Lampiran 1

PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : Redityo Abadi

NPM : 12700267

Program Studi : Pendidikan Dokter

Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma

Surabaya

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Tugas Akhir yang saya tulis dengan judul

“Faktor Dominan Sindrom Metabolik pada Pasien Penyakit Jantung Koroner di

Poliklinik Jantung RSI Jemursari Surabaya ”, benar – benar hasil karya saya sendiri,

bukan merupakan pengambilan tulisan atau pikiran orang lain yang saya akui

sebagai tulisan atau pikiran saya sendiri. Apabila dikemudian hari dapat dibuktikan

bahwa Tugas Akhir ini adalah hasil jiplakan maka saya bersedia menerima sanksi

atas perbuatan tersebut.

Surabaya, Januari 2015

Yang membuat pernyataan,

(Redityo Abadi)
NPM: 12700267
Lampiran 2

PENGANTAR KUISIONER

Judul Penelitian : Pola Sindrom Metabolik pada Pasien Penyakit Jantung

Koroner Di Poliklinik Jantung RSI Jemursari Surabaya

Peneliti : Redityo Abadi

(Nomor Telepon 081333066630)

Pembimbing : dr.Budi Arief Waskito,Sp.JP

Kepada Ibu yang terhormat,

Saya adalah Mahasiswa Semester V Fakultas Kedokteran Universitas

Wijaya Kusuma Surabaya. Untuk menyelesaikan Tugas Akhir, saya bermaksud
untuk mengadakan penelitian dengan judul “Pola Sindrom Metabolik pada Pasien
Penyakit Jantung Koroner Di Poliklinik Jantung RSI Jemursari Surabaya”.

Saya berkeyakinan bahwa penelitian ini memiliki manfaat yang sangat

berguna untuk mengetahui pola sindrom metabolik pada pasien penyakit jantung
koroner . Oleh sebab itu saya berharap kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi
responden dalam penelitian ini.

Apabila bapak/Ibu bersedia kami mohon kesediaannya untuk

menandatangani persetujuan menjadi subyek penelitian.

Atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu saya ucapkan terimakasih.

Surabaya,……………………… 2015

Mengetahui, Peneliti,

(dr.Budi Arief Waskito,Sp.JP) (Redityo Abadi)

NIK. 02346-ET NPM: 12700267
Lampiran 3

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(Informed Consent)

Setelah mendapatkan penjelasan dengan baik tentang tujuan dan manfaat

penelitian “Pola Sindrom Metabolik pada Pasien Penyakit Jantung Koroner Di
Poliklinik Jantung RSI Jemursari Surabaya”, saya mengerti bahwa saya diminta
untuk mengisi kuesioner dan menjawab pertanyaan tentang hal-hal yang berkaitan
dengan penyakit jantung koroner. Saya memerlukan waktu sekita 15-20 menit
sebagaimana yang telah dijelaskan sebelumnya. Saya memahami bahwa penelitian
ini tidak membawa risiko. Apabila ada pertanyaan yang menimbulkan respon
emosional, penelitian akan dihentikan dan peneliti akan memberikan dukungan.
Saya mengerti bahwa catatan mengenai data penelitian akan dirahasiakan,
dan kerahasiaanya ini akan dijamin. Informasi mengenai identitas saya tidak akan
ditulis pada instrumen penelitian dan akan disimpan secara terpisah ditempat yang
aman.
Saya mengerti bahwa saya berhak menolak untuk berperan sebagai
responden atau mengundurkan diri setiap saat tanpa adanya sanksi atau kehilangan
hak –hak saya.
Saya telah diberi kesempatan untuk bertanya mengenai penelitian ini atau
mengenai keterlibatan saya dalam penelitian ini, dan telah di jawab dengan
memuaskan.
Secara sukarela saya sadar dan bersedia berperan dalam penelitian ini
dengan menandatangani surat persetujuan menjadi responden.

Surabaya,
Responden

(.........................................)

Saksi :

1 ................................(tanda tangan )

(..................................)(nama terang)
Lampiran 4

PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN INFORMED CONSENT

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Redityo Abadi

NPM : 12700267

Program Studi : PendidikanDokter

Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma

Surabaya;

Menyatakan bahwa saya telah melaksanakan proses pengambilan data penelitian

sesuai dengan yang disetujui pembimbing dan telah memperoleh pernyataan

kesediaan dan persetujuan dari responden sebagai sumber data.

Surabaya, ............................2015

Mengetahui:

Ketua

Tim Etika Penelitian FK UWKS, Yang membuat pernyataan,

(...................................................) (...................................................)

NIK. NPM. 12700267

Lampiran

LEMBAR KUESIONER

POLA SINDROM METABOLIK pada PASIEN PENYAKIT JANTUNG

KORONER DI PUSKESMAS BALONG BENDO

I. Tanggal wawancara :

II. Identitas:

a. Umur :

b. Jenis kelamin :

c. Alamat :

d. Pekerjaan :

INTRUKSI : Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda centang

(√) sesuai dengan kondisi yang anda alami.

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah anda pernah rawat inap di Rumah sakit?

Apakah anda memiliki riwayat darah tinggi atau

2
hipertensi?

3 Apakah anda termasuk obesitas ?

Apakah anda mengalami gangguan metabolisme

4
glukosa ?

Apakah anda memiliki kadar trigliserida diatas

5.
normal ?
 Apakah anda memiliki kadar HDL di bawah
6.
normal ?

Apakah anda mengalami peningkatan abnormal

7.
kadar albumin pada urin ?

Seberapa sering anda mengkonsumsi makanan

8.
tinggi lemak ?

9. Apakah anda rutin berolahraga ?

10. Apakah anda pernah mengalami nyeri dada ?

Apakah nyeri dada yang anda rasakan tumpul dan

11.
menjalar ?

Apakah nyeri dada yang anda rasakan hilang

12.
dalam hitungan menit ?

Apakah nyeri dada yang anda rasakan sering

13.
timbul ketika anda beraktivitas berat ?

Apakah nyeri dada yang anda rasakan

14.
melumpuhkan aktivitas anda ?