Anamnesis

Pasien datang bersama ibunya dengan keluhan nyeri pada kepala disertai pusing sejak kemarin
sore, pasien diketahui ingin pulang dari pondok, namun saat diperiksa di pondok pasien sudah
diberi obat namun keluhan tidak berkurang, kemudian pasien di jemput paksa oleh ibunya
kemudian, di bawa ke rumah sakit untuk diperiksakan, saat di rumah sakit keluhan tidak nyeri
saat masih awal dipondok

Pemeriksaan Fisik
KU: sedang
GCS: E4V5M6
TD: 120/70 mmhg
N: 80 x/menit reguler
T: 36,4 C
RR: 20 x/menit
K/L: a/i/c/d -/-/-/- Pupil isokor 3mm/3mm
Thorax: Jantung S1S2 tunggal, Pulmo vesikuler +/+
Abdomen: soefl, nyeri tekan (-), bising usus normal
Ekstremitas: akral hangat dan tidak ditemukan odem tungkai

Status psikiatri
1. Kesan umum ; pasien tampak lemas, penampilan bersih, sesuai dengan perawakan
2. Kontak ; verbal (+), lancar, kontak mata (+)
3. Kesadaran ; composmentis
4. Orientasi; waktu (+), tempat (+), orang (+)
5. Daya ingat; S/P/PJ = dalam batas normal
6. Persepsi; halusinasi auditorik (-), visual (-)
7. Proses berpikir ; bentuk (realistic), arus (koheren), Isi (realistik)
8. Mood/afek: masih adekuat
9. Kemauan: ADL baik
10. Psikomotor: baik