LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.S DENGAN MASALAH

HALUSINASI PENGLIHATAN DI

RSKD Prov Maluku

Di susun oleh :

Alfi Rizky Doan

G3A0190200

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

TAHUN 2020
 ASUHAN KEPERAWATAN HALUSINASI PENGLIHATAN

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : Ny.S
Tanggal lahir : 13-02-1960 (60 tahun)
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal pengkajian : 11-06-2020
No RM : 00005599
Alamat : stain
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status perkawinan : Menikah

II. ALASAN MASUK

Klien datang ke IGD RSKD Prov Maluku pada tanggal 21-02-2020

pukul 10.00 WIB di antar oleh anaknya dengan keluhan sering bicara
sendiri,marah-marah tanpa jelas,bicara banyak(ngelantur),melamun,pakai
bedak berlebihan dengan maksud agar tidak bau,katanya kalau bau takut
diludahi orang. Selama di rumah keluarga klien belum melakukan
tindakan terhadap klien, dan keluarga memutuskan untuk membawa klien
kembali RSKD Prov Maluku
III. FAKTOR PREDIPOSISI

Keluarga klien mengatakan klien belum pernah gangguan jiwa

sebelumnya. Klien tidak pernah mengalami penganiayaan fisik, seksual,
penolakan, kekerasan dalam rumah tangga ataupun tindakan kriminal.
Dan di anggota keluarga klien tidak ada anggota keluarganya yang sakit
jiwa.

IV. VISIK
1. Tanda tanda vital
TD : 140/90 mmhg
HR : 92 x/m
RR : 24 x/m
T : 36,0˚c
TB : 156 cm
BB : 50 kg

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram
 Keterangan :

= laki-lak = hubungan keluarga

= perempuan

= klien = garis keturunan

2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien mengatakan tubuhnya tidak besar dan tidak terlalu tinggi,
namun ia tidak mempermasalahkannya karena ia memiliki
anggota tubuh yang lengkap dan ia menyukainya. Menurutnya
orang lain juga tidak mempermasalahkan bentuk tubuhnya .
klien tidak ingin menambah berat badannya karena ia tidak
suka kalau ia terlihat gemuk.
b. Identitas
klien mengatakan ia adalah seorang Ibu yang memiliki 4 orang
anak ,3 laki-laki dan 1 perempun,dan dia tinggal di pondok.
c. Peran
Klien adalah seorang ibu.
d. Ideal diri
mengatakan bahwa ia adalah seseorang yang rajin beribadah,
dan ia juga mengatakan kalau dirinya adalah seorang pekerja
keras. Klien berharap cepat sembuh sehingga dapat pulang ke
rumah agar dapat bertemu dengan keluarga.
e. Harga diri
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan tubuhnya,semua
ia sukai. Hubungan dengan suami kurang baik, namun klien
tidak terlalu suka dengan tetangga rumahnya , karena ia merasa
kalau tetangga rumahnya itu tidak menyukainya.
 3. Hubungan Sosial
Klien mengatakan anaknya adalah orang yang sangat berarti
baginya, karena selama ini hanya tinggal anaknya, klien
mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan apapun di masyarakat
4. Spiritual
Klien mengatakan sebelum masuk RSKD klien rajin sholat 5
waktu,dan sekarang klien jarang sholat.

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Penampilan klien sedikit rapi, kuku tangan dan kaki selalu di
potong,terkadang memakai bedak secara berlebihan
2. Pembicaraan
Klien berbicara dengan lambat dan pembicaraannya tidak jelas(ngaur)
3. Aktifitas motorik
Klien sehari hari menghabiskan waktu dengan menonton tv, sering
sekali minta pulang, klien tampak gelisa dan mondar mandir kesana
kemari
4. Alam perasaan
Klien mengatakan sedih dan ingin pulang ke rumah menemui anaknya
5. Efek
Efek klien labil, sering berubah ubah, terkadang klien terlihat sedih
dan melamun
6. Intraksi selama wawancara
Klien kooperatif saat di ajak berbicara, kontak mata klien kurang dan
kosentrasi cepat teralihkan
7. Presepsi
Klien mengalami halusinasi penglihatan,klien mengatakan dulu ada
pohon besar di depan pintu ruangan,dan mengatakan bahwa dulu dia
pernah dirawat di RSKD Prov Maluku ,klien mengatakan bekas luka
 dikakinya masih sakit dan perlu diperban,dan klien terus menanyakan
kapan ia bisa pulang.
8. Proses pikir
Klien mengatakan sangat tidak nyaman berada di RS , klien
mengatakan ingin pulang karena berpikir ia tidak sakit apa apa.
9. Tingkat kesadaran
Klien mengatakan bingung saat tidak bisa menjawab pertanyaan dari
perawat, klien dapat mengetahui ini pagi, siang atau sore. Klien juga
mengetahui kalau sekarang ia sedang berada di RS .klien tidak
mempunyai masalah dalam mengenali orang .
10. Memori
Klien tidak mempunyai gangguan daya ingat jangka panjang, hal ini di
buktikan dengan perkataan klien yang mengetahui tahun berapa ia
pertama kali di rawat di RS. Klien juga tidak memiliki gangguan
jangka pendek karena ia mengingat dengan jelas siapa yang
membawanya ke RS.
11. Tingkat kosentrasi dan berhitung
Klien mudah sekali beralih saat di ajak berbicara, perhatiannya tiba
tiba saja tertuju pada hal lain sehingga perawat perlu menegur klien
dan mengulangi pertanyaan. Namun klien dapat melakukan
pengurangan dan penambahan jika ia berkonsentrasi
12. Kemampuan menilayan
Klien mengalami gangguan kemampuan penilaian ringan, setelah di
jelaskan perawat atas hal yang di tanyakan, klien dapat mengambil
keputusan sederhana. Contohnya saat di tanya dan di jelaskan klien
mau amakan atau minum terlebih dahulu, klien menjawab “makan
dulu kalau sudah selesai makan baru minum”.
13. Daya titik diri
Klien mengatakan tidak sakit, ia sadar sedang berada di RS dan ingin
pulang ke rumah.
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Klien termaksud dalam kategori mandiri, karena klien makan tidak
harus di bantu perawat untuk mrnyiapkan makananya, klien makan 3 x
sehari, pagi siang dan sore. Klien makan sesuai menu yang di sediakan
oleh rumah sakit, klien makan menggunakan tangan dan tampak
tenang ketika makan
2. BAB/BAK
Klien termaksud kategori mandiri, klien pergi BAB/BAK secara
mandiri dan pada tempatnya yaitu di toilet, setelah itu klien dapat
membersihkan secara mandiri
3. Mandi
Klien termaksud kategori mandiri, mandi 2 x/hari pagi dan sore
hari,klien menyikat gigi, mencuci rambut dan menggunakan sabun
secara mandiri
4. Berpakaian atau berhias
Klien termaksud kategori mandiri,karena dalam berpakayan klien bisa
melakukannya sendiri tanpa di bantu oleh perawat. Klien berganti
pakayan 2 kali 1 hari pagi dan sore sesuai jadwal di rumah sakit .
5. Istrahat dan tidur
Klien mengatakan mulai tidur pada pukul 21.00-05.00 dan bisa tidur
siang jam 13.00-16.00 klien terlihat lebih sering tidur
6. Penggunaan obat
Klien mengatakan minum obat 2 x sehari bila di ingatkan. Klien
meminum obat sesuai dosisi dan anjuran dokter setiap harinya
7. Pemeliharaan kesehatan
Klien termaksud keretgantungan sebagian, klien melakukan perawatan
di rumah di bantu keluarganya dalam pemberian obat secara teratur.
 8. Kegiatan di dalam rumah
Klien mengatakan kegiatan di dalam rumah yang bisa ia lakukan yaitu
membantu istrinya mencuci pakayan
9. Kegiatan di luar rumah
Kegiatan di luar rumah yang bisa di lakukan klien adalah mencari
uang,yaitu dengan berdagang..

VIII. MEKANISME KOPING

Jika klien mendapat masalah klien lebih suka memendamnya sendiri
demgan alasan malu menceritakannya dengan orang lain dan takut
merepotkan orang lain.

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Klien ingin selalu mempunyai teman ngobrol, karena dengan
mengobrol dapat mengurangi masalah.

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

klien mengatakan kurang tau bagaimana cara mengatasi masalahnya.

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medic : Skizofrenia tak terperinci
Terapi : Ruperidone 1 mg 2x1 table
Analisa data

Data Masalah
DS : Perubahan presepsi sensori : halusinasi
-Klien mengatakan dulu ada pohon yang penglihatan
paling besar di depan pintu
-klien mengatakan bekas luka dikakinya
harus diobati dengan cara membalutnya
dengan kassa
-klien mengatakan namanya belum
lengkap harus ditambah dengan alamat
rumah,sama nama anaknya
DO :
- klien tampak bingung
- klien terlihat mondar mandir tidak
jelas

DS : Isolasi sosial : menarik diri

Klien mengatakan tidak suka berkumpul
dengan orang lain karena ia
beranggapan orang tidak menyukainya
DO :
- Klien terlihat acuh dengan teman
temannya
- Kontak mata kurang
- Mondar mandir sendiri
 XII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan presepsi sensori : halusinasi penglihatan

2. Isolasi Sosial
Pohon masalah:

(core problem) Gangguan sensori presepsi : halusinasi pendengaran

Isolasi social : menarik diri (penyebab)

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa Perencanaan
Tg
Keperawa Tujuan
l Kriteria Evaluasi Tindakan Keperawatan
tan (Tuk/Tum)
Gangguan TUM : 1.1 Ekspresi wajah 1.1.1 Bina hubungan
perubahan Klien tidak
bersahabat, saling percaya
persepsi mencederai diri
sensori: sendiri, orang menunjukkan rasa dengan
halusinasi lain, dan
senang, ada kontak mengemukakan
penglihatan lingkungan.
mata, mau berjabat prinsip komunikasi
TUK :
tangan, mau terapeutik :
1. Klien dapat
menyebutkan nama, a. Sapa klien dengan
membina
mau menjawab salam, ramah baik verbal
hubungan
klien mau duduk ataupun non verbal
saling percaya
berdampingan dengan b. Perkenalkan diri
perawat, mau dengan sopan,
mengutarakan masalah c. Tanyakan nama
yang dihadapinya. lengkap klien dan
 nama panggilan yang
disukai klien

d. Jelaskan tujuan
pertemuan
e. Tunjukkan sikap
empati dan
menerima klien apa
adanya
f. Beri perhatian
kepada klien dan
perhatian kebutuhan
dasar klien.
2. Klien dapat 2.1 Klien dapat 2.1.1 Adakan kontak
mengenal menyebutkan waktu, sering dan singkat
halusinasinya isi, dan frekuensi secara bertahap.
timbulnya halusinasi. 2.2.1 Observasi tingkah
2.2 Klien dapat laku klien yang
mengungkapkan terkait dengan
bagaimana halusianasinya:
perasaannya terhadap melihat pohon
halusinasi tersebut. besar,melihat
namanya digelang
belum lengkap dan
harus ditambah
dengan alamat dan
nama anaknya
didepan
namanya,dan melihat
bekas lukanya harus
diperban dan
 membutuhkan uang
yang banyak untuk
pengobatannya.

2.2.2 Bantu klien

mengenal
halusinasinya
a. Jika menemukan
klien sedang
berhalusinasi:
tanyakan apakah dia
bisa melihat pohon
yang besar
didepannya
b. Jika klien menjawab
ada, lanjutkan: apa
yang dilihat itu nyata
c. Katakan bahwa
perawat percaya
klien melihat pohon
itu, namun perawat
sendiri tidak melihat
pohon itu ada,

bersahabat tanpa
menuduh/
menghakimi).
d. Katakan bahwa klien
 lain juga ada yang
seperti klien.
e. Katakan bahwa
perawat akan
membantu klien.
2.2.3 Diskusikan dengan
klien:
Situasi yang
menimbulkan atau
tidak menimbulkan
a. halusinasi (jika
sendiri, jengkel, atau
sedih)
b. Waktu dan frekuensi
terjadinya halusinasi
(pagi, siang, sore dan

malam: terus –
menerus atau
sewaktu-waktu).
2.2.4 Diskusikan dengan
klien tentang apa
yang dirasakannya
jika terjadi halusinasi
(marah, takut, sedih
dan senang), beri
kesempatan pada
klien untuk
mengungkapkan
 perasaannya.

3.1 Klien dapat 3.1.1 Identifikasi bersama

3. Klien dapat
menyebutkan tindakan klien tindakan yang
mengontrol
yang biasanya dilakukan jika terjadi
halusinasinya
dilakukan untuk halusinasi (tidur,
.
mengendalikan marah, menyibukkan
halusinasinya diri, dll).

3.2 Klien dapat 3.2.1 Diskusikan manfaat

menyebutkan cara dan cara yang
baru mengontrol digunakan klien jika
halusinasi. bermanfaat beri
pujian kepada klien.
3.2.2 Diskusikan dengan
klien tentang cara
baru mengontrol
halusinasinya :
a. menghardik/
mengusir/ tidak
memedulikan
halusinasinya
b. Bercakap – cakap
dengan orang lain
jika halusinasinya
muncul
c. Melakukan kegiatan
 sehari-hari.

3.3.1 Beri contoh cara

menghardik
halusinasi: “saya
tidak melihat pohon

3.3 Klien dapat itu benar adanya,

mendemonstrasikan saya mau menata

cara menghardik/ kursi bercakap-cakap

mengusir/ tidak dengan suster”.

memedulikan 3.3.2 Beri pujian atas

halusinasinya keberhasilan klien.

3.3.3 Minta klien
mengikuti contoh
yang diberikan dan
minta klien
mengulanginya.
Susun jadwal latihan klien
dan minta klien
untuk mengisi jadwal
kegiatan (self-
. evaluation).

3.3.4 Tanyakan kepada

klien: “Bagaimana
perasaan anda
3.4 Klien dapat
 setelah menghardik?
Apakah
halusinasinya
berkurang?”, lalu
berikan pujian.
3.4.1 Beri contoh
percakapan dengan
mendemonstrasikan
orang lain: “suster,
bercakap-cakap dengan
saya meliat pohon
orang lain.
yang besar ,temani
saya bercakap-cakap.
3.4.2 Minta klien
mengikuti contoh
percakapan dan
mengulanginya.
3.4.3 Beri pujian atas
keberhasilan klien.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tgl Diagnosa implementasi Evaluasi

11- Gangguan SP 1 halusinasi S:
06- persepsi
2020 sensori: 1. Melakukan BHSP - Klien
halusinasi dengan klien mengatakan
penglihatan 2. Menanyakan senang
tentang perasaan berkenalan
klien - Klien
3. Mengidentifikasi mengatakan hari
halusinasi ini ia sedih ingin
4. Menjelaskan kepada pulang
klien cara cara - Klien
untuk mengontrol mengatakan
halusinasi melihat pohon
5. Melatih klien cara yang besar
yang pertama didepan ruangan
menghardik saat ia melamun
halusinasi dan sendiri
6. Memberikan - Klien bersedia
kesempatan kepada memasukan cara
klien untuk yang telah di
melakukan cara pelajari ke dalam
yang sudah di jadwal harian
ajarkan
7. Melakukan evaluasi O :
8. Memasukkan
latihan menghardikk - Klien kooperatif
saat di ajak
berintraksi
namun bingung
- Kontak mata
klien kurang
- Klien mau
menjawab
pertanyaan
perawat
- Klien mau
menceritakan
masalahnya
- Klien mau
memperhatikan
cara menghardik
tetapi sering lupa
atau kesulitan
mempraktikan
dan mengingat
 ngingat

A : SP 1 belum tercapai

P : ulang SP 1

- Melatih klien
cara yang
pertama
menghardik
halusinasi
- Memberi
kesempatan
kepada klien
untuk
melakukan cara
yang sudah
diajarkan
- Melakukan
evaluasi
- Memasukan
latihan
menghardik

11- 4. Melatih klien cara yang S:

06- pertama menghardik - Klien mengatakan
2020 halusinasi sudah tidak terlalu
5. Memberi kesempatan sedih lagi
kepada klien utnuk - Klien mengatakan
melakukan cara yang masih melihat pohon
sudah di ajarkan yang besar didepan
6. Melakukan evaluasi ruangan
memasukan latihan - Klien selalu siap
menghardik memasukan cara yang
telah di di pelajari ke
dalam jadwal harian

O:

- Klien tampak masi

sedikit bingung
- Klien kooperatif sat di
ajak berkomunikasi
 - Kontak mata sudah ada
- Klien mau menjawab
pertanyaan perawat
- Klien mau
menceritakan
masalahnya
- Klien mau
memperhatihatikan cara
menghardik halusinasi,
klien juga sudah
mengingat dan tau cara
mempraktikannya

A : SP 1 tercapai

P : lanjut ke SP II