Kuesioner Penelitian

Petunjuk pengisian :

1. Menjawab setiap pertanyaan yang tersedia dan memberikan tanda checklist

( √ ) pada kolom yang tersedia.

2. Semua pertanyaan harus dijawab.

3. Setiap pertanyaan diisi dengan satu jawaban .

4. Bila ada yang kurang mengerti silahkan bertanya kepada peneliti.

5. Sebelum kuesioner dikembalikan mohon agar diperiksa kembali kelengkapan

jawaban, sehingga tidak ada kolom yang belum terisi.

Data Identitas Responden

Kode (diisi oleh peneliti) : .............

Umur : ............. tahun

Masa kerja : ............. tahun

Pendidikan terakhir : ( ) D-III Keperawatan

( ) D-IV Keperawatan

( ) SI-Keperawatan

Apakah anda pernah mengikuti pelatihan dengan topik Sistem Patient Safety :

1. ( ) Tidak Pernah

2. ( ) Pernah
Kuesioner A: Motivasi Perawat
Berilah tanda checklist (√) pada kolom di bawah ini yang sesuai menurut pilihan
Anda, dengan penjelasan :
SS = sangat sesuai
S = sesuai
KS = kurang sesuai
TS = tidak sesuai
STS = sangat tidak sesuai
No Pernyataan SS S KS TS STS
1 Agar terhindar dari tuntutan saat memberikan
asuhan keperawatan, saya ingin selalu
menerapkan pedoman patient safety.
2 Saya memonitor tanda infeksi nosokomial
sebagai salah satu bentuk kebijakan dalam
penerapan pedoman patient safety.
3 Saya tidak membutuhkan dan tidak terdorong
untuk menerapkan pedoman patient safety
karena patient safety tidak mengubah status
saya sebagai perawat pelaksana (karier yang
mentok).
4 Saya akan berusaha memperbaiki sikap dalam
pelayanan asuhan keperawatan demi
keselamatan pasien.
5 Saya akan menerima secara terbuka hal-hal
baru yang dapat meningkatkan wawasan,
keterampilan sehubungan dengan pekerjaan
saya termasuk adanya penerapan pedoman
patient safety.
6 Saya menerapkan pedoman patient safety
karena akan mendapatkan penghargaan dan
imbalan berupa jasa pelayanan.
No Pernyataan SS S KS TS STS
7 Walaupun ada kebijakan SOP keselamatan
pasien, saya tidak menerapkannya karena
tindakan saya sudah dipastikan aman.
8 Adanya program patient safety dapat
meningkatkan mutu dan pendapatan RS.
9 Saya tidak menerapkan pedoman patient safety
karena lingkungan kerja yang tidak
mendukung.
10 Saya menerapkan pedoman patient safety agar
pasien dan keluarga lebih percaya dengan RS
tempat saya bekerja.
11 Saya termotivasi menerapkan pedoman patient
safety karena adanya keluhan pasien dan
keluarga tentang pelayanan keperawatan.
12 Saya menerapkan pedoman patient safety
dalam tindakan keperawatan untuk
meningkatkan pelayanan keperawatan yang
profesionalisme.
Keterangan:
SS = sangat sesuai TS = tidak sesuai
S = sesuai STS = sangat tidak sesuai
KR = kurang sesuai
Kuesioner B: Kepatuhan Perawat
Berilah tanda checklist (√) pada kolom di bawah ini yang sesuai menurut pilihan
Anda, dengan penjelasan :
SL = selalu
SR = sering
JR = jarang
TP = tidak pernah
No Pernyataan SL SR JR TP
1 Saya mengidentifikasi pasien sesuai nama, nomor
CM, tanggal lahir, gelang identitas dengan bar-code
sebelum melakukan prosedur tindakan keperawatan
atau pengobatan.
2 Saya mengidentifikasi kesesuaian tindakan
keperawatan atau pengobatan dengan identitas pasien
sebelum memberikan pelayanan.
3 Saya mengecek ulang kesesuaian golongan darah dan
jenis darah dengan permintaan darah untuk pasien
yang akan dilakukan transfusi.
4 Saya mencocokkan identitas pasien dengan kartu
kendali darah saat akan melakukan transfusi darah.
5 Saya menanyakan identitas pasien saat pasien masuk
pertama kali ke ruangan.
6 Saya melakukan komunikasi teraupetik yang efektif
(tepat waktu, akurat, lengkap, jelas dan dipahami
oleh pasien).
7 Saya melakukan serah terima pasien antar shift
secara komprehensif.
8 Saya melakukan serah terima pasien dengan perawat
shift berikutnya diruang pasien.
9 Saya memberikan asuhan keperawatan tanpa
melibatkan keluarga pasien.
No Pernyataan SL SR JR TP
10 Saya membacakan kembali (read back) terhadap
perintah atau hasil pemeriksaan yang kurang jelas.
11 Saya memperhatikan NORUM (Nama Obat Rupa
dan Ucapan Mirip) dengan seksama sebelum
memberikan obat ke pasien.
12 Saya memperhatikan adanya perubahan warna pada
obat yang akan saya berikan kepada pasien.
13 Saya menggunakan prinsip 6 (enam) benar dalam
memberikan obat kepada pasien.
14 Saya melakukan tindakan pemberian cairan elektrolit
pekat sesuai standar operasional prosedur.
15 Saya tidak melakukan skin test untuk pasien yang
sudah terbiasa memakai obat yang sama.
16 Saya mempercayakan keluarga pasien untuk
mengawasi kelancaran tetesan infus.
17 Saya memberitahu pasien mengenai bagian tubuh
yang akan dilakukan tindakan invasif.
18 Saya menanyakan kepada pasien bagian tubuh yang
sakit saat akan melakukan tindakan keperawatan.
19 Saya memastikan tindakan yang benar pada sisi
tubuh yang benar saat akan melakukan tindakan
invasif/non-invasif.
20 Saya meminta persetujuan secara tertulis sebelum
melakukan tindakan invasif/non-invasif.
21 Saya mencuci tangan sesuai prosedur enam langkah
cuci tangan menurut WHO secara benar.
Keterangan:
SL = selalu JR = jarang
SR = sering TP = tidak pernah
No Pernyataan SL SR JR TP
22 Saya melakukan cuci tangan berdasarkan 5 Moments
for Hand Hygiene menurut WHO (sebelum kontak
dengan pasien, sebelum melakukan prosedur
bersih/steril, setelah kontak dengan cairan tubuh
pasien berisiko, setelah kontak dengan pasien, setelah
kontak dengan lingkungan sekitar pasien)

23 Saya mencuci tangan menggunakan alcohol handrub

sebelum kontak dengan pasien.
24 Saya menggunakan APD (alat perlindungan diri) saat
melakukan tindakan keperawatan.
25 Saya memberikan tindakan untuk menghindari luka
tekan (dekubitus).
26 Saya mengganti infus set lengkap setiap 3 hari sekali
untuk mencegah plebitis.
27 Saya memeriksa dan mengecek peralatan medis yang
pasien gunakan seperti: infuse set, NGT, kateter,
selang/canul oksigen.
28 Saya melakukan klarifikasi riwayat jatuh, gaya jalan
dan keseimbangan, serta alat bantu berjalan pasien
saat menerima pasien masuk.
29 Saya mengkaji riwayat pengobatan pasien sebelum
dirawat di RS.
30 Saya memasang pengaman tempat tidur, sebelum
pasien saya tinggalkan.

Terima Kasih