LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA NY.L DENGAN DIAGNOSA

MEDIS DEPRESI DI PUSKESMAS SINDANGKASIH
Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Jiwa
Dosen : Elis Noviati, S.Kep., Ners., M.Kep

Oleh :

Nur Kamilah Muhsin

NIM. 2006277036

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH CIAMIS
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA NY. L

DENGAN ISOLASI SOSIAL: DIAGNOSA MEDIS DEPRESI DI

PUSKESMAS SINDANGKASIH

1. IdentitasPasien

Nama : Ny. l

Umur : 33 tahun

Pekerjaan : Tidak bekerja

Pendidikan : SMP

Agama : Islam

Status : Belum menikah

Alamat : Brunggendis 2 RT 08 RW 03 Desa Sukaraja Kec. Sindangkasih

Sumber data : Klien, keluarga dan observasi

2. Alasan Masuk
Keluhan
utama
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 29 Maret 2021, klien mengalami
sakit yang tidak kunjung sembuh 28 tahun yang lalu, klien mengalami perubahan
perilaku dan sering menyendiri disertai adanya perubahan tubuh dan sulit untuk di
ajak berkomunikasi, akhir-akhir ini klien tidak suka berinteraksi baik dengan
keluarga serumahnya maupun lingkungan sekitar dan juga klien kurang begitu
memperhatikan dirinya dalam segi kebersihan seperti mengganti baju,mandi yang
harus dibantu terkadang mandi hanya dua kali sehari. Klien belum pernah dibawa ke
RSJ, akhir – akhir ini juga klien hanya melakukan pengobatan rawat jalan di
puskesmas sindangkasih.
Masalah keperawatan : Isolasi sosial, defisit perawatan diri
3. Faktor Predisposisi

1. Ibu klien mengatakan anaknya tidak pernah masuk ke rumah sakit jiwa sebelumnya.
 2. Ibu klien mengatakan anaknya meminum obat khusus untuk kesehatan jiwanya.

3. Ibu klien mengatakan anaknya belum pernah melakukan kekerasan selama ini.

4. Ibu klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.

5. Ibu klien mengatakan anaknya tidak mempunyai masalalu yang tidak

menyenangkan tetapi penyakit ini bermula dari sakit yang menaun dan tidak
kunjung sembuh semasa SMP nya. Yang mengakibatkan anaknya menjadi
seperti ini mengalami gangguan baik dari bentuk fisik maupun psikologisnya
dan juga sulit diajak untuk berkomunikasi. Selain dari perubahan tersebut ibu
klien juga mengatakan bahwa anaknya kurang begitu memperhatikan kebrsihan
dari mulai merawat dirinya berpakain dan juga mandi yang hanya dilakukan 2
kali sehari.
Masalah keperawatan: Isolasi sosial, defisit perawatan diri.

4. Faktor Presipitasi

Ibu klien mengatakan anaknya kurang begitu interaksi di lingkungan sekitar. Klien
sering menyendiri karena sulit bersosialisasi dengan orang-orang sekitar
dikarenakan hal tersebut.

Masalah keperawatan : Isolasi sosial

5. Fisik

1. Tanda–Tanda Vital

TD : 120 / 80 mmHg

Nadi : 89 x/menit

Respirasi : 24 x/menit

Suhu : 36,5 °C

2. Keluhan Fisik

Ibu klien mengatakan anaknya lama jika melakukan sesuatu contohnya seperti
mengganti pakaian.
Masalah keperawatan : Tidak ada.
6. Psikososial

1. Konsep Diri

a. Gambaran diri

Ibu klien mengatakan klien memiliki masalah dengan bagian tubuhnya yang
kurus dan penampilan yang kurang rapih
b. Identitas diri

Ibu klien mengatakan klien mengakui dirinya seorang wanita

c. Peran diri

Ibu klien mengatakan klien tidak mengetahui tentang tugas perannya

sebagai orang dewasa

d. Ideal diri

Ibu klien mengatakan klien tidak dapat berperilaku dan bertingkah laku
sesuai dengan usianya sekarang.
e. Harga diri
Ibu klien mengatakan klien jarang berinteraksi dengan keluarga dan tidak
pernah berinteraksi dengan tetangga dan terkadang merasa tidak senang
dengan keberadaan orang lain.
Masalah keperawatan : Isolasi sosial

2. Hubungan sosial

Ibu klien mengatakan klien jarang berinteraksi dengan keluarga dan tidak pernah
berinteraksi dengan tetangga yang mengakibatkan anaknya kurang bersosialisasi
dengan lingkungan sekitarnya.

Masalah keperawatan : Isolasi sosial.

3. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan

Ibu klien mengatakan klien beragama islam. Ibu klien selalu mengingatkan
klien untuk selalu melakukan solat 5 waktu dan berdoa untuk
kesembuhannya
 b. Kegiatan ibadah
Ibu klien mengatakan setiap hari selalu mengingatkan klien untuk beribadah
dan berdoa tetapi klien jarang mengerjakannya

VII. Status Mental

1. Penampilan

Penampilan klien kurang begitu rapih, klien menggunakan pakaian yang layak,
klien saat memakai baju terbalik dan gigi klien terlihat kotor dan rusak

Masalah keperawatan: Defisit perawatan diri.

2. Pembicaraan

Klien tidak kooperatif saat ditanya dan komunikasi tidak baik. Klien kurang
begitu fokus ketika diajak berbicara dan respon ketika komunikasi hanya
senyum.

Masalah keperawatan : Isolasi sosial.

3. Aktivitas motorik

Ibu klien mengatakan klien jika melakukan sesuatu hal dengan waktu yang
lama

Masalah keperawatan : tidak ada

4. Alam perasaan

Klien merasa tenang jika di rumahnya

Masalah keperawatan: tidak ada

5. Afek

Afek klien tumpul, klien hanya bereaksi bila ada stimulus emosi.

Masalah keperawatan: tidak ada

6. Pertemuan selama wawancara

Klien saat interaksi dan komunikasi tidak kooperatif, saat pertemuan klien
tidak mempertahankan kontak mata dengan pewawancara.

Masalah keperawatan : Isolasi sosial.

 7. Persepsi

Klien tidak mengalami gangguan persepsi

8. Proses pikir
Klien tidak mengalami gangguan proses pikir
9. Isi pikir

Klien tidak mengalami isi pikir yang menyimpang.

10. Tingkat kesadaran

Klien tidak terlalu berinteraksi dan sulit untuk di ajak berbicara dan klien
kurang mempertahankan kontak mata.

11. Memori

Klien hanya mengingat jangka pendek yaitu klien hanya dapat

menceritakan apa yang sudah dilakukan beberapa hari kebelakang.

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien memiliki konsentrasi yang kurang baik, dan dapat berhitung tetapi
kurang baik

13. Kemampuan penilaian

Gangguan kemampuan penilaian klien ringan. Klien dapat mengambil

keputusan yang sederhana dengan bantuan. Saat klien diberikan kesempatan
untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu

14. Daya tilik diri

Daya tilik diri klien cenderung mengingkari. Klien sulit untuk diajak
berkomunikasi dengan baik.

VIII. Kebutuhan Pasien Sehari – Hari

1. Makan

Ibu klien mengatakan anaknya sekarang lebih ada kemajuan bisa melakukan
makan dengan sendiri.

Masalah keperawatan : tidak ada

2. BAB/BAK

Ibu klien mengatakan tidak ada masalah dalam hal BAB dan BAK.

Masalah keperawatan : tidak ada

3. Mandi

Ibu klien mengatakan anaknya mandi hanya 2 hari sekali. Klien mandi dibantu
oleh ibunya, jarang menggosok gigi dan jarang keramas. Kuku tangan dan
kuku kaki klien tidak kotor namun sedikit panjang.

Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri.

4. Berpakaian

Cara berpakaian klien baik tetapi lambat , kadang memakai baju terbalik. Klien
selalu menggunakan baju yang layak.

Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri.

5. Istirahat dan tidur

Ibu klien mengatakan tidur siang selama 2-4 jam. Klien tidur malam jam 20.30
WIB selama 6-8 jam. Ibu klien mengatakan tidak ada masalah dengan pola
tidurnya.

Masalah keperawatan : tidak ada

6. Penggunaan obat

Ibu klien mengatakan anaknya patuh dalam minum obat.

Masalah keperawatan : Tidak ada.

7. Pemeliharaan kesehatan

Ibu klien mengatakan rutin melakukan pemeriksaan ke pelayanan kesehatan di

puskesmas sindangkasih.

8. Kegiatan di luar rumah

Ibu klien mengatakan bahwa klien sulit keluar rumah yang mengakibatkan
klien kurang bersosialisasi dengan lingkungan dirumahnya.

Masalah keperawatan: Isolasi sosial.

IX. Mekanisme Koping

Ibu klien mengatakan klien berkomunikasi dengan baik hanya dengan sodara yang
sering kerumahnya, klien lebih sering berdiam diri dikamar.

Masalah keperawatan: Isolasi sosial.

X. Masalah Psikososial dan Lingkungan

Klien kurang begitu interaksi dengan lingkungan tempat klien tinggal. Klien tidak
dapat bersosialisasi.

Masalah keperawatan: Isolasi sosial.

XI. Pengetahuan

Pengetahuan klien kurang mengenai koping dan sosialisasi

XII. Aspek Medik

Klien mendapatkan terapi obat dari pelayanan kesehatan Puskesmas Sindangkasih.

Masalah keperawatan: tidak ada.

 ANALISIS DATA

DATA MASALAH
DS: Isolasi Sosial
-Ibu klien mengatakan anaknya kurang
begitu bersosialisasi dengan lingkungan
sekitar
-Ibu klien mengatakan anaknya sulit untuk
diajak bicara baik dengannya maupun orang
lain.
-Ibu klien mengatakan anaknya lebih suka
menyendiri dikamar
-Ibu klien mengatakan anaknya sulit keluar
rumah untuk bersosilisasi dengan
lingkungan sekitar

DO:
-Klien sulit diajak bicara
-Klien tampat berdiam diri dikamanya
-Klien kurang mempertahankan kontak
mata ketika diajak bicara
DS: Defisit Perawatan Diri
-Klien mengatakan mandi 2 hari sekali
-Keramas 2 hari sekali
-Gosok gigi hanya kadang-kadang
DO:
-Gigi klien tampak kotor
-Pakaian kurang rapi
-Kuku tampak Panjang dan kotor
X. Daftar Masalah Keperawatan

1. Isolasi sosial

2. Defisit perawatan diri

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. I Hari, tanggal : 30 Maret 2021

Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan

Rasional
Tujuan Kriteria Tindakan Keperawatan
Keperawatan
Isolasi sosial
TUM : Setelah pertemuan 1x  Membina hubungan  Bina hubungan saling
saling percaya.
 Klien dapat membina klien menunjukkan percaya adalah dasar
hubungan saling tanda-tanda percaya  Mengidentifikasi
dalam melakukan
percaya. penyebab isolasi sosial
 Klien dapat kepada perawat : pasien. tindakan keperawatan
menyebutkan  Perasaan nyaman  Berdiskusi dengan pasien selanjutnya.
penyebab isolasi
tentang keuntungan
sosial. dengan situasi sosial  Identifikasi penyebab
berinteraksi dengan
 Klien mampu  Perasaan orang lain.
isolasi sosial adalah cara
mudah
menyebutkan untuk mengetahui
keuntungan dan menerima atau  Berdiskusi dengan pasien mengapa pasien bisa
kerugian hubungan tentang kerugian mengalami isos
mengkomunikasikan
dengan oranglain. berinteraksi dengan  Mengajak klien untuk
 Klien dapat perasaan orang lain berinteraksi adalah cara
melaksanakan  awal dekat dengan pasien
 Responsif pada orang Mengajarkan pasien cara
hubungan social berkenalan dengan satu  Melatih klien untuk
secara bertahap. lain berkenalan dan
orang
 Klien mampu  Kontak mata berbincang dengan orang
menjelaskan perasaan  Menganjurkan pasien sekitar untuk
setelah berhubungan memasukkan kegiatan membiasakan klien
dengan orang lain. latihan berbincang- berinteraksi sisoal
 Klien mendapat bincang dengan orang
dukungan keluarga lain dalam kegiatan
 dalam memperluas
harian
hubungan sosial.
 Klien dapat
memanfaatkan obat
dengan baik.

TUK 1 :
Klien dapat
bersosialisasi dengan
baik
 SDKI SIKI
SLKI

Defisit perawatan Dukungan perawatan diri

Setelah 1x pertemuan klien menunjukkan tanda-tanda
diri
Observasi
percaya kepada perawat :
-Identifikasi kebiasan aktivitas perawatan diri
-Kemampuan mandi
sesuai usia
-Kemampuan mengenakan pakaian -Monitor tingkat kemandirian

-Minat melakukan perawatan diri -identifikasi kebutuhan alat bantu kebrsihan,

berpakaian, berhias dan makan
-Mempertahankan kebersihan diri
Terapeutik
-Sediakan lingkungan yang terapeutik
-Siapakan keperluan pribadi
-Dampingi dalam melakukanperawatan diri
sampai mandiri
-Fasilitasi untuk menerima keadaan
ketergantungan
-Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
mampu melakukan perawatan diri
-Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi
-Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsistensi sesuai kemampuan
SIKI:I.11348 Hal:36
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Dx Implementasi Evaluasi Perawat

1 Isolasi sosial 01 April 2021 jam 10.00 WIB 31 Maret 2021 Jam 10.30 Nur Kamilah
Melaksanakan SPPTK WIB
 Berinteraksi dan membina hubungan saling percaya. S:
 Mengidentifikasi penyebab isolasi sosial pasien.  Klien mengatakan masih
 Berdiskusi dengan pasien tentang keuntungan belum mengerti dengan
berinteraksi dengan orang lain. apa yang diucapkan
 Berdiskusi dengan pasien tentang kerugian perawat
berinteraksi dengan orang lain O:
 Mengajarkan pasien cara berkenalan dengan satu
orang  Klien menjawab
pertanyaan perawat
 Menganjurkan pasien memasukkan kegiatan latihan
berbincang-bincang dengan orang lain dalam seperlunya
kegiatan harian
 Tidak ada kontak mata

 Klien selalu menunduk

A:

 Masalah belum teratasi

P:

 Intervensi dilanjutkan
2 Defisit perawatan 01 April 2021 jam 11.00 WIB 01 April 2021 jam 11.30 Nur Kamilah
diri Melaksanakan SPPTK WIB
 Berdiskusi dengan pasien cara menjaga kebersihan S:
diri (mandi 2x sehari dengan menggunakan sabun,  Klien mengatakan masih
 gosok gigi minimal 2x sehari dengan pasta gigi, bingung dengan
keramas minimal 2x seminggu dengan sampo, membersihkan diri yang
memotong kuku minimal 1x seminggu) benar
O:
 Bimbing pasien melakukan demonstrasi tentang cara
menjaga kebersihan diri  Tidak ada kontak mata

 Klien tampak acuh

 Dorong pasien untuk melakukan kebersihan diri
A:
dengan bantuan minimal
 Masalah belum teratasi
 Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaannya P:
setelah membersihkan diri
 Intervensi dilanjutkan