Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(Informed Consent)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk menjadi responden
dalam penelitian yang akan dilaksanakan oleh :
Nama : Alfi Rizky Doan
NPM : 1420117017
Dengan judul “Pengaruh Terapi Seni dalam Terapi Aktivitas
Kelompok Terhadap Kemampuan Bersosialisasi pada Klien dengan Isolasi
Sosial pada Rumah Sakit Khusus Daerah Provinsi Maluku” setelah saya
mendapatkan penjelasan dari peneliti, maka saya memahami prosedur penelitian
yang akan dilakukan termaksud tujuan dan manfaat dari penelitian ini. Saya akan
mengikuti pelaksanaan intervensi Art Therapy dalam Terapi Aktivitas Kelompok
selama 7 sesi dalam 5 hari dengan durasi waktu ±45 menit. Saya menyadari
bahwa penelitian yang akan dilakukan tidak akan menimbulkan dampak negatif
bagi saya. Saya juga menyadari bahwa keikutsertaan saya dalam penelitian dapat
memberikan manfaat bagi pengembangan Ilmu Keperawatan.
Berdasarkan pertimbangan diatas, dengan ini saya memutuskan tanpa
paksaan dari pihak manapun juga bahwa saya bersedia berpartisipasi menjadi
responden dalam penelitian ini. Demikian pertanyaan persetujuan yang telah saya
tanda tangani untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Ambon, Juli 2019

Responden