Skor Partisipasi dan Keterampilan Keterampilan Pemahaman/ Pengetahuan/Keterampilan

Penilaian kompetensi ketrampilan klinis merujuk pada standar yang telah

Tingkat Kemampuan 1: mengenali dan menjelaskan

Tingkat Kemampuan 2: mendiagnosis dan merujuk

Tingkat Kemampuan 3: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal,

3B. Gawat darurat

Tingkat Kemampuan 4: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan

Tingkat kemampuan 1 (Knows): Mengetahui dan menjelaskan

Tingkat kemampuan 2 (Knows How): Pernah melihat atau didemonstrasikan

Tingkat kemampuan 3 (Shows): Pernah melakukan atau pernah menerapkan dibawah

Tingkat kemampuan 4 (Does): Mampu melakukan secara mandiri

FORMULIR TUTORIAL PENILAIAN KLINIK

Nama Mahasiswa : ______________________________

N Keterampilan Keterampilan Keterampilan Keterampilan Total Tanda

FORMULIR MINI-CEX (Mini Clinical Evaluation Exercise)

Penilai : ……………………………………………Tanggal : ...……………….

Action plan yang disetujui bersama

Tanda tangan penilai Tanda tangan yang dinilai

FORMULIR MINI-CEX (Mini Clinical Evaluation Exercise)

Penilai : ……………………………………………Tanggal : ...……………….

Action plan yang disetujui bersama

Tanda tangan penilai Tanda tangan yang dinilai

FORMULIR MINI-CEX (Mini Clinical Evaluation Exercise)

Penilai : ……………………………………………Tanggal : ...……………….

Action plan yang disetujui bersama

Tanda tangan penilai Tanda tangan yang dinilai

LEMBAR PENILAIAN FORMATIF KOMPETENSI KLINIK

Action plan yang disetujui bersama

Tanda tangan penilai Tanda tangan yang dinilai

FORMULIR DIRECT OBSERVATION OF PROCEDURAL SKILLS (DOPS)

Action plan yang disetujui bersama