Lampiran 1 Surat Ijin Penelitian dari BAKESBANGPOL Kota Pamekasan

Lampiran 2 Surat Ijin Penelitian dari Dinas Kesehatan Kota Pamekasan

Lampiran 3 Surat Laik Etik

Lampiran 4 Penjelasan Sebelum Persetujuan Penelitian

PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN PENELITIAN

(PSP)

UNTUK RESPONDEN

Peneliti akan melakukan penelitian mengenai :

Judul Penlitian

Hubungan Tingkat Kebutuhan Spiritual dan Kecemasan dengan Kualitas Hidup

Lansia Hipertensi Di Posyandu Lansia Pademawu Pamekasan

Tujuan

Untuk mengetahui hubungan tingkat kebutuhan spiritual dan kecemasan dengan

kualitas hidup lansia hipertensi di posyandu lansia Pademawu Pamekasan.

Penjelasan Sebelum Persetujuan (PSP)

Sehubungan dengan hal tersebut, peneliti akan melakukan pengumpulan

data kepada lansia hipertensi dengan kuesioner. Data tersebut dibutuhkan untuk

mendapatkan informasi tentang kebutuhan spiritual dan kecemasan dengan

kualitas hidup pada lansia hipertensi di posyandu lansia puskesmas pademawu,

tidak ada jawaban benar atau salah, oleh karena itu diharapkan kesediaan subjek

unuk memberikan jawaban yang paling sesuai dengan kondisi sebenarnya.

PSP diberikan kepada subjek dengan usia 60 – 74 tahun dengan hipertensi untuk

mengetahui hubungan tingkat kebutuhan spiritual dan kecemasan dengan kualitas

hidup yang tergabung dengan posyandu lansia. Penjelasan PSP dilakukan oleh

peneliti, pada waktu yang telah disepakati antara peneliti dengan subjek.Subjek

diberikan waktu yang cukup agar dapat mengambil keputusan untuk kesediaannya

terlibat dalam penelitian ini. Tempat membrikan penjelasan dilakukan ditempat

penelitian. PSP ditandatangani oleh peneliti, subjek dan saksi yang berasal dari

keluarga sebagai pendamping tempat penelitian dilaksanakan.

Perlakuan yang diberikan pada subjek :

Penelitian ini merupakan penelitian non eksperimen. Subjek (lansia

hipertensi) terlibat sebagai responden yang akan memberikan pernyataan atau

jawaban pada kuesioner perihal kebutuhan spiritual dan kecemasan dengan

kualitas hidup pada lansia hipertensi. Kuesioner akan diserahkan dan diisi oleh

responden pada waktu dan tempat berdasarkan kesepakatan antara responden dan

peneliti. Waktu penyerahan dan pengisian kuesioner disesuakan dengan waktu

responden. Responden dalam memberikan jawaban atas pertanyaan dalam

kuesioner membutuhkan waktu sekitar 10-15 menit.

Manfaat

Manfaat untuk responden yang terlibat dalam penelitian ini akan dapat

dipantau tentang permasalahan kebutuhan spiritualitas, kesemasan dan kualitas

hidup redponden dengan hipertensi.

Bahaya potensial

Pada penelitian ini tidak ada bahaya potensial secara fisik yang

diakibatkan oleh keterlibatan subjek dalam penelitian. Pada penelitian ini

responden akan menjawab atau mengisi kuesioner yang diajukan peneliti,

sehingga ada waktu responden yang tersita dalam meluangkan waktunya untuk

mengisi jawaban atau pernyataan penelitian tersebut.

Hak untuk undur diri

Keikutsertaan subjek dalam penelitian ini bersifat sukarela dan responden

berhak untuk mengundurkan diri kapanpun, tanpa menimbulkan konsekuensi

yang merugikan responden.

Adanya insentif untuk subjek

Walaupun keikutsertaan subjek bersifat sukarela, namun keikutsertaan

responden dalam penelitian ini sangat penting dan sangat membantu keberhasilan

penelitian. Peneliti sangat mengapresiasi keterlibatan subjek dalam penelitian

dengan memberikan souvenir.

Kerahasiaan data

Data pribadi/identitas dan hasil jawaban subjek pada kuesioner akan

dijamin kerahasiaannya dan hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian.

Agar data tersebut terjaga kerahasiaannya, dilakukan diantaranya : (1) identifikasi

subjek dalam bentuk kode, (2) Dokumen atau berkas penelitian disimpan pada

lokasi yang aman, dan (3) data dikomputer hanya dapat diakses oleh peneliti atau
petugas lain setelah mendapat ijin peneliti. Data penelitian akan disimpan oleh

peneliti minimal selama 2 (dua) tahun setelah itu akan dibakar (dimusnahkan).

Jika ada pertanyaan tentang penelitian ini, Bapak/ibu dapat menghubungi Indra

Herdiyanto, nomor Hp 081933156494 dengan alamat STIKes Ngudia Husada

Madura Prodi Keperawatan Jl. RE. Martadinata No.45, RW 06, Mlajah, Kec.

Bangkalan, Kabupaten Bangkalan

Prosedur Penelitian

Penyusunan Proposal

Penyusunan instrument Pengajuan

Perijinan
penelitian ethical

Pemberitahuan pada respomden oleh peneliti

Pemilihan responden (lansiahipertensi)

Mengagendakan pertemuan dengan responden

terpilih

Menyampaikan kuesioner dengan responden

terpilih

Entry dan analisis data

Pelaporan
Lampiran 5 Permohonan Menjadi Responden

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth
Calon responden
Di-
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Program Studi
Keperawatan STIKes Ngudia Husada Madura
Nama : Indra herdiyanto
NIM : 18142010048
Akan mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan Tingkat Kebutuhan
Spiritual dan Kecemasan dengan Kualitas Hidup Lansia Hipertensi di Posyandu
Lansia Pademawu Pamekasan”.
Untuk keperluan tersebut saya memohon kesediaan Bapak/ibu untuk
menjadi responden dalam penelitian ini dan menandatangani lembar persetujuan
menjadi responden. Selanjutnya saya mengharapkan Bapak/ibu untuk
memberikan tanggapan atau jawaban atas pertanyaan yang kami berikan dengan
kejujuran dan jawaban anda dijamin kerahasiaannya. Jika Bapak/ibu tidak
bersedia menjadi responden, tidak ada sanksi bagi Bapak/ibu.
Apabila Bapak/ibu menyetujio, maka saya mohon kesediaannya untuk
menandatangani lembar persetujuan dan mengikuti semua rangkaian proses
penelitian ini.
Atas perhatian dan kerja sana saudara kami ucapkan terimakasih

Peneliti

(Indra Herdiyanto)
Lampiran 6 Informed Consent

INFORMED CONSENT
(PERNYATAAN PERSETUJUAN IKUT PENELITIAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Pendidikan : Tamat SD / SMP / SMA / Perguruan Tinggi*
Alamat :
Status Perkawinan : Belum menikah / Meniha / Cerai Mati / Cerai Hidup*
Bahwa saya menyatakan bersedia / tidak bersedia *) dengan suka rela ikut
berperan sebagai subjek dalam penelitian yang berjudul :
“Hubungan Tingkat Kebutuhan Spiritual dan Kecemasan dengan Kualitas Hidup
Lansia Hipertensi di Posyandu Lansia Pademawu Pamekasan”.

Pamekasan, ……….………. 2022

Saksi Yang Membuat Persetujuan

( ……………………. ) ( ……………………. )

Peneliti

( Indra Herdiyanto )

Keterangan :
*) coret salah satu
Lampiran 7 Kuesioner Kebutuhan Spiritual

KUESIONER

Daily Spiritual Experience Scale ( DSES )

Petunjuk:

1. Di bawah ini terdapat beberapa pertanyaan yang berkaitan dengan kondisi

yang Anda alami sehari-hari. Bacalah setiap pertanyaan dengan seksama.
2. Pilihlah salah satu jawaban yang paling sesuai dengan diri Anda dengan
memberi tanda (V) pada kolom jawaban yang telah disediakan! Dalam hal
ini tidak ada jawaban yang salah.
3. Semua jawaban yang Anda berikan adalah BENAR jika sesuai dengan
pendapat Anda atau kondisi yang Anda alami.
4. Sejumlah item menggunakan kata Tuhan. Apabila kata Tuhan tidak
nyaman bagi Anda, silahkan ganti panggilan lain untuk Anda.

Alternatif (pilihan) jawaban tersebut adalah:

S : setiap hari

HS : hampir setiap hari

J : jarang

TP : tidak pernah

PILIHAN JAWABAN
NO PERNYATAAN Setiap Hampir Tidak
Jarang
hari setiap hari pernah
1 Saya meraskaan kehadiran
Tuhan.
2 Saya merasakan
mempunyai hubungan
dengan semua kehidupan.
 PILIHAN JAWABAN
NO PERNYATAAN Setiap Hampir Tidak
Jarang
hari setiap hari pernah
3 Saya merasa gembira dan
tidak terlalu khawatir
dengan masalh sya ketika
saya beribadah atau
diwaktu lain ketika
berhubungan dengan
Tuhan.
4 Saya menemukan
kekuatan dalam agama
atau spiritualitas saya.
5 Saya menemukan
kenyamanan dalam agama
atau spiritualitas saya.
6 Saya merasakan
kedamaian dan kerukunan
secara mendalam.
7 Saya meminta bantuan
Tuhan disetiap aktivitas
saya sehari-hari.
8 Saya merasa dibimbing
oleh Tuhan disetiap
aktivitas saya sehari-hari.
9 Saya merasakan cinta
Tuhan kepada saya melalui
orang lain.
10 Saya merasakan cinta
Tuhan kepada saya secara
langsung.
11 Saya merasa kagum
dengan karya ciptaan
Tuhan.
12 Saya merasa bersyukur
atas segala yang saya
terima.
13 Saya menolong orang lain
tanpa pamrih.
 PILIHAN JAWABAN
NO PERNYATAAN Setiap Hampir Tidak
Jarang
hari setiap hari pernah
14 Saya menerima orang lain
bahkan ketika mereka
melakukan hal-hal yang
saya anggap salah.
15 Saya ingin lebih dekat
dengan Tuhan.

16. Pilihlah satu jawaban dibawah ini dengan memberi tanda ( √ ) pada kolom

yang disediakan :

Saya merasa sama sekali tidak dekat dengan Tuhan

Saya merasa agak dekat dengan Tuhan

Saya merasa sangat dekat dengan Tuhan

Saya merasa sedekat mungkin dengan Tuhan

Lampiran 8 Kuesioner Kecemasan

KUESIONER

Geriatric Anxiety Scale ( GAS )

Petunjuk :

Berikan jawaban tentang keadaan anda selama 1 minggu terakhir ini,

dengan memberikan cheklist (√) pada kolom yang telah tersedia dibawah.
Penjelasannya sebagai berikut :

Tidak pernah (0) : Jika anda tidak pernah merasakan/mengalami

Pernah (1) : Jika anda 1 x merasakan/mengalami

Jarang (2) : Jika anda merasakan/mengalami lebih dari 1 x

Sering (3) : Jika anda merasakan/mengalami hampir setiap hari

Tidak
Pernah Jarang Sering
No Pertanyaan pernah ket
0 1 2 3
1 Apakah anda merasakan
jantung berdebar kencang dan
kuat?
2 Apakah nafas anda pendek?
3 Apakah anda mengalami
gangguan pencernaan?
4 Apakah anda merasa seperti
ada sesuatu yang tidak nyata
atau seperti diluar diri anda?
5 Apakah anda seperti
kehilangan kontrol
6 Apakah anda tidak takut
dihakimi orang lain?
7 Apakah anda malu/takut
dipermalukan?
8 Apakah anda malu/takut
dipermalukan?
9 Apakah anda sulit untuk tetap
 Tidak
Pernah Jarang Sering
No Pertanyaan pernah ket
0 1 2 3
tidur/tidur nyenyak?
10 Apakah anda mudah
tersinggung?
11 Apakah anda mudah marah?
12 Apakah anda sulit untuk
konsentrasi?
13 Apakah anda mudah terkejut?
14 Apakah anda kurang tertarik
untuk melakukan sesuatu yang
anda senangi?
15 Apakah anda merasa terpisah
atau terisolasi dari orang lain?
16 Apakah anda merasa
pusing/bingung?
17 Apakah anda sulit untuk duduk
diam?
18 Apakah anda merasa terlalu
khawatir?
19 Apakah anda tidak mampu
mengendalikan kecemasan
anda?
20 Apakah anda merasa
gelisah/tegang?
21 Apakah anda merasa lelah?
22 Apakah anda merasa otot-otot
kaku/tegang?
23 Apakah anda mengalami nyeri
daerah punggung, leher,
atauotot kram?
24 Apakah anda merasa seperti
tidak bisa mengontrol hidup
anda?
25 Apakah anda seperti ada
sesuatu yang menakutkan akan
terjadi?
Lampiran 9 Kuesioner Kualitas Hidup

KUESIONER

World Health. Organization Quality Of Life-BREF ( WHOQoL-BRIEF )

Petunjuk :

1. Pertanyaan berikut ini menyangkut perasaan anda terhadap kualita hisup,

kesehatan dan hal-hal lain dalam hidup Anda
2. Saya akan membacakan setiappertanyaan kepada Anda, bersamaan dengan
pilihan jawaban.
3. Pilihlah jawaban yang menurut Anda paling sesuai.
4. Jikan Anda tidak yakin tentang jawaban yang akan Anda berikan terhadap
pertanyaan yang diberikan, pikiran pertama yang muncul pada benak anda
seringkali merupakan jawaban terbaik.
5. Yakinlah dalam pikiran Anda segala standart hidup, harapan, kesenangan
dan perhatian Anda. Saya akan bertanya apa yang Anda pikirkan tentang
kehidupan Anda pada empat minggu terakhir.

Sanga Biasa-
Sangat
No Pertanyaan n Buruk biasa Baik
baik
buruk saja
1 Bagaimana menurut Anda 1 2 3 4 5
kualitas hidup Anda?
2 Seberapa puas Anda 1 2 3 4 5
terhadap kesehatan Anda?

Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering anda telah mengalami hal-hal
berikut ini dalam 2 minggu terakhir.

Sanga Biasa-
Sangat
No Pertanyaan n Buruk biasa Baik
baik
buruk saja
3 Seberapa jauh rasa sakit 1 2 3 4 5
fisik menghalangi Anda
untuk beraktivitas sesuai
 Sanga Biasa-
Sangat
No Pertanyaan n Buruk biasa Baik
baik
buruk saja
kebutuhan Anda?
Seberapa sering Anda
4 membutuhkan terapi 1 2 3 4 5
medis untuk menjalankan
aktivitas sehari-hari?
5 Seberapa jauh Anda 1 2 3 4 5
menikmati hidup Anda?
6 Seberapa jauh Anda merasa 1 2 3 4 5
hidup Anda bermakna?
7 Seberapa baik Anda bisa 1 2 3 4 5
berkonsentrasi?
Secara umum, seberapa
8 aman perasaan Anda dalam 1 2 3 4 5
kehidupan sehari-hari?
Seberapa sehat lingkungan
9 dimana lansia tinggal 1 2 3 4 5
(berkaitan dengan sarana
dan prasarana)?

Pertanyaan berikut adalah tentang bagaimana Anda benar-benar mengalami atau

mampu melakukan hal-hal berikut dalam 2 minggu terakhir.

Sanga Biasa-
Sangat
No Pertanyaan n Buruk biasa Baik
baik
buruk saja
Apakah Anda memiliki
10 cukup energi untuk 1 2 3 4 5
beraktivitas sehari-hari?
Apakah Anda dapat
11 menerima penampilan tubuh 1 2 3 4 5
Anda?
Apakah Anda memiliki
12 cukup uang untuk 1 2 3 4 5
memenuhi kebutuhan
Anda?
Seberapa jauh Anda
13 mendapatkan informasi 1 2 3 4 5
yang Anda butuhkan dalam
kehidupan sehari-hari?
14 Seberapa sering Anda 1 2 3 4 5
memiliki kesempatan untuk
bersenang-senang atau
 Sanga Biasa-
Sangat
No Pertanyaan n Buruk biasa Baik
baik
buruk saja
rekreasi?

15 Seberapa baik kemampuan 1 2 3 4 5

Anda dalam bergaul?

Sanga Biasa-
Sangat
No Pertanyaan n Buruk biasa Baik
baik
buruk saja
16 Seberapa puaskah Anda 1 2 3 4 5
dengan tidur Anda?
Seberapa puaskah Anda
dengan kemampuan Anda
17 untuk melakukan aktivitas 1 2 3 4 5
kehidupan Anda sehari-
hari?
Seberapa puaskah Anda
18 dengan kemampuan Anda 1 2 3 4 5
untuk beraktivitas?
19 Seberapa puaskah Anda 1 2 3 4 5
terhadap diri Anda?
Seberapa puaskah Anda
20 dengan hubungan social 1 2 3 4 5
Anda atau dengan orang
lain?
Seberapa puaskah Anda
21 dengan kehidupan seksual 1 2 3 4 5
Anda?
Seberapa puaskah Anda
22 dengan dukungan yang 1 2 3 4 5
Anda peroleh dari teman
Anda?
Seberapa puaskah Anda
23 dengan kondisi tempat Anda 1 2 3 4 5
tinggal saat ini?
Seberapa puaskah Anda
24 dengan akses Anda pada 1 2 3 4 5
pelayanan kesehatan?
25 Seberapa puaskah Anda 1 2 3 4 5
dengan transportasi Anda?
Pernyataan berikut mengacu pada seberapa sering Anda merasakan atau
mengalami hal-hal berikut dalam 2 minggu terakhir.

Sanga Biasa-
Sangat
No Pertanyaan n Buruk biasa Baik
baik
buruk saja
Seberapa sering Anda
26 memiliki perasaan negatif 1 2 3 4 5
seperti kesepian, putus asa,
cemas dan depresi?
Lampiran 10 Skoring DSES (Daily Spiritual Experience Scale)

SKORING DSES
(Daily Spiritual Experience Scale)

Skala spiritualitas DSES (Daily Spiritual Experience Scale) digunakan

untuk mengungkap spiritualitas pada ibu rumah tangga dengan HIV. DSES terdiri

dari enam belas (16) aitem dengan pernyataan positif. Lima belas (15) aitem

mempunyai enam pilihan jawaban yang mengindikasikan intensitas pengalaman

spiritual individu, yakni sering dalam sehari (skor = 6), setiap hari (skor = 5),

hampir setiap hari (skor = 4), beberapa hari sekali (skor = 3), hanya sesekali (skor

= 2), tidak pernah (skor = 1). Aitem nomor enam belas terdiri dari empat pilihan

jawaban yakni sangat tidak dekat (skor = 1), cukup dekat (skor = 2), dekat (skor =

3) dan selalu dekat (skor = 4). Aitem nomor enam belas merupakan aitem

tambahan deskriptif untuk mendukung respon subjek penelitian.

DSES digunakan untuk melihat pengalaman spiritual dan bagaimana

spiritualitas berpengaruh dalam kehidupan sehari-hari individu, baik itu dalam

perilaku, pikiran, dan sikap (Underwood & Teresi, 2002). Sebaran aitem pada

skala DSES dipaparkan dalam tabel 3 sebagai berikut:

Tabel 1 Distribusi Aitem Skala Spiritualitas (DSES)

Butir
Aspek Spiritualitas Jumlah
Nomor
Hubungan 1,2 2
Aktivitas Transeden/Spiritual 3 1
Rasa Nyaman dan Kekuatan 4,5 2
 Butir
Aspek Spiritualitas Jumlah
Nomor
Kedamaian 6 1
Merasakan Pertolongan 7 1
Merasakan Bimbingan 8 1
Mempersepsikan dan Merasakan Kasih Sayang Tuhan 9 , 10 2
Kekaguman 11 1
Apresiasi dan Rasa Berterimakasih 12 1
Kepedulian terhadap Sesama 13 , 14 2
Merasa Bersatu dan Dekat dengan Tuhan 15 , 16 2
Total Aitem 16
Lampiran 11 Skoring GAS (Geriatric Anxiety Scale)

SKORING GAS
Geriatric Anxiety Scale

Geriatric Anxiety Scale (GAS) Alat ukur yang dirancang untuk digunakan

pada orang dewasa yang lebih tua atau lansia (Segal, et al., 2010., dikutip dalam

Yochim et al., 2011). Dibuat berdasarkan berbagai gejala kecemasan yang

termasuk dalam Manual Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental dan berbeda

dari alat ukur kecemasan lain yang tidak sepenuhnya membahas tentang gejala

DSM yang lengkap. Secara khusus GAS menilai gejala kecemasan afektif,

soamatik dan kognitif yang semuanya merupakan gejala kecemasan pada lansia.

Pada GAS terdiri dari 25 pertanyaan yang mengarah pada setiap gejala yang

dialami pada minggu lalu sampai saat sekarang. Menggunakan skala likert dimana

masing-masing pertanyaan terdiri dari empat poin yaitu 0 (tidak sama sekali)

sampai 3 (sepanjang hari) (Segal, 2013). Dari berbagai alat ukur kecemasan

diatas, GAS adalah salah satu alat ukur kecemasan terbaru yang dirancang dan

digunakan khusus lansia yang mencakup aspek somatik, afektif dan kognitif yang

dialami lansia dengan kecemasan (Yochim, et al., 2010) dan instrumen ini akan

digunakan dalam penelitian ini.

Alat ukut atau instrument yang digunakan dalam penelitian ini adalah

kuesioner dengan skala GAS dengan jumlah 25 pernyataan yang sudah diuji

validitas maupun reliabilitas. Masing-masing nilai angka (skor) daei ke 25

kelompok gejala tersebut dijumlahkan dan dari hasil penjumlahan tersebut dapat

diketahui derajat kecemasan seseorang, yaitu :

a. Nilai 0 -18 : level minimal dari kecemasan

b. Nilai 19 – 37 : kecemasan ringan

c. Nilai 38 – 55 : kecemasan sedang

d. Nilai 56 – 75 : kecemasan berat

Lampiran 12 Skoring WHOQOL-BREEF

KUESIONER WHOQOL-BREEF
World Health. Organization Quality Of Life-BREF

Kuesioner untuk menggukur kualitas hidup dengan menggunakan alah

ukur kuesioner WHOQOL-BREEF. Skala tersebut terdiri dari 26 item, yang

terbagi dalam 4 domain yaitu kesehatan fisik, kesehatan psikologi, hubungan

sosial, dan hubungan lingkungan.

Tabel 2 Distribusi item Skala Kualitas Hidup

Aspek Favourable Unfavourable Jumlah

Kesehatan 8
Kesejaheraa dan psikologis 1, 2. 5. 6. 11. 12. 13, 14 4, 26 10
Hubuangan sosial 15, 20, 22 3
Hubungan dengan 8, 9, 23, 24, 26 5
lingkungan
Total item 26

Skala kualitas hidup pada penelitian ini terdiri dari 26 item yang terdiri

dari 24 item favourable dan 2 item unfavourable. Item favourable adalah

pernyataan yang mendukung variable penelitian, sedangkan unfavourable adalah

pernyataan yang tidak mendukung variabel penelitian. Skala WHOQOL-BREF

terdiri dari beberapa tipe skala yaitu kualitas, kepuasan, dan frekuensi. Pemberian

skor dalam setiap item bergerak dari angka 1 sampai dengan 5. Tipe skala kualitas
memiliki beberapa alternatif jawaban yaitu sangat baik (SB), Baik (B), Biasa saja

(BS), Buruk (BR), dan sangat buruk (SBR).

Pada tipe skala kualitas, item yang bersifat favourable diberikan nilai 5

untuk jawaban sangat baik, 4 untuk jawaban baik, 3 untuk jawaban biasa saja, 2

untuk jawaban buruk, dan 1 untuk jawaban sangat buruk. Sedangkan pada item

yang bersifat unfavourable nilai 5 diberikan pada jawaban yang sangat buruk, 4

pada jawaban buruk, 3 pada jawaban biasa saja, 2 pada jawaban baik, dan 1 pada

jawaban sangat baik. Skala yang memiliki tipe kepuasan memiliki beberapa

alternatif jawaban seperti, sangat memuaskan (SM), memuaskan (M), biasa saja

(BS), tidak memuaskan (TM), dan sangat tidak memuaskan (STM). Item yang

bersifat favourable pada skala kepuasan diberi nilai 5 untuk jawaban sangat

memuaskan, 4 untuk jawaban mamuaskan, 3 untuk jawaban biasa saja, 2 untuk

jawaban tidak memuaskan, dan 5 untuk jawaban sangat tidak memuaskan.

Sementara aitem yangbersifat unfavourable dinilai 5 pada jawaban sangat tidak

memuaskan, 4 pada jawaban tidak memuaskan, 3 pada jawaban biasa saja, 2 pada

jawaban memuaskan, dan 1 pada jawaban sangat memuaskan. Skala dengan tipe

frekuensi memiliki jawaban. Pilihan jawaban pertama memiliki lima alternatif

respon yaitu sangat sering (SS), sering (S), sedang (SD), sedikit (ST), dan tidak

sama sekali (TTS), item yang bersifat favourable diberikan nilai 5 untuk respon

sangat sering, 4 respon untuk sering, 3 untuk respon sedang, 2 untuk respon

sedikit, 1 untuk respon tidak sama sekali. Sedangkan untuk aitem yang bersifat

unfavourable respon tidak sama sekali diberi nilai 5, sedikit dinilai 4, sedang

dinilai 3, sering dinilai 0 untuk item unfavorable nilai 5 diberikan untuk jawaban
tidak pernah, 4 untuk jawaban jarang, 3 untuk jawaban cukup sering, 2 untuk

jawaban sangat sering, dan 1 untuk jawaban selalu.

Hasil penelitian dari pertanyaan dari WHOQOL-BREF selanjutnya di

hitung skor untuk masing masing domain sesuai dengan persamaan untuk

menghitung skor domain sehingga di peroleh skor mentah. Setelah di peroleh skor

mentah untuk masing masing domain, peneliti selanjutnya melakukan

transformasi skor/dirubah sesuai dengan tabel tranformasi yang ada di

WHOQOL-BREF yaitu transformed score 4-20 dan transformed score 0-100

(tabel terlampir). Langkah selanjutnya menjumlahkan skor yang telah dirubah

untuk masing – masing domain kemudian dibagi 4 sehingga diperoleh skor

kualitas hidup. Cara pemberian skor dengan menggunakan kriteria sebagai berikut

:0-20 sangat buruk, 21-40 buruk, 41-60 cukup, 61-80 baik, 81-100 sangat baik.

Tingkat kualitas hidup dilihat dari besarnya skor yang diperoleh dari skalakualitas

hidup pada subjek. Semakin tinggi skor total yang diperoleh, semakin tinggi

kualitas hidupnya. Sebaliknya, semakin rendah skor yang diperoleh, semakin

rendah kualitas hidup yang dimiliki.

Lampiran 13 Ijin Penggunaan Kuesioner DSES

IJIN PENGGUNAAN KUESIONER

DSES

Instrumen penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah DSES (Daily

Spiritual Experience Scale) yang telah dialih bahasakan oleh ( Qomaruddin B.M

& Indawati R, 2019) menjadi fersi bahasa Indonesia dan telah dilakukan uji

validitas dan reabilitas. Pengajuan izin penggunaan instrument dilakukan melalui

percakapan surat elektronik (e-mail) dengan penulis ( Qomaruddin B.M &

Indawati R, 2019) pada tanggal ………. Dan disetuji pada tanggal …… pukul ….

WIB.
Lampiran 14 Ijin Penggunaan Kuesioner GAS

IJIN PENGGUNAAN KUESIONER

GAS

Instrumen penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah GAS (Geriatric

Anxiety Scale) yang telah dialih bahasakan oleh ( Qomaruddin B.M & Indawati R,

2019) menjadi fersi bahasa Indonesia dan telah dilakukan uji validitas dan

reabilitas. Pengajuan izin penggunaan instrument dilakukan melalui percakapan

surat elektronik (e-mail) dengan penulis ( Qomaruddin B.M & Indawati R, 2019)

pada tanggal ………. Dan disetujui pada tanggal …… pukul …. WIB.

Lampiran 15 Ijin Penggunaan Kuesioner WHOQOL-BREF

IJIN PENGGUNAAN KUESIONER

WHOQOL-BREF

Instrumen penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah WHOQOL-

BREF (World Health. Organization Quality Of Life-BREF) yang telah dialih

bahasakan oleh ( Qomaruddin B.M & Indawati R, 2019) menjadi fersi bahasa

Indonesia dan telah dilakukan uji validitas dan reabilitas. Pengajuan izin

penggunaan instrument dilakukan melalui percakapan surat elektronik (e-mail)

dengan penulis ( Qomaruddin B.M & Indawati R, 2019) pada tanggal ……….

Dan disetujui pada tanggal …… pukul …. WIB.