LAMPIRAN 1

RIWAYAT HIDUP PENELITI

Nama : dr . Fadli Armi Lubis

Tempat / Tgl Lahir : Medan, 6 Mei 1975
Agama : Islam
Alamat Rumah : Jl. Makmur No. 123 Glugur By Pass Medan
Nama Ayah : (Alm) H. Abu Bakar Lubis, SH
Nama Ibu : (Alm) Hj. Ruminta Napitupulu
Status : Menikah
Nama Istri : dr. Gustina Mery
Nama Anak : 1. Denisya Alyifiya Gusfa Lubis
2. Rizky Aldaffa Gusfa Lubis
3. Daiyana Putri Gusfa Lubis
Riwayat Pendidikan
1982 – 1987 : SD Negeri 060847 Medan
1987 – 1990 : SMP Amir Hamzah Medan
1990 – 1993 : SMU Negeri 11 Medan
1993 – 2005 : Fakultas Kedokteran UISU Medan
2009 – Sekarang : PPDS-1 Anestesiologi dan Terapi Intensif
FK-USU Medan

Riwayat Pekerjaan
2003 – 2006 : Dokter PTT BSB RSUP. H. Adam Malik Medan
2006 – Sekarang : Dokter Umum PNS RSUP. H. Adam Malik Medan

60

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 2. JADWAL TAHAPAN PENELITIAN

1 Bimbingan Proposal Juni-Juli 2014

2 Seminar Proposal Juli 2014
3 Perbaikan Proposal Agustus 2014
4 Komisi Etika FK USU Agustus – September 2014
5 Pengumpulan Data Oktober - November 2014
6 Pengolahan & Analisis Data Desember 2014
7 Seminar Akhir Penelitian Januari 2014

Mei Juli Agustus September Oktober November Desember Januari

AGENDA
2014 2014 2014 2014 2014 2014 2014 2015

Bimbingan
Proposal
Seminar
Proposal
Perbaikan
Proposal
Komite Etik
FK USU
Pengumpulan
Data
Pengolahan
dan Analisis
Data
Seminar Akhir
Penelitian

61

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 3. LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN

Assalamualaikum Wr.Wb,/ selamat pagi/siang/sore

Bapak/Ibu/Saudara/i Yth.

Saya, dr. Fadli Armi Lubis, saat ini menjalani Program Pendidikan Dokter
Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif akan melakukan penelitian dengan
judul :

PERBANDINGAN PRETREATMENT LIDOKAIN 40 mg INTRAVENA

DITAMBAH NATRIUM BIKARBONAT 1 mEq DENGAN KETAMIN 100
µg/kgBB DALAM MENGURANGI NYERI INDUKSI PROPOFOL

Penelitian ini bertujuan untuk pelayanan tindakan pembiusan pada pasien

yang menjalani pembedahan yang terencana dengan bius umum.
Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian akan diambil sebagai sukarelawan penelitian
ini, untuk lebih jelasnya, pada saat turut serta sebagai sukarelawan pada penelitian
ini, Bapak/Ibu/Saudara/i akan menjalani prosedur penelitian sebagai berikut :
Bapak/ ibu akan menjalani operasi, idealnya harus dilakukan tindakan
pembiusan umum agar bapak/ibu tenang, tidak cemas, dan tidak sakit sebelum,
selama dan setelah operasi. Obat pembiusan akan kami suntikkan kedalam
pembuluh darah melalui infus Bapak/Ibu sekalian. Biasanya obat bius yang akan
kami suntikkan kepada Bapak/Ibu sekalian bisa menyebabkan rasa sakit dilengan
tempat pemasangan infus tersebut. Yang bisa membuat Bapak/Ibu menjerit,
menangis sampai dengan terjadi penarikan lengan dari Bapak/Ibu sekalian. Yang
dapat mengganggu kenyamanan dan pelayanan tindakan pembiusan. Oleh sebab
itu saya akan melakukan penelitian terhadap Bapak/IbuSaudara/i sekalian seperti
judul diatas, dengan harapan tidak terjadi kejadian sakit pada saat penyuntikan
obat pembiusan tersebut. Penilain sakit yang Bapak/Ibu/Saudara/i rasakan dinilai
dengan menggunakan Score CBNPS ( Colorado Behavioral Numerical Pain
Scale ) yaitu :

62

Universitas Sumatera Utara

 SKOR TINGKAH LAKU
0 Rileks, tidak ada ekspresi wajah
1 Mengeluh, mengerutkan dahi, gelisah/tidak tenang
2 Wajah meringis, memproteksi posisi tubuh
3 Menangis, resistif
4 Menjerit, melempar sesuatu
5 Melawan

Tingkat nyeri berdasarkan CBNPS

Skor 0 = tidak nyeri
Skor 1 = nyeri ringan
Skor 2 = nyeri sedang
Skor ≥3 = nyeri berat (berhubungan dengan perubahan tingkah laku)
Penilaian ini dilakukan bersamaan dengan penyuntikan obat propofol lebih kurang
selama 30 detik.
Biaya penelitian ini tidak dibebankan kepada Bapak/ Ibu/ Saudara/i dan
kerahasiaan pribadi akan saya jamin.
Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang
berbahaya bagi Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian, namun bila terjadi hal-hal yang
tidak diinginkan selama penelitian berlangsung seperti kejang, alergi dan
kemerahan pada tempat suntikan yang terpasang infus disebabkan oleh perlakuan
pada penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian dapat segera menghubungi
dr. Fadli Armi Lubis ( Telp : 081370595233 ) untuk mendapat pertolongan. Dan
untuk mengantisipasi hal-hal yang tidak diinginkan tersebut maka upaya-upaya
pertolongan dan obat-obatan untuk menolong Bapak / Ibu/Saudara/i sekalian
sudah kami persiapkan dan segera diberikan.
Kerjasama Bapak/Ibu/Saudara/i sangat diharapkan untuk berpartisipasi
dalam penelitian ini ( ± 1 hari ). Bila masih ada hal-hal yang belum jelas
menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan kepada peneliti : dr. Fadli
Armi Lubis.

63

Universitas Sumatera Utara

 Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini,
diharapkan Bapak/Ibu/Saudara/i yang telah terpilih sebagai sukarelawan pada
penelitian ini, dapat mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian yang
telah disiapkan.

Medan,…………………………. 2014
Peneliti,

( dr. Fadli Armi Lubis )

64

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 4. LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

“ INFORMED CONSENT “

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .......................................................................

Umur : .......................................................................

Alamat : .......................................................................

Pekerjaan : .......................................................................

No. Telepon yang dapat dihubungi : …………………………………………..

Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami

tentang tujuan, manfaat serta resiko yang mungkin timbul dalam penelitian
berjudul :

PERBANDINGAN PRETREATMENT LIDOKAIN 40 mg INTRAVENA

DITAMBAH NATRIUM BIKARBONAT 1 mEq DENGAN KETAMIN 100
µg/kgBB DALAM MENGURANGI NYERI INDUKSI PROPOFOL

Dan bahwa keikutsertaan saya dengan penuh kesadaran dan tidak dalam paksaan
dalam bentuk apapun serta memahami bahwa subjek dalam penelitian ini
sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya tanpa dituntut
oleh pihak manapun, maka saya setuju ikut serta/ mengikutsertakan
istri/anak/adik/ibu saya yang bernama : ………………………………… dalam uji
penelitian dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang
berlaku dan telah saya sepakati dalam penelitian tersebut di atas.

65

Universitas Sumatera Utara

Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan bila diperlukan.

Medan, ………………...2014

Mengetahui, Yang menyatakan,

Penanggung Jawab Penelitian Keluarga

(dr. Fadli Armi Lubis) (Nama Jelas : .............................)

Peserta uji klinis Saksi

(Nama Jelas....................................) (Nama Jelas : .............................)

66

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 5. LEMBARAN OBSERVASI PASIEN

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur/ tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :
Suku/Bangsa :
Tinggi/Berat Badan :
BMI :
Nomer Rekam Medis :
Diagnosa :
Mulai anestesi :

T0 T1 T2
TD (Sebelum (Setelah (setelah
Penyuntikan Penyuntikan
Propofol ) intubasi)
propofol )

TDS

TDD

HR

RR

SpO2

AV = ASSISTED VENTILATION = ventilasi bantuan dengan sungkup

CV = CONTROLLED VENTILATION = Ventilasi terkendali dengan ambu

67

Universitas Sumatera Utara

SKOR CBNPS pada saat penyuntikan propofol

SKOR TINGKAH LAKU NILAI

RILEKS,TIDAK ADA EKSPRESI WAJAH ≈ skor 0 pada
0
w/b faces rating scale, tidak sakit ketika ditanya
MENGELUH, MENGERUTKAN DAHI, GELISAH/TIDAK
1 TENANG ≈ skor 1-2 w/b faces rating scale, sakit ketika
ditanya
WAJAH MERINGIS, MEMPROTEKSI POSISI TUBUH ≈
2
skor 3-6w/b faces rating scale
3 MENANGIS, RESISTIF ≈ skor 7-10 w/b faces rating scale
MENJERIT, MELEMPAR SESUATU ≈ skor 7-10 w/b faces
4
rating scale
5 MELAWAN ≈ skor 7-10 w/b faces rating scale

Skor 0 = tidak nyeri

Skor 1 = nyeri ringan
Skor 2 = nyeri sedang
Skor ≥3 = nyeri berat (berhubungan dengan perubahan tingkah laku)

Post operasi (infus dilengan)

Nyeri : radang/alergi :

68

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 6.

RENCANA ANGGARAN PENELITIAN

Taksasi dana yang diperlukan selama penelitian

1.Bahan dan peralatan penelitian

Ketamin (KTM-100) 4 x Rp. 220.000 = Rp 880.000,-

Meylon 8,4% 50 x Rp. 13.600 = Rp 680.000,-
Lidokain 2% 50 x Rp. 4.000 = Rp 200.000,-
Dextrose 5% 50 x Rp. 12.500 = Rp 625.000,-
Propofol Diprivan (Astra Zeneca) 100 x Rp. 119.500 = Rp 11.950.000,-

2. Seminar usulan penelitian

Pengadaan bahan untuk diskusi sebelum seminar = Rp 300.000,-

Pengadaan bahan seminar 20 x Rp 25.000,- = Rp 500.000,-

3. Seminar hasil penelitian

Pengadaan bahan 20 x Rp 25.000,- = Rp 500.000,-

4. Pembacaan tesis
Cetak tesis 30 x Rp 80.000,- = Rp 2.400.000,-

Subtotal = Rp 18.035.000,-
5. Biaya tak terduga (10% subtotal) = Rp 1.803.500,-

Perkiraan biaya penelitian = Rp 19.838.500,-

69

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 7 : RANDOMISASI BLOK SAMPEL DAN DAFTAR SAMPEL

TABEL RANDOMISASI PASIEN

Nomor Sekuens
00-04 AAABBB
05-09 AABABB
10-14 AABBAB
15-19 AABBBA
20-24 ABAABB
25-29 ABABAB
3
30-34 ABABBA
35-39 ABBAAB
40-44 ABBABA
45-49 ABBBAA
50-54 BAAABB
55-59 BAABAB
60-64 BAABBB
65-69 BABAAB
70-74 BABABA
75-79 BABBAA
80-84 BBAAAB
85-89 BBAABA
90-94 BBABAA
95-99 BBBAAA

Kelompok A : Lidokain 40 mg + Natrium bikarbonat 1 mEq

Kelompok B : Ketamin 100 µg/kgBB

70

Universitas Sumatera Utara