1

Lampiran 3

KUESIONER PENELITIAN
Hubungan Kecerdasan Emosional Perawat dengan Perilaku Caring Perawat

No. Responden :

Hari/ tanggal :

Kuesioner 1: Data Demografi Perawat

Petunjuk Pengisian:
Bapak/ Ibu/ Saudara/ i diharapkan:
1. Jawab setiap pertanyaan yang tersedia dengan memberikan tanda
checklist (√) pada tempat yang tersedia
2. Semua pernyataan harus dijawab
3. Tiap satu pernyataan diisi dengan satu jawaban
4. Bila data kurang dimengerti, dapat ditanyakan pada peneliti

1. Umur : ..... tahun

2. Jenis Kelamin :
Laki-laki

Perempuan

3. Pendidikan terakhir :
SPK S1

DIII S2

4. Agama :
Islam Katolik Hindu

Kristen Protestan Budha

5. Lama bekerjap :
< 1 tahun 4-6 tahun ≥ 10 tahun
 71

KUESIONER PENELITIAN
Hubungan Kecerdasan Emosional Perawat dengan Perilaku Caring Perawat

No. Responden :

Hari/ tanggal :

Kuesioner 1: Data Demografi Pasien

Petunjuk Pengisian:
Bapak/ Ibu/ Saudara/ i diharapkan:
1. Jawab setiap pertanyaan yang tersedia dengan memberikan tanda
checklist (√) pada tempat yang tersedia
2. Semua pernyataan harus dijawab
3. Tiap satu pernyataan ini diisi dengan satu jawaban
4. Bila data kurang dimengerti dapat ditanyakan pada peneliti

1. Umur : ..... tahun

2. Jenis Kelamin :
Laki-laki

Perempuan

Pendidikan terakhir :
SD SMP SMA

DIII S1 S2

4. Lama Rawat :
1 Hari 2 Hari

≥ 3 Hari
 68

Kuesioner 2: Emotional Intelligent Perawat

Petunjuk pengisian:
1. Bacalah pernyataan ini dengan baik, kemudian berilah tanda checklist (√)
pada jawaban yang sesuai dengan pilihan Anda.
NO PERNYATAAN Selalu Sering Kadang- Tidak
kadang pernah

1 Saya tidak mengetahui faktor

penyebab suasana perasaan saya
2 Saya tetap berpikir positif dalam
keadaan tertekan
3 Saya menyadari dampak suasana
hati terhadap apa yang saya
kerjakan dan pikirkan
4 Saya memegang teguh prinsip
kejujuran dan bertindak sesuai
norma dalam menjalankan tugas
5 Saya menyadari kekuatan dan
kelemahan diri saya
6 Saya mau mengakui kesalahan
yang saya perbuat
7 Saya berani menegur orang lain
yang bersalah walaupun
akibatnya tidak disukai orang
lain
8 Saya menepati janji dengan
siapa saja
9 Saya terbuka terhadap umpan
balik atau saran dari orang lain
10 Saya mampu menyesuaikan diri
dengan setiap perubahan yang
terjadi
11 Saya memanfaatkan peluang
yang positif untuk mencapai
tujuan
12 Saya mencari informasi-
informasi baru dari berbagai
sumber untuk meningkatkan
kualitas kerja saya
 69

13 Saya mampu menghibur diri

dengan segala potensi yang saya
miliki
14 Saya memiliki semangat tinggi
untuk meraih tujuan
15 Saya tidak berani menyatakan
pendapat saya terhadap orang
lain
16 Sayamencariinformasi
sebanyak-banyaknya untuk
meningkatkan kinerja saya
17 Saya tidak mampu membuat
keputusan jika sedang tertekan
18 Saya memiliki sikap setia dan
rela berkorban
19 Saya tidak mampu
mempengaruhi orang lain
20 Saya memiliki harapan ketika
menghadapi sulitnya tantangan
dalam bekerja
21 Saya menyesuaikan materi
pembicaraan dengan pendengar
22 Saya tidak takut gagal dan
memandang kegagalan sebagai
sesuatu yang dapat diatasi
23 Saya dapat membangkitkan
semangat orang lain untuk
mencapai kesuksesan bersama
24 Saat orang lain bicara, saya
menjadi pendengar yang baik
dan memperhatikannya
25 Saya menjalin dan memelihara
hubungan yang baik antar
sesama mitra kerja
26 Saya tidak dapat merasakan apa
yang sedang dirasakan orang
lain
27 Saya membantu orang lain untuk
menyelesaikan kesulitan yang
mereka hadapi
 70

28 Saya menolong orang lain

dengan ikhlas
29 Saya mendorong mitra kerja
untuk berpartisipasi secara aktif
untuk mencapai tujuan bersama
30 Saya menawarkan bantuan yang
sesuai kepada orang lain
31 Saya dapat mengenali situasi
atau tindakan yang berpotensi
konflik
32 Saya mau bergaul dengan orang
lain yang memiliki latar
belakang yang berbeda dengan
saya
33 Saya memberi umpan balik
kepada orang lain atas kemajuan
mereka
34 Saya menghargai kemajuan dan
keberhasilan yang diraih orang
lain
35 Saya menetapkan standar yang
menantang yang harus saya
capai

*sumber: Goleman 2005

 72

Kuesioner 3: Perilaku Caring Perawat

Petunjuk pengisian:

2. Bacalah pernyataan ini dengan baik, kemudian berilah tanda checklist (√)
pada jawaban yang sesuai dengan pilihan Anda.
NO PERNYATAAN Selalu Sering Kadang- Tidak
kadang pernah

1. Perawat merawat saya dengan

lembut dan tulus
2 Perawat memperkenalkan diri
saat pertama kali bertemu
3 Perawat berbicara dengan
sopan dengan suara yang
lembut kepada saya
4 Perawat menyapa dengan
memanggil nama saya dengan
benar
5 Perawat rela membantu saya
meskipun jam kerjanya sudah
selesai
6 Perawat memberikan
kesempatan bagi saya untuk
mengambil keputusan tentang
penyelesaian masalah
kesehatan saya
7 Perawat menghormati
keputusan yang dibuat oleh
saya dan keluarga saya
8 Perawat menjelaskan tujuan
dari setiap tindakan perawatan
yang dilakukan kepada saya
9 Perawat menjawab pertanyaan
saya meskipun dia sedang
sibuk
10 Perawat menghibur dan
memotivasi saya jika saya
mengeluh tentang penyakit dan
pengobatan yang saya lakukan
 73

11 Perawat menerima kondisi

saya apa adanya tanpa
menyalahkan saya atau
keluarga saya
12 Perawat mmpraktikkan cara
melakukan suatu tindakan
sebelum saya dianjurkan untuk
melakukannya
13 Perawat memberi semangat
selama saya menjalani
pengobatan
14 Perawat memberi pujian saat
saya melakukan tindakan yang
diajarkan dengan benar
15 Perawat menjaga kondisi
ruangan tetap tenang
16 Perawat menganjurkan supaya
saya mengungkapkan perasaan
saya
17 Perawat membantu saat saya
membutuhkan bantuan
18 Perawatmendampingitim
kesehatan lain saat
mengunjungi saya
19 Perawat dapat merasakan yang
saya rasakan
20 Perawat membantu saya dalam
penyelesaian masalah
kesehatan yang saya rasakan
21 Perawat membantu saya dalam
memenuhi kebutuhan sehari-
hari (misalnya makan, minum,
BAB, BAK, mandi, dan lain-
lain)
22 Perawat melakukan tindakan
tepat waktu
23 Perawat melihat keadaan saya
beberapa saat setelah saya
minum obat
 74

24 Perawat membantu saya

memenuhi kebutuhan
keagamaan saya
25 Perawat mengizinkan saya
menggunakan kebudayaan dan
kepercayaan saya selama
tindakan itu tidak bertentangan
dengan pengobatan saya
26 Perawat menjelaskan tentang
aktivitas-aktivitas yang boleh
dan tidak boleh saya lakukan
untuk memperbaiki kesehatan
saya
27 Perawat menganjurkan saya
untuk beribadah sesuai
kemampuan kondisi saya
28 Perawat mampu menyiapkan
saya menghadapi kemungkinan
yang akan terjadi
29 Perawat bertanya kembali
tentang sesuatu hal yang telah
diajarkan kepada saya
30 Perawat menjaga rahasia tentang
kondisi (privacy) saya saat
melakukan tindakan

Caring Assesment Tool, Duffy (2001 dimodifikasi ardiana 2010)