Lampiran 1

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : R. A. NADIA HAQ
NPM : 716.6.20795
Mahasiswa Program Studi Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Wiraraja Sumenep, akan mengadakan penelitian dengan judul Pengaruh
Pelatihan Bantuan Hidup Dasar (BHD) Terhadap Keterampilan Dalam
Melakukan BHD Pada Masyarakat Desa Nambakor.
Tujuan penelitian ini adalah untuk meningkatkan keterampilan masyarakat dalam
melakukan BHD pada korban kecelakaan yang mengalami henti napas / henti
jantung, sebagai bentuk saving life pada korban dan meminimalisir terjadinya
trauma.
Penulis berharap, kesediaan Bapak/Ibu untuk berpartisipasi menjadi
responden dalam kegiatan penelitian yang membutuhkan waktu sekitar 5 jam
dalam pelaksanaan latihan selama 2 hari. Kami akan menjamin kerahasiaan
identitas bapak/ibu.
Apabila bapak/ibu bersedia menjadi responden, mohon diminta dengan
hormat untuk menanda tangani lembar persetujuan yang terlampir.
Partisipasi bapak/ibu sangat kami harapkan dan kami ucapkan banyak
terimakasih.

Sumenep,

R. A. Nadia Haq
716.6.2.0795
Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Nama :
Jenis kelamin :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :

Setelah saya mendapatkan penjelasan dari peneliti tentang penelitian

Pengaruh Pelatihan Bantuan Hidup Dasar terhadap Keterampilan dalam
Melakukan BHD pada Masyarakat Desa Nambakor, maka dengan ini saya
menyatakan:

BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA

Untuk berpartisipasi dalam penelitian tersebut. selama pelaksanaan tersebut,

saya berhak mengundurkan diri untuk tidak melanjutkan menjadi responden jika
dalam pelaksanaannya telah mengganggu ketenangan saya.
Persetujuan ini saya buat dalam keadaan sadar dan sukarela, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Sumenep,
Responden,