LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.
Bapak/Ibu/Sdr/i Sejawat Perawat
di Instalasi Rawat Inap RSUD Ende

Salam Sejawat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Maria Yuliana Evi
NIM : 011314A004

Mahasiswi PSIK Stikes Ngudi Waluyo Ungaran, akan melakukan penelitian dengan
judul “Hubungan Motivasi Dengan Kepatuhan Perawat Pelaksana Dalam Penerapan
Pedoman Patient Safety di Instalasi Rawat Inap RSUD Ende”.

Untuk itu saya mohon kesediaan Bapak/Ibu/Sdr/i untuk berpartisipasi

menjadi responden dalam penelitian ini. Data yang diperoleh hanya untuk
kepentingan penelitian ini. Apabila Bapak/Ibu/Sdr/i bersedia menjadi responden,
maka saya mohon untuk menandatangani lembar persetujuan yang telah disediakan.

Atas bantuan dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Ende, Agustus 2015

Peneliti

MARIA YULIANA EVI

 LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (Inisial) : ..................................................................

Unit Kerja/Ruangan : ..................................................................

Telah memberikan persetujuan untuk menjadi responden dalam penelitian yang

dilakukan oleh mahasiswa PSIK Stikes Ngudi Waluyo Ungaran yang bernama Maria
Yuliana Evi. Saya mengetahui bahwa saya menjadi bagian dari penelitian dengan
tujuan untuk mengetahui Hubungan Motivasi Dengan Kepatuhan Perawat Pelaksana
Dalam Penerapan Pedoman Patient Safety di Instalasi Rawat Inap RSUD Ende.

Saya mengetahui bahwa tidak ada risiko yang akan saya alami dan saya telah
diberitahukan tentang adanya jaminan kerahasiaan informasi yang diberikan dan
memahami manfaat penelitian ini bagi pelayanan keperawatan. Oleh karena itu,
secara suka rela dan tidak ada paksaan dari pihak mana pun saya bersedia menjadi
responden dalam penelitian ini.

Ende, ......., Agustus 2015

Responden

.....................................................
(tanda tangan)