LAMPIRAN 1

INFORMASI PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Popy Siti Aisyah S.Kep.,Ners
Usia : 30 Tahun
Pekerjaan : Mahasiswa Magister Keperawatan di Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas
Padjadjaran
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu/Saudara untuk berpartisipasi sebagai
responden dalam penelitian saya dengan judul ‘Pengaruh Aktivitas Shalat Lima Waktu
Terhadap Fatigue Pada Pasien Kanker Payudara yang menjalani kemoterapi di Rumah Sakit
Pendidikan Universitas Padjadjaran.

Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi apakah aktivitas shalat lima waktu dapat
mengurangi keluhan keletihan atau tidak. Keletihan merupakan efek samping kemoterapi yang
akan menganggu pemenuhan aktivitas sehari-hari penderita penyakit kanker. Penyebab keletihan
ini disebabkan oleh berbagai faktor diantaranya karena efek dari obat kemoterapi, keluhan nyeri,
kurang nutrisi, serta mengalami kecemasan. Keletihan dapat mengakibatkan seseorang terhambat
dalam pemenuhan peran, aktivitas sosial yang berdampak terhadap ketidakstabilan emosi yang
akan memperburuk kondisi pasien. Beberapa penelitian telah mengungkapkan bahwa aktivitas
olahraga dapat mengurangi keluhan kelemahan. Aktivitas fisik tidak hanya bermanfaat terhadap
kekuatan fisik juga bermanfaat terhadap psikologis. Pemilihan aktivitas fisik sangat penting
diharapkan dapat meningkatkan kekuatan fisik, kenyamanan psikologis,dan kesejahteraan spiritual
sehingga penderita kanker payudara mempunyai hidup yang berkualitas. Aktivitas shalat
merupakan bentuk olahraga tingkat sedang yang mekanisme kerja otot dan persediannya hampir
sama dengan olahraga berjalan. Setiap gerakan dan proses konsentrasi terhadap doa-doa yang
diucapkan memiliki manfaat yang sama dengan olahraga yoga.
Pada kesempatan ini ibu terpilih untuk diikutsertakan dalam penelitian karena ibu/saudara
mengalami efek samping fatigue pada kemoterapi sebelumnya. Bila ibu bersedia dijadikan
responden dalam penelitian maka ibu dan keluarga akan menandatangi lembaran surat
pernyataan persetujuan (PSP). Selanjutnya ibu dan keluarga diberikan penjelasan terkait terapi
aktivitas shalat yang gerakan-gerakannya bermanfaat terhadap kesehatan. Ibu akan
mempraktekkan aktivitas shalat lima waktu selama 3 minggu dengan diobservasi ketepatan
gerakan oleh keluarga pasien. Ibu juga akan diminta mengisi kuesioner pada saat hari pertama
 LAMPIRAN 1

post kemoterapi dan hari pertama post kemoterapi selanjutnya setelah melakukan terapi aktivitas
shalat. Kuesioner keletihan hanya terdiri dari 13 pertanyaan sehingga hanya membutuhkan waktu
3 menit untuk mengisinya.
Pada minggu ke-3 ibu/saudara akan mengisi kuesioner kekhusyuan yang berisi 30 item pertanyaan
sehingga membutuhkan waktu 15 menit untuk pengisian.
Tidak ada efek yang merugikan dari aktivitas shalat maupun respon ketidaknyamanan
dari tindakan aktivitas shalat, karena aktivitas shalat merupakan bagian dari keseharian umat
muslim beribadah. Adapun risiko lain yang ditimbulkan adalah dari pengisian kuesioner berupa
penambahan kegiatan sehari-hari keluarga sehingga bisa menimbulkan kelelahan dan harus
meluangkan waktu mengisi lembar observasi gerakan shalat.
Keuntungan yang dapat diperoleh dari penelitian ini ialah ditemukannya penanganan
keletihan/fatigue akibat kemoterapi yang mudah dan murah bagi pasien kanker payudara. Jasa
dan peran ibu sangat besar dalam penelitian ini. Pemahaman peran tenaga kesehatan terhadap
fatigue/kelemahan akibat kemoterapi akan lebih meningkat. Apabila terbukti bermanfaat dalam
mengurangi keluhan fatigue, maka aktivitas shalat dapat dijadikan terapi untuk diaplikasikan pada
siklus berikutnya. Apabila ibu tidak mampu melakukan shalat secara berdiri maka lanjutkan
kebiasaan aktivitas shalat sambil duduk tanpa harus diobservasi. Selama anda ikut dalam
penelitian ini, setiap informasi dan data penelitian ini akan diperlakukan secara rahasia sehingga
tidak memungkinkan untuk diketahui oleh orang lain.
Keikut sertaan ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela disertai tanggung jawab sampai
selesainya penelitian ini. Ibu bebas menolak ikut dalam penelitian ini. Bila ibu telah memutuskan
untuk ikut serta, ibu juga dapat mengundurkan diri tanpa menyebabkan berubahnya kualitas
pelayanan dokter bila dalam keadaan sakit. Namun bila ibu tidak mengikuti dan memenuhi
prosedur yang diberikan oleh peneliti, keikutsertaan bapak/ibu/saudara dalam penelitian ini akan
berakhir.

Hormat saya

Popy Siti Aisyah

 LAMPIRAN 1

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN (PSP)

UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ___________________________________
Umur : ___________________________________
Alamat :____________________________________
Menyatakan bahwa :
Saya telah membaca atau memperoleh penjelasan, sepenuhnya menyadari,
mengerti, dan memahami tentang tujuan, manfaat, dan risiko yang mungkin
timbul dalam penelitian, serta telah diberi kesempatan untuk bertanya dan telah
dijawab dengan memuaskan, juga sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dari
keikut sertaannya, maka saya setuju/tidak setuju*) ikut dalam penelitian ini, yang
berjudul:
Pengaruh Terapi Aktivitas Shalat Lima Waktu terhadap Fatigue
pada Pasien Kanker Payudara yang Menjalani Kemoterapi di Ruang
Kemoterapi RS Pendidikan Universitas Padjadjaran.
Saya dengan sukarela memilih untuk ikut serta dalam penelitian ini tanpa
tekanan/paksaan siapapun. Saya akan diberikan salinan lembar penjelasan dan
formulir persetujuan yang telah saya tandatangani untuk arsip saya.
Saya setuju: Ya/Tidak*)

Bandung, ................2014
Yang Membuat pernyataan

(_____________________)
 LAMPIRAN 1

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN (PSP) KELUARGA

UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ___________________________________
Umur : ___________________________________
Alamat :____________________________________
Hubungan dengan responden : ______________________
Menyatakan bahwa :
Saya telah membaca atau memperoleh penjelasan, sepenuhnya menyadari,
mengerti, dan memahami tentang tujuan, manfaat, dan risiko yang mungkin
timbul dalam penelitian, serta telah diberi kesempatan untuk bertanya dan telah
dijawab dengan memuaskan, juga sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dari
keikut sertaannya, maka saya setuju/tidak setuju*) ikut dalam penelitian ini, yang
berjudul:
Pengaruh Terapi Aktivitas Shalat Lima Waktu terhadap Fatigue
pada Pasien Kanker Payudara yang Menjalani Kemoterapi di Ruang
Kemoterapi RS Pendidikan Universitas Padjadjaran.
Saya dengan sukarela memilih untuk ikut serta dalam penelitian ini sebagai
PENGAMAT GERAKAN SHALAT tanpa tekanan/paksaan siapapun. Saya akan
diberikan salinan lembar penjelasan dan formulir persetujuan yang telah saya
tandatangani untuk arsip saya.
Saya setuju: Ya/Tidak*)

Bandung, ................2014
Yang Membuat pernyataan

(_____________________)
 LAMPIRAN 1

PROTOKOL PENELITIAN

I. TAHAP PERSIAPAN

(1) Sebelum anda melaksanakan shalat maka terlebih dahulu

sempurnakan wudhu anda secara khusyuk dan tumaninah (tenang dan
tidak tergesa-gesa). Jadikan berwudhu sebagai upaya pengalihan
perhatian/konsentrasi dari alam duniai menuju alam spiritual. Wudhu
tidak hanya membersihkan anggota badan tetapi juga membersihkan
hati.
(2) Menutup aurat secara sempurna dengan menggunakan mukena sesuai
syariat.
(3) Mempersiapkan tempat shalat yang bersih, tenang, dan terhindar dari
lingkungan yang dapat menganggu konsentrasi.
(4) Mulailah shalat ketika kondisi fisik sudah sangat siap antara lain tidak
lapar, tidak menahan kentut. Upayakan shalat dalam keadaan tidak
mengantuk agar tidak terjadi kekeliruan bacaan doa.
(5) Persiapkan diri bahwa aktivitas shalat merupakan penyerahan diri
secara total pada Allah Swt atau saatnya anda berdialog dengan Allah
Swt.
(6) Lakukan shalat seolah-olah shalat yang anda lakukan adalah yang
terakhir kali akan anda lakukan.

II. TAHAP PELAKSANAAAN

Lakukan gerakan shalat sesuai jumlah rakaat setiap waktu shalat,
penjelasan setiap gerakan dijelaskan pada tabel dibawah.
GERAKAN PENJELASAN
 LAMPIRAN 1

Gerakan berdiri
 Posisi badan harus tegak
 Kedua tangan disamping badan
 pandangan lurus menuju tempat sujud
 Rilekskan badan
 Lakukan gerakan ini minimal 10 detik
 Luruskan niat bahwa segala sesuatu bertujuan semata-mata
untuk Allah SWT

Gerakan Takbiratul Ihran

 Mengangkat kedua tangan sejajar dengan telinga
 Mengucapkan Allahu Akbar sambil menarik napas panjang.
 Maknai dan rasakan bahwa anda sedang berhadapan dengan
Zat yang Maha kuasa dan menyerahkan bahwa hidup dan
matiku hanya untuk Allah semata
 Lakukan gerakan ini minimal 10 detik.

Gerakan Berdiri dengan kedua tangan bersedekap di dada,

 Meletakan tangan kanan di atas permukaan telapak tangannya
yang kiri
 pandangan mata mengarah ke tempat sujud
 Posisi berdiri ini minimal dilakukan selama 40 detik.
 Pada posisi ini membaca doa iftitah, surat Al fatihah dan ayat-
ayat al-Quran yang saudara pahami.
 Maknai surat Al-Fatihah sebagai ungkapan rasa syukur,
mohon bimbingan dan ketahanan iman
 Bacalah ayat demi ayat dengan tartil dan rasakan kepasrahan
hanya kepada Allah Swt.
 LAMPIRAN 1

Gerakan Ruku
 Punggung atas diratakan sejajar dengan kepala.
 Meletakkan kedua tangan di atas kedua lutut.
 Pandangan mata tertuju pada tempat sujud.
 Lakukan posisi ini minimal 10 detik.
 Pahami makna bacaan pada saat ruku’ adalah hormat kepada
Allah yang Maha Agung dan Patuh pada perintah Allah Swt.

Gerakan I’tidal
 Bangkit dari posisi ruku lalu mengangkat kedua tangan sejajar
dengan telinga.
 Posisi berdiri gerakan ini lakukan minimal 6 detik.
 Maknai doa pada gerakan ini adalah adalah Hak Pujian hanya
bagi Allah dan semua yang kita alami terjadi atas takdir-Nya.

Gerakan Sujud
 Letakkan dahi pada Alas sholat,
 Telapak tangan, kedua lutut dan ujung telapak kaki menghadap
ke kiblat.
 Menekuk dua telapak kaki.
 Lakukan posisi ini selama 10 detik
 Setiap rakaat shalat terdiri dari dua kali posisi sujud. Sujud
pertama dilanjutkan dengan posisi duduk diantara dua sujud
lalu bersujud kembali. Sujud kedua dilanjutkan dengan posisi
berdiri.
 makna dari doa sujud adalah Maaf kepada Allah untuk kita dan
keluarga, Sinar Allah untuk semua indra kita, serta Jiwa dan
raga diserahkan sepenuhnya kepada Allah.
Gerakan duduk diantara dua sujud
 Duduk
 Meratakan dan melipat telapak kaki pada waktu duduk
 Lakukan posisi ini minimal selama 10 detik
 Maknai doa pada posisi ini memohon ampunan, Kasih,
Sejahtera dan Iman.
 Setelah posisi ini lanjutkan dengan gerakan sujud kembali.
 LAMPIRAN 1

Gerakan duduk tasyahud

 Posisinya duduk dengan pantat diletakkan di alas shalat
 Kaki kiri dimasukkan ke kanan jemarinya tetap menghadap
kiblat.
 Lakukan posisi ini minimal 30 detik.
 Jumlah gerakan duduk tasyahud disesuaikan dengan jumlah
rakaat shalat.
 Makna doa pada gerakan tasyahud adalah pujian kepada
rasul, bertawakal, dan persaksian bahwa hanya kepada Allah
SWt kita menyembah

Gerakan salam
 Memutar kepala /menoleh ke arah sebelah kanan 90
 Memutar kepala ke arah sebelah kiri 90
 Maknai bahwa salam adalah ibadah tidak sekedar kepada
allah swt tapi juga harus berbuat baik pada sesama.
 LAMPIRAN 1

INSTRUMEN SKRINING (diisi oleh Peneliti)

Nomor responden : Tanggal pengambilan
data:
Inisial Responden :
I. DATA DEMOGRAFI
Data Demografi KODE
Nama : Diisi oleh
_____________________________________________________ peneliti
Umur :
_____________________________________________________
Pendidikan Terakhir : Tidak sekolah SD
SMP
SLTA Perguruan
tinggi
Pekerjaan : Bekerja tidak bekerja
Status Pernikahan : Menikah Belum
menikah/janda/duda
Penghasilan : < 2.500.000 > Rp.
2.500.000

II. Lembar Studi Dokumentasi

Lembar Studi Dokumentasi kode
1. Diagnosa medis pasien saat ini: T.... N.... M....
Diagnosa medis penyerta :
2. Obat kemoterapi yang digunakan
___________________________________
3. Siklus kemoterapi yang dijalani : I/ II/ III/ IV/ V/ VI
4. Stadium : T... N... M...
5. Hasil pemeriksaan Laboratorium : Hb :
Gula darah sewaktu :
6. BB saat ini : Tinggi Badan : BMI :

III. Hamilton Anxiety Rating Scale

No Responden :
Tanggal Pengambilan data :
No Pernyataan Tidak Ringa sedang Berat Berat
ada n (2) (3) Sekali
(1) (4)
1. Perasaan kecemasan 0 1 2 3 4
(Cemas, Firasat Buruk, Takut Akan
Pikiran Sendiri,Mudah Tersinggung)
2. Ketegangan 0 1 2 3 4
 LAMPIRAN 1

(Merasa Tegang,Lesu,Tak Bisa Istirahat

Tenang,Mudah Terkejut, Mudah
Menangis,Gemetar,Gelisah)
3. Ketakutan 0 1 2 3 4
(Pada Gelap, Pada Orang Asing,
Ditinggal Sendiri,Pada Binatang Besar,
Pada Keramaian Lalu Lintas
Pada Kerumunan Orang Banyak)
4. Gangguan Tidur 0 1 2 3 4
(Sukar Masuk Tidur, Terbangun Malam
Hari,Tidak Nyenyak,Bangun dengan
Lesu,Banyak Mimpi-Mimpi, Mimpi
Buruk,Mimpi Menakutkan)
5. Gangguan Kecerdasan 0 1 2 3 4
(Sukar Konsentrasi,Daya Ingat Buruk)
6. Perasaan Depresi 0 1 2 3 4
(Hilangnya Minat,Berkurangnya
Kesenangan Pada Hobi,Sedih,Bangun
Dini Hari,Perasaan Berubah-Ubah
Sepanjang Hari
7. Gejala Somatik (Otot) 0 1 2 3 4
(Sakit dan Nyeri di Otot-
Otot,Kaku,Kedutan Otot,Gigi
Gemerutuk, Suara Tidak Stabil)
8. Gejala Somatik (Sensorik) 0 1 2 3 4
(Tinitus,Penglihatan Kabur,Muka
Merah atau Pucat,Merasa
Lemah,Perasaan ditusuk-Tusuk)
9. Gejala Kardiovaskuler 0 1 2 3 4
(Takhikardia, Berdebar,Nyeri di Dada,
Denyut Nadi Mengeras, Perasaan
Lesu/Lemas Seperti Mau Pingsan,
Detak Jantung Menghilang /Berhenti
Sekejap)
10. Gejala Respiratori 0 1 2 3 4
(Rasa Tertekan atau Sempit Di Dada,
Perasaan Tercekik, Sering Menarik
Napas, Napas Pendek/Sesak).
11. Gejala Gastrointestinal 0 1 2 3 4
(Sulit Menelan, Perut Melilit,Gangguan
Pencernaan, Nyeri Sebelum dan
Sesudah Makan, Perasaan Terbakar di
Perut, Rasa Penuh atau Kembung,
Mual,Muntah, Buang Air Besar
Lembek, Kehilangan Berat Badan,
Sukar Buang Air Besar (Konstipasi) )
 LAMPIRAN 1

12. Gejala Urogenital 0 1 2 3 4

(Sering Buang Air Kecil,Tidak Dapat
Menahan Air Seni,Amenorrhoe,
Menorrhagia,Menjadi Dingin
(Frigid),Ejakulasi Praecocks,Ereksi
Hilang, Impotensi
13. Gejala Otonom 0 1 2 3 4
(Mulut Kering,Muka Merah,Mudah
Berkeringat,Pusing, Sakit Kepala,Bulu-
Bulu Berdiri)
14. Tingkah Laku Pada Wawancara 0 1 2 3 4
(Gelisah, Tidak Tenang, Jari Gemetar,
Kerut Kening, Muka Tegang, Tonus
Otot Meningkat,Napas Pendek dan
Cepat, Muka Merah )
TOTAL + + + +
Kategori
kurang dari 14 = tidak ada kecemasan Score = ..............
14 – 20 = kecemasan ringan kategori = ................
21 – 27 = kecemasan sedang
28 – 41 = kecemasan berat
42 – 56 = kecemasan berat sekali

IV. Skala Penampilan Karnofsky

Mampu melakukan 100 Normal tidak ada keluhan; tidak ada bukti Hasil
aktivitas normal dan % penyakit. Observasi
bekerja; tidak ada 90 Mampu melakukan aktivitas normal; terdapat (diisi oleh
perawatan khusus % tanda-tanda kecil atau gejala penyakit. peneliti/pe
yang diperlukan 80 Aktivitas normal dengan usaha; beberapa tanda- tugas)
% tanda atau gejala penyaki muncul.
Tidak dapat 70 Mampu melakukan perawatan untuk diri; tidak
bekerja; mampu % dapat melakukan aktivitas normal atau untuk ...... %
tinggal di rumah melakukan pekerjaan aktif
dan merawat 60 Membutuhkan bantuan sesekali, tapi mampu
sebagian besar % merawat sebagian besar kebutuhan pribadinya.
kebutuhan pribadi; 50 Membutuhkan bantuan yang cukup dan
jumlah yang % perawatan medis sering.
bervariasi dari
bantuan yang
dibutuhkan
Tidak dapat 40 mengalami ketidakmampuan; membutuhkan
merawat diri; % perawatan khusus dan bantuan.
membutuhkan 30 sangat tidak mampu; membutuhkan perawatan
 LAMPIRAN 1

setara dengan % rumah sakit walapoun resiko kematian besar.

perawatan 20 Sakit Berat; masuk rumah sakit diperlukan; terapi
institusional atau suportif aktif diperlukan.
rumah sakit; 10 kondisi kritis dengan perkembangan penyakit
Penyakit dapat sangat pesat
berkembang dengan 0 Meninggal
cepat.

V. Skrinning Insomnia kronik dengan Pittsburgh Sleep Symtomps

Questionanire-Insomnia
Nomor Responden : Tanggal Pengambilan data :
Pentunjuk : Tanyakan pada pasien mengenai pengalaman tidur selama sebulan
terakhir.

Kriteria gangguan tdk tidak kdg-kdg (1- sering selalu

tidur pern tahu 2x/minggu) (3- (5-7
ah 4x/minggu) x/minggu)
(1) (2) (3) (4) (5)
Kesulitan untuk
tidur
Kesulitan untuk
mempertahankan
tidur
Merasa tidak
segar setelah
bangun tidur
Gangguan tidur tidak sedikit sedang berat sangat
yang anda alami ada berat
tidur menganggu :
kerja, aktivitas
sosial, mudah
tersinggung,
mudah lelah
 LAMPIRAN 1

Hasil : bila kolom 4 dan 5 dichecklist lebih dari satu maka pasien mengalami
insomnia kronik

VI. Instrumen Pola Adaptasi

DI ISI OLEH PASIEN
Format Evaluasi Kemampuan Adaptasi Pasien Kanker
Petunjuk Pengisian
Pilihlah salah satu alternatif jawaban dengan membubuhi tanda silang (X) pada
alternatif jawaban sangat baik, baik, cukup, kurang, kurang sekali, sesuai
dengan kondisi yang saudara rasakan saat ini. Bila saudara merasa kondisi tubuh
saat ini dirasakan sangat baik maka pilih jawaban sangat baik. Apabila dirasakan
baik pilihlah baik, Apabila saudara merasakan tidak merasa fit tetapi tidak juga
kurang maka pilihlah cukup. Apabila saudara merasa kondisi tubuh terasa kurang
maka pilihlah jawaban kurang, dan apabila dirasakan kurang sekali maka pilihlah
kurang sekali.
Isilah sesuai kondisi yang saudara rasakan (5 = Sangat Baik; 4 = Baik; 3=
Cukup baik; 2 = Kurang; 1= Kurang sekali. Jawaban yang saudara berikan akan
sangat membantu kami dalam pengembangan program kerja perawat dan
keberadaan tenaga profesi keperawatan di tatanan pelayanan kesehatan,
khususnya dalam pengembangan asuhan keperawatan bagi pasien kanker
payudara.
Pernyataan Sangat Baik Cukup Kurang Kurang
 LAMPIRAN 1

baik sekali
(5) (4) (3) (2) (1)
1. Penampilan umum saya saat ini berada dalam
keadaan
2. Kemampuan saya menerima penyakit ini
dengan ikhlas
3. Kemampuan saya mengurangi nyeri tanpa
obat-obatan dan minuman
4. Kemampuan mengendalikan diri saat kambuh
5. Kesehatan umum saya saat ini berada dalam
kondisi
6. Kemampuan saya melakukan kegiatan sehari-
hari berada dalam kondisi
7. Selera makan saya saat ini dirasakan
8. Kemampuan saya untuk memenuhi kebutuhan
makan berada dalam kondisi
9. Saya merasa kelembaban kulit diseluruh tubuh
berada dalam kondisi
10. Saya menguasai cara mengurangi nyeri akibat
penyakit yang saya derita
11. Kemampuan saya untuk mengatasi rasa lelah
dan letih
12. Kemampuan saya dalam mengatasi masalah
lainnya berada dalam kondisi
13. Pengetahuan saya tentang penyakit kanker
payudara
14. Kemampuan saya untuk mengurangi
kecemasan
15. Kemampuan mengungkapkan keluhan yang
dirasakan saat ini
16. Kemampuan saya mengenali tanda-tanda
bahaya akibat penyakit yang diderita
17. Saya dapat mengatur waktu istirahat dan
tidur sesuai kebutuhan
18. Kemampuan saya untuk mengatasi perasaan
takut
19. Semangat hidup yang dirasakan saya saat ini
berada dalam keadaan
20. Kemampuan saya dalam mempertahankan
kegiatan harian bersama suami, keluarga,
teman, dan sahabat,setelah sakit.
21. Keyakinan dan kepercayaan diri saya setelah
sakit untuk menjalani hidup
22. Hubungan saya dengan keluarga khususnya
setelah sakit berada dalam kondisi
 LAMPIRAN 1

23. Hubungan saya dengan Tuhan setelah saya

sakit berada dalam kategori
24. Aktivitas saya dalam menjalankan ibadah
setelah sakit berada dalam kategori
25. Kemampuan saya memanfaatkan waktu hidup
agar produktif dan berarti
 LAMPIRAN 1

FUNCTIONAL ASSESSMENT OF CHRONIC ILLNESS

THERAPY (FACIT) LICENSING AGREEMENT
September 10, 2014

The Functional Assessment of Chronic Illness Therapy system of Quality of Life

questionnaires and all related subscales, translations, and adaptations (“FACIT
System”) are owned and copyrighted by David Cella, Ph.D. The ownership and
copyright of the FACIT System - resides strictly with Dr. Cella. Dr. Cella has
granted FACIT.org (Licensor) the right to license usage of the FACIT System to
other parties. Licensor represents and warrants that it has the right to grant the
License contemplated by this agreement. Licensor provides to Popy Aisyah the
licensing agreement outlined below.

This letter serves notice that Popy Aisyah (“INDIVIDUAL”) is granted license to
use the Indonesian version of the FACIT-Fatigue in one study.

This current license extends to (INDIVIDUAL) subject to the following terms:

1) (INDIVIDUAL) agrees to provide Licensor with copies of any publications

which come about as the result of collecting data with any FACIT
questionnaire.

2) Due to the ongoing nature of cross-cultural linguistic research, Licensor

reserves the right to make adaptations or revisions to wording in the FACIT,
and/or related translations as necessary. If such changes occur,
(INDIVIDUAL) will have the option of using either previous or updated
versions according to its own research objectives.

3) (INDIVIDUAL) and associated vendors may not change the wording or

phrasing of any FACIT document without previous permission from Licensor.
If any changes are made to the wording or phrasing of any FACIT item
without permission, the document cannot be considered the FACIT, and
subsequent analyses and/or comparisons to other FACIT data will not be
considered appropriate. Permission to use the name “FACIT” will not be
granted for any unauthorized translations of the FACIT items. Any analyses or
publications of unauthorized changes or translated versions may not use the
FACIT name. Any unauthorized translation will be considered a violation of
copyright protection.

4) In all publications and on every page of the FACIT used in data collection,
Licensor requires the copyright information be listed precisely as it is listed on
the questionnaire itself.

5) This license is not extended to electronic data capture vendors of

 LAMPIRAN 1

(INDIVIDUAL). Electronic versions of the FACIT questionnaires are

considered derivative works and are not covered under this license.
Permission for use of an electronic version of the FACIT must be covered
under separate agreement between the electronic data capture vendor and
FACIT.org

6) This license is only extended for use on the internet on servers internal to
(INDIVIDUAL). This FACIT license may not be used with online data
capture unless specifically agreed to by Licensor in writing. Such agreement
will only be provided in cases where access is password protected.

7) Licensor reserves the right to withdraw this license if (INDIVIDUAL)

engages in scientific or copyright misuse of the FACIT system of
questionnaires.

8) There are no fees associated with this license.

 LAMPIRAN 1

HASIL PENGOLAHAN DATA SPSS

I. Data Deskriptif (analisa univariat)

Usia
N Minimum Maximum Mean Std. Deviation
usia 30 31 55 45,37 6,344
Valid N (listwise) 30
pendidikan
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
pendidikan rendah 18 60,0 60,0 60,0
Valid pendidikan tinggi 12 40,0 40,0 100,0
Total 30 100,0 100,0
statusmarital
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
menikah 28 93,3 93,3 93,3
tidak menikah 1 3,3 3,3 96,7
Valid JANDA 1 3,3 3,3 100,0
Total 30 100,0 100,0
PEKERJAAN
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
tidak bekerja 25 83,3 83,3 83,3
Valid bekerja 5 16,7 16,7 100,0
Total 30 100,0 100,0
pola adaptasi sebelum intervensi
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid maladaptif 30 100,0 100,0 100,0
statusgizi
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
gizi baik 13 43,3 43,3 43,3
Valid gizi buruk 17 56,7 56,7 100,0
Total 30 100,0 100,0
stadium
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
II 22 73,3 73,3 73,3
Valid III 8 26,7 26,7 100,0
Total 30 100,0 100,0
sikluskemoterapi
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
1 3 10,0 10,0 10,0
2 13 43,3 43,3 53,3
3 6 20,0 20,0 73,3
Valid 4 3 10,0 10,0 83,3
5 3 10,0 10,0 93,3
6 2 6,7 6,7 100,0
Total 30 100,0 100,0
sosialekonomi
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
rendah 26 86,7 86,7 86,7
Valid
tinggi 4 13,3 13,3 100,0
 LAMPIRAN 1

Total 30 100,0 100,0

Tests of Normality
a
Kolmogorov-Smirnov Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
usia ,134 30 ,178 ,949 30 ,160
pendidikan ,389 30 ,000 ,624 30 ,000
statusmarital ,531 30 ,000 ,273 30 ,000
Pekerjaan ,503 30 ,000 ,452 30 ,000
statusgizi ,372 30 ,000 ,632 30 ,000
stadium ,457 30 ,000 ,554 30 ,000
sikluskemoterapi ,264 30 ,000 ,862 30 ,001
prefatigue ,143 30 ,119 ,963 30 ,364
postfatigue ,141 30 ,129 ,947 30 ,142
tindakanoperasi ,406 30 ,000 ,612 30 ,000
sosialekonomi ,517 30 ,000 ,404 30 ,000
a. Lilliefors Significance Correction

II. Analisa Bivariat

Descriptives
Statistic Std. Error
Mean 25,100 ,8987
95% Confidence Interval for Lower Bound 23,262
Mean Upper Bound 26,938
5% Trimmed Mean 25,074
Median 25,000
Variance 24,231
postfatigue Std. Deviation 4,9225
Minimum 17,0
Maximum 34,0
Range 17,0
Interquartile Range 9,0
Skewness ,129 ,427
Kurtosis -1,106 ,833
Mean 14,900 ,5474
95% Confidence Interval for Lower Bound 13,780
Mean Upper Bound 16,020
5% Trimmed Mean 14,907
Median 15,000
prefatigue Variance 8,990
Std. Deviation 2,9983
Minimum 9,0
Maximum 21,0
Range 12,0
Interquartile Range 4,0
 LAMPIRAN 1

Skewness -,201 ,427

Kurtosis -,512 ,833

Tests of Normality
a
Kolmogorov-Smirnov Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
postfatigue ,141 30 ,129 ,947 30 ,142
prefatigue ,143 30 ,119 ,963 30 ,364
a. Lilliefors Significance Correction

Paired Samples Statistics

Mean N Std. Deviation Std. Error Mean
prefatigue 14,900 30 2,9983 ,5474
Pair 1
postfatigue 25,100 30 4,9225 ,8987
Paired Samples Correlations
N Correlation Sig.
Pair 1 prefatigue & postfatigue 30 ,512 ,004

Lampiran SPSS BIVARIAT FAKTOR CONFOUNDING

Ranks
pendidikan N Mean Sum of Ranks
Rank
pendidikan rendah 18 14,00 252,00
prefatigu
pendidikan tinggi 12 17,75 213,00
e
Total 30
pendidikan rendah 18 13,33 240,00
postfatig
pendidikan tinggi 12 18,75 225,00
ue
Total 30

a
Test Statistics
prefatigue postfatigue
Mann-Whitney U 81,000 69,000
Wilcoxon W 252,000 240,000
Z -1,155 -1,658
Asymp. Sig. (2-tailed) ,248 ,097
b b
Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] ,267 ,104
a. Grouping Variable: pendidikan
b. Not corrected for ties.

Ranks
statusmarital N Mean Rank Sum of Ranks
menikah 28 16,21 454,00
prefatigue tidak menikah 2 5,50 11,00
Total 30
menikah 28 16,46 461,00
postfatigue tidak menikah 2 2,00 4,00
Total 30
a
Test Statistics
prefatigue postfatigue
Mann-Whitney U 8,000 1,000
 LAMPIRAN 1

Wilcoxon W 11,000 4,000

Z -1,680 -2,255
Asymp. Sig. (2-tailed) ,093 ,024
b b
Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] ,115 ,009
a. Grouping Variable: statusmarital
b. Not corrected for ties.
Ranks
PEKERJAAN N Mean Rank Sum of Ranks
tidak bekerja 25 14,48 362,00
prefatigue bekerja 5 20,60 103,00
Total 30
tidak bekerja 25 15,28 382,00
postfatigue bekerja 5 16,60 83,00
Total 30

a
Test Statistics
prefatigue postfatigue
Mann-Whitney U 37,000 57,000
Wilcoxon W 362,000 382,000
Z -1,434 -,307
Asymp. Sig. (2-tailed) ,152 ,759
b b
Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] ,169 ,787
a. Grouping Variable: PEKERJAAN
b. Not corrected for ties.
Ranks
statusgizi N Mean Rank Sum of Ranks
gizi baik 13 14,77 192,00
prefatigue gizi buruk /kurus/gemuk 17 16,06 273,00
Total 30
gizi normal 13 15,96 207,50
postfatigue gizi buruk /kurus/gemuk 17 15,15 257,50
Total 30
a
Test Statistics
prefatigue postfatigue
Mann-Whitney U 101,000 104,500
Wilcoxon W 192,000 257,500
Z -,402 -,252
Asymp. Sig. (2-tailed) ,688 ,801
b b
Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] ,711 ,805
a. Grouping Variable: statusgizi
b. Not corrected for ties.
Ranks
sosialekonomi N Mean Rank Sum of Ranks
rendah 26 14,87 386,50
prefatigue tinggi 4 19,63 78,50
Total 30
rendah 26 15,12 393,00
postfatigue tinggi 4 18,00 72,00
Total 30
a
Test Statistics
prefatigue postfatigue
Mann-Whitney U 35,500 42,000
Wilcoxon W 386,500 393,000
Z -1,017 -,613
 LAMPIRAN 1

Asymp. Sig. (2-tailed) ,309 ,540

b b
Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] ,328 ,576
a. Grouping Variable: sosialekonomi
b. Not corrected for ties.

Ranks
stadium N Mean Rank
II 22 16,70
postfatigue III 8 12,19
Total 30
II 22 16,43
prefatigue III 8 12,94
Total 30
a,b
Test Statistics
postfatigue prefatigue
Chi-Square 1,558 ,943
df 1 1
Asymp. Sig. ,212 ,331
a. Kruskal Wallis Test
b. Grouping Variable: stadium

Ranks
polaadaptasipost N Mean Rank Sum of Ranks
adaptif 23 16,76 385,50
prefatigue mal adaptif 7 11,36 79,50
Total 30
adaptif 23 18,96 436,00
postfatigue mal adaptif 7 4,14 29,00
Total 30

a
Test Statistics
prefatigue postfatigue
Mann-Whitney U 51,500 1,000
Wilcoxon W 79,500 29,000
Z -1,437 -3,916
Asymp. Sig. (2-tailed) ,151 ,000
b b
Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] ,158 ,000
a. Grouping Variable: polaadaptasipost
b. Not corrected for ties.

Correlations
kekhusyuan postfatigue prefatigue
**
Pearson Correlation 1 ,675 -,055
kekhusyuan Sig. (2-tailed) ,000 ,773
N 30 30 30
** **
Pearson Correlation ,675 1 ,512
postfatigue Sig. (2-tailed) ,000 ,004
N 30 30 30
**
Pearson Correlation -,055 ,512 1
prefatigue Sig. (2-tailed) ,773 ,004
N 30 30 30
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
Ranks
 LAMPIRAN 1

sikluskemoterapi N Mean Rank

1 3 18,00
2 13 14,65
3 6 17,50
prefatigue 4 3 17,50
5 3 12,50
6 2 12,75
Total 30
1 3 10,67
2 13 15,69
3 6 17,00
postfatigue 4 3 19,50
5 3 19,50
6 2 5,00
Total 30
a,b
Test Statistics
prefatigue postfatigue
Chi-Square 1,398 5,215
df 5 5
Asymp. Sig. ,924 ,390
a. Kruskal Wallis Test
b. Grouping Variable: sikluskemoterapi
LAMPIRAN ANALISA REGRESI
a
Variables Entered/Removed
Model Variables Entered Variables Method
Removed
stadium, kekhusyuan,
1 pendidikan, statusmarital, . Enter
b
polaadaptasipost
Backward (criterion: Probability of F-to-
2 . stadium
remove >= ,100).
Backward (criterion: Probability of F-to-
3 . statusmarital
remove >= ,100).
Backward (criterion: Probability of F-to-
4 . pendidikan
remove >= ,100).
a. Dependent Variable: postfatigue
b. All requested variables entered.
Model Summary
Model R R Square Adjusted R Std. Error of the
Square Estimate
a
1 ,778 ,605 ,522 3,4025
b
2 ,776 ,603 ,539 3,3415
c
3 ,769 ,591 ,544 3,3256
d
4 ,755 ,570 ,538 3,3447
a. Predictors: (Constant), stadium, kekhusyuan, pendidikan,
statusmarital, polaadaptasipost
b. Predictors: (Constant), kekhusyuan, pendidikan, statusmarital,
polaadaptasipost
c. Predictors: (Constant), kekhusyuan, pendidikan, polaadaptasipost
d. Predictors: (Constant), kekhusyuan, polaadaptasipost

a
ANOVA
Model Sum of Squares df Mean Square F Sig.
b
1 Regression 424,850 5 84,970 7,339 ,000
 LAMPIRAN 1

Residual 277,850 24 11,577

Total 702,700 29
c
Regression 423,562 4 105,891 9,484 ,000
2 Residual 279,138 25 11,166
Total 702,700 29
d
Regression 415,146 3 138,382 12,512 ,000
3 Residual 287,554 26 11,060
Total 702,700 29
e
Regression 400,642 2 200,321 17,906 ,000
4 Residual 302,058 27 11,187
Total 702,700 29
a. Dependent Variable: postfatigue
b. Predictors: (Constant), stadium, kekhusyuan, pendidikan, statusmarital, polaadaptasipost
c. Predictors: (Constant), kekhusyuan, pendidikan, statusmarital, polaadaptasipost
d. Predictors: (Constant), kekhusyuan, pendidikan, polaadaptasipost
e. Predictors: (Constant), kekhusyuan, polaadaptasipost

a
Coefficients
Model Unstandardized Coefficients Standardized t Sig.
Coefficients
B Std. Error Beta
(Constant) 18,710 8,516 2,197 ,038
polaadaptasipost -4,179 2,115 -,365 -1,976 ,060
1 statusmarital -2,378 2,882 -,123 -,825 ,418
pendidikan 1,507 1,314 ,153 1,147 ,263
kekhusyuan ,157 ,071 ,374 2,208 ,037
stadium -,487 1,461 -,045 -,334 ,742
(Constant) 17,815 7,937 2,244 ,034
polaadaptasipost -4,275 2,057 -,374 -2,078 ,048
2 statusmarital -2,451 2,823 -,126 -,868 ,394
pendidikan 1,584 1,270 ,160 1,247 ,224
kekhusyuan ,156 ,070 ,370 2,232 ,035
(Constant) 16,119 7,657 2,105 ,045
3 polaadaptasipost -4,967 1,888 -,434 -2,631 ,014
pendidikan 1,434 1,252 ,145 1,145 ,263
kekhusyuan ,158 ,069 ,374 2,269 ,032
(Constant) 17,860 7,547 2,366 ,025
4 polaadaptasipost -5,092 1,895 -,445 -2,686 ,012
kekhusyuan ,163 ,070 ,386 2,333 ,027
a. Dependent Variable: postfatigue

a
Excluded Variables
 LAMPIRAN 1

Model Beta In t Sig. Partial Collinearity

Correlation Statistics
Tolerance
b
2 stadium -,045 -,334 ,742 -,068 ,925
c
stadium -,053 -,400 ,693 -,080 ,930
3 c
statusmarital -,126 -,868 ,394 -,171 ,751
d
stadium -,076 -,581 ,566 -,113 ,957
d
4 statusmarital -,102 -,697 ,492 -,135 ,765
d
pendidikan ,145 1,145 ,263 ,219 ,979
a. Dependent Variable: postfatigue
b. Predictors in the Model: (Constant), kekhusyuan, pendidikan, statusmarital, polaadaptasipost
c. Predictors in the Model: (Constant), kekhusyuan, pendidikan, polaadaptasipost
d. Predictors in the Model: (Constant), kekhusyuan, polaadaptasipost

Correlations
Unstandardiz polaada stadiu pendidik statusm kekhusy
ed Residual ptasipos m an arital uan
t
Correlation
1,000 ,014 -,113 ,181 -,124 ,164
Unstandardized Coefficient
Residual Sig. (2-tailed) . ,943 ,551 ,339 ,515 ,387
N 30 30 30 30 30 30
Correlation ** **
,014 1,000 ,202 -,129 ,484 -,600
Coefficient
polaadaptasipost
Sig. (2-tailed) ,943 . ,284 ,498 ,007 ,000
N 30 30 30 30 30 30
Correlation
-,113 ,202 1,000 -,185 ,141 -,118
Coefficient
stadium
Sig. (2-tailed) ,551 ,284 . ,329 ,457 ,534
Spear N 30 30 30 30 30 30
man's
rho Correlation
,181 -,129 -,185 1,000 ,055 ,142
Coefficient
pendidikan
Sig. (2-tailed) ,339 ,498 ,329 . ,775 ,453
N 30 30 30 30 30 30
Correlation **
-,124 ,484 ,141 ,055 1,000 -,303
Coefficient
statusmarital
Sig. (2-tailed) ,515 ,007 ,457 ,775 . ,104
N 30 30 30 30 30 30
Correlation **
,164 -,600 -,118 ,142 -,303 1,000
Coefficient
kekhusyuan
Sig. (2-tailed) ,387 ,000 ,534 ,453 ,104 .
N 30 30 30 30 30 30
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
 LAMPIRAN 1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. Identitas Diri
Nama : Popy Siti Aisyah S.Kep.,Ners
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 25 September 1984
Alamat Rumah : Komplek Guruminda Jl. Sunan Ambu Blok A-80
Rt 01 Rw 09
Kota Bandung Jawa Barat.
No Telepon : 081313638887
Alamat email : nursepops02@gmail.com
Alamat Institusi : STIKes Aisyiyah Bandung , JL. K.H Ahmad
Dahlan Dalam no 11. Telp. (022) 7306365
II. Riwayat Pendidikan
No Tahun Jurusan/ Program studi Tempat pendidikan
1. 1989 - 1990 Umum TK Aisyiyah Bandung
2. 1990 – 1996 Umum SDN Margahayu Raya
3. 1996 - 1999 Umum SLTP Negeri 14 Bandung
4. 1999 - 2002 IPA SMU Negeri 8 Bandung
5. 2002 – 2006 Sarjana Keperawatan Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Padjadjarn
6. 2007 – 2008 Ners Keperawatan Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Padjadjaran
7. 2013 - Magister Keperawatan Fakultas Ilmu Keperawatan
sekarang Medikal Bedah Universitas Padjadjaran

III. Riwayat Pekerjaan

No Tahun Institusi Jabatan
1. 2008 RS. Krakatau Medika Perawat Pelaksana
Cilegon Jawa Barat
2. 2008 – 2009 Rumah Sakit Santosa Supervisor Training and
Bandung Internasional Staff Development.
3. 2009 – 2011 Akademi Keperawatan Dosen Fungsional
Aisyiyah Bandung
4. 2011 - 2012 Akademi Keperawatan Pembantu Direktur III
Aisyiyah Bandung Bagian Kemahasiswaan
5. 2012 - 2013 STIKes Aisyiyah Ketua Program Studi
Bandung DIII Keperawatan
LAMPIRAN 1