Lampiran 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Riwayat Pendidikan :
Riwayat Organisasi :
2. Anggota seksi Acara Hari Gizi Nasional PEMA FK USU Tahun 2013
Tahun 2013-2014
Lampiran 2.
LEMBAR PENJELASAN PENELIITIAN
Dengan Hormat,
Nama saya Primadona Yani Gultom, saat ini sedang menjalani pendidikan
sebagai mahasiswi semester VII Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Saya sedang melakukan penelitian yang berjudul “Hubungan Status Gizi dan
Aktivitas Fisik dengan Dismenore Primer pada siswi SMA Negeri 1 Pahae Julu
Tahun 2015” sebagai salah satu syarat pendididikan dokter.
Dismenore primer adalah nyeri menstruasi (haid) tanpa kelainan patologi yang
nyata (Dawood, 2006), semata mata hanya berkaitan dengan hormon menstruasi
(Manuaba, 2010).Dismenore primer ini dapat berdampak negatif bagi penderitanya
diantaranya terganggunya aktivitas fisik sehari-hari serta perlunya obat-obatan untuk
mengatasi nyerinya.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui ada hubungan status gizi dan
aktivitas fisik siswi dengan kejadian dismenore primer (nyeri haid). Adapun manfaat
penelitian ini adalah untuk mengurangi angka kejadian dismenore primer di SMA
Negeri 1 Pahae Julu.
Untuk kepentingan pengumpulan data penelitian ini saya memohon kesediaan
Bapak/Ibu untuk mengizinkan anak Bapak/Ibu untuk menjadi partisipan dalam
penelitian ini. Pada saat melakukan penelitian, peneliti akan melakukan pemeriksaan
Berat Badan dan Tinggi Badan. Selain itu, siswi juga diberikan kuesioner yang
berhubungan dengan penelitian. Kami memohon anak Bapak/Ibu untuk mengisi
kuesioner dengan sejujurnya.
Partisipasi anak Bapak/Ibu bersifat sukarela dan tanpa paksaan dan dapat
mengundurkan diri sewaktu-waktu. Setiap data yang ada dalam penelitian ini akan
dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan penelitian. Untuk penelitian ini anak
Bapak/Ibu tidak akan dikenakan biaya apapun. Bila Bapak/Ibu membutuhkan
penjelasan, maka dapat menghubungi saya :
Medan, 2015
Peneliti,
Lampiran 3.
LEMBAR PERYATAAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT) KESEDIAAN MENGIKUTI PENELITIAN
Judul Penelitian : Hubungan Status Gizi dan Aktivitas Fisik dengan Dismenore
Primer pada siswi SMA Negeri 1 Pahae Julu Tahun 2015
Nama Peneliti : Primadona Yani Gultom
Instansi Penelitian : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.
Pahae Julu,......................2015
Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan,
Lampiran 4.
KUESIONER
I.IDENTITAS DIRI
Nama :
Kelas :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No. HP :
.................. tahun
............. hari
1. Ya
2. Tidak (Lanjut ke B.1)
A5 Apakah kamu memiliki rentng/ jarak interval yang
serupa setiap periode menstruasi kamu?
1. Ya, selalu
2. Ya , kadang-kadang
3. Tidak (Lanjut ke B.1)
A6 Berapa hari rentang/jarak antar siklus menstrusi
kamu?
... hari
1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Kadang-kadang
4. Sering
5. Selalu
B.1.3 Saat bekerja saya berdiri
1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Kadang-kadang
4. Sering
5. Selalu
B.1.4 Saat bekerja saya berjalan
1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Kadang-kadang
4. Sering
5. Selalu
B.1.5 Saat bekerja saya mengangkat benda berat
1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Kadang-kadang
4. Sering
5. Selalu
B.1.6 Setelah bekerja saya lelah
1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Kadang-kadang
4. Sering
5. Selalu
B.1.7 Saat bekerja saya berkeringat
1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Kadang-kadang
4. Sering
5. Selalu
B.1.8 Dibandingkan dengan orang lain seusia saya, saya
merasa pekerjaan saya
1. Ya
2. Tidak (Langsung ke B.3.1)
B.2.2.a Olahraga yang paling sering dilakukan (jika tidak
ada langsung ke B.3.1)
1. < 1 jam
2. 1-2 jam
3. 2-3 jam
4. 3-4 jam
5. > 4 jam
B.2.2.a3 Berapa bulan kamu melakukan olahraga tersebut
dalam satu tahun?
1. < 1 bulan
2. 1-3 bulan
3. 4-6 bulan
4. 7-9 bulan
5. > 9 bulan
B.2.2 B.2.2.b Olahraga kedua yang paling sering
dilakukan?
1. < 1 jam
2. 1-2 jam
3. 2-3 jam
4. 3-4 jam
5. > 4 jam
B.2.2.b3 Berapa bulan kamu melakukan olahraga tersebut
dalam satu tahun?
1. < 1 bulan
2. 1-3 bulan
3. 4-6 bulan
4. 7-9 bulan
5. > 9 bulan
B.2.3 Dibandingkan dengan orang lain seusia saya, saya
merasa aktivitas fisik saya selama waktu luang
1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Kadang-kadang
4. Sering
5. Selalu
B.2.5 Saat waktu luang saya berolahraga
1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Kadang-kadang
4. Sering
5. Selalu
B.3 Aktivitas waktu luang
1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Kadang-kadang
4. Sering
5. Selalu
B. 3.2 Saat waktu luang saya berjalan
1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Kadang-kadang
4. Sering
5. Selalu
B.3.3 Saat waktu luang saya bersepeda
1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Kadang-kadang
4. Sering
5. Selalu
B.3.4 Berapa menit kamu berjalan dan/ atau bersepeda
dalam sehari ke sekolah dan/ atau tempat berbelanja?
1. < 5 menit
2. 5-15 menit
3. 15-30 menit
4. 30-45 menit
5. > 45 menit
C. Tindakan Medis
C.1 Apakah kamu pernah mengalami operasi ginekologis
(operasi terkait organ reproduksi) ?
1. Ya, sebutkan...............
2. Tidak
1. Ya
2. Kadang-kadang
3. Tidak
D.5 Apa yang kamu lakukan untuk mengatasi nyeri
tersebut?
1. Ya
2. Tidak
D.7 Apakah obat yang kamu pakai dapat meredakan nyeri
menstruasi?
1. Ya
2. Tidak
D.8 Apakah obat yang kamu minum merupakan obat yang
diresepkan dokter?
1. Ya, sebutkan......
2. Tidak, sebutkan......
D.9 Apakah obat yang kamu pakai mempengaruhi pola
menstruasi kamu?
tidak (35-
RINS 17 14 3 40hari) ya ya 1 23,53 4,875
Dismenore Primer
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Ya 124 96,1 96,1 96,1
Valid Tidak 5 3,9 3,9 100,0
Total 129 100,0 100,0
Status Gizi
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Normal 113 87,6 87,6 87,6
Valid Gemuk 16 12,4 12,4 100,0
Total 129 100,0 100,0
Chi-Square Tests
Value Df Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig.
sided) sided) (1-sided)
a
Pearson Chi-Square ,737 1 ,391
b
Continuity Correction ,028 1 ,868
Likelihood Ratio 1,352 1 ,245
Fisher's Exact Test 1,000 ,510
Chi-Square Tests
Value Df Asymp. Sig. (2-
sided)
a
Pearson Chi-Square 1,508 2 ,470
Likelihood Ratio 2,604 2 ,272
Linear-by-Linear ,001 1 ,970
Association
N of Valid Cases 129
Lampiran 7
Ethical Clearance
Lampiran 8
Lampiran 9