Lampiran 1

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Judul : Hubungan stres dengan kejadian tingkat hipertensi pada laki-laki
usia 25- 35 tahun di desa Murtajih Kecamatan Pademawu
Kabupaten Pamekasan.
Peneliti : Adinta AgustiaNingsih Misdayanti;
(Nomer telepon yang bisa di hubungi : 081234041280)
Pembimbing : dr. Bambang Rudy Utantio, Sp. Jp
Saya adalah mahasiswa semester IX Fakultas Kedokteran Wijaya Kusuma
Surabaya. Untuk menyelesaikan Tugas Akhir, saya bermaksud untuk mengadakan
penelitian dengan judul “Hubungan stres dengan kejadian tingkat hipertensi pada
laki-laki usia 25 - 35 tahun di desa Murtajih Kecamatan Pademawu Kabupaten
Pamekasan”.
Saya berkeyakinan bahwa penelitian ini memiliki manfaat yang sangat
berguna untuk meningkatkan pengetahuan masyarakat di desa Murtajih
Kecamatan Pademawu Kabupaten Pamekasan untuk mengizinkan menjadi
responden dalam penelitian ini. Apabila bersedia kami mohon kesediaannya untuk
menandatangani persetujuan menjadi respoden dalam penelitian yang.
Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Surabaya, 2016

Mengetahui: Peneliti,

dr . Bambang Rudy Utantio, Sp. Jp Adinta Agustia.N.M

NIK. 11544-ET NPM. 11700428

Lampiran 2
 SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
(informed consent)
Setelah mendapat penjelasan dengan baik tentang tujuan dan manfaat
penelitian yang berjudul “Hubungan stres dengan kejadian tingkat hipertensi pada
laki-laki usia 25- 35 tahun di desa Murtajih Kecamatan Pademawu Kabupaten
Pamekasan”, saya mengerti bahwa saya diminta untuk menjadi respoden dengan
menjawab kuisioner. Saya memahami bahwa penelitian ini tidak membawa risiko.
Apabila ada tindakan yang menimbulkan respon emosional, penelitiaan ini akan
dihentikan dan peneliti akan memberikan dukungan.
Saya mengerti bahwa catatan mengenai data penelitian akan dirahasiakan,
dan kerahasiaannya ini akan dijamin. Informasi mengenai identitas saya tidak
akan ditulis pada instrument penelitian dan akan tersimpan secara terpisah
ditempat yang aman.
Saya mengerti bahwa saya berhak menolak untuk berperan sebagai
responden atau mengundurkan diri setiap saat tanpa adanya sanksi atau
kehilangan semua hak saya.
Saya telah diberi kesempatan untuk bertanya mengenai penelitian ini atau
mengenai keterlibatan saya dalam penelitian ini, dan telah dijawab dengan
memuaskan.
Secara sukarela saya sadar dan bersedia berperan dalam penelitian ini
dengan menandatangani surat persetujuan menjadi responden.
Surabaya,…...…2016
Responden,

(……………………)
Saksi :
1. ……………………. (tanda tangan )
( ) (nama terang)
2. ……………………. (tanda tangan )
( ) (nama terang)

Lampiran 3
 PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN INFORMED CONSENT

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Adinta AgustiaNingsih Misdayanti

NPM : 11700428
Program Studi : Pendidikan Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya;
menyatakan bahwa saya telah melaksanakan proses pengambilan data penelitian
sesuai dengan yang disetujui pembimbing dan telah memperoleh pernyataan
kesediaan dan persetujuan dari responden sebagai sumber data.

Surabaya,………2016
Mengetahui:
Ketua Yang membuat pernyataan,
Tim Etika Penelitian FK UWKS

(……………….………….) (……………………)
NIP. NPM :11700428