ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn.

E
DENGAN GANGGUAN HALUSINASI PENDENGARAN
DI RUANG MURAI A
RUMAH SAKIT JIWA SOEPRAPTO BENGKULU

1. Pengkajian

Ruang perawatan : Murai A Rumah Sakit Khusus Jiwa Soeprapto Bengkulu

Tanggal dirawat : 17 - 11 -2016

Tanggal Pengkajian : 05 – 12- 2016

No. Rekam Medik : 039541

Identitas Klien

Inisial : Tn. E
Umur : 36 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Pendidikan : STM
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Alamat : PT Bio AF08 Benteng
Penanggung Jawab
Nama :-

Umur :-

Alamat :-

Hubungan dengan klien : -

I. Alasan Masuk

Klien masuk Rumah Sakit Jiwa Soeprapto Bengkulu diantar oleh ibunya
pada tanggal 17 November 2016 dengan alasan klien mengamuk, merusak barang,
tidak bisa tidur, ngoceh–ngoceh, dan dengan tangan diikat. Keluarga memutuskan
untuk membawa klien ke RSJ karena klien semakin sering marah-marah dan
mengoceh serta merusak barang.
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 05 Desember 2016 Tn. E
tampak tidak banyak bicara dan klien ketika diberi pertanyaan hanya menjawab
“tidak tau“, klien lebih sering berdiam di tempat tidurnya, klien beranjak dari
tempat tidur hanya saat mengambil makanan dan mandi serta saat klien BAB dan
BAK. Klien jarang sekali berinteraksi bersama teman-temannya.

II. Faktor Predisposisi

Klien sebelumnya pernah mengalami gangguan jiwa dan merupakan

pasien ulangan. Dan telah melakukan pengobatan ke Rumah Sakit Khusus Jiwa
Soeprapto Bengkulu tetapi tidak berhasil.

MK :

- Halusinasi
- isolasi sosial
- HDR
- Resiko prilaku kekerasan

III. Faktor Presipitasi

Faktor eksternal :
Klien mengalami stress karena lingkungan di sekelilingnnya selalu
mengucilkannya, klien sering tertekan oleh keadaan lingkungan sekitarnya.

Faktor Internal :
Klien mengalami stress karena merasa cemas dan khawatir yang berkepanjangan
akan dirinya yang sulit diterima oleh lingkungannya.
 IV. Pemeriksaan Fisik

Pada saat pengkajian tingkat kesadaran klien yaitu sadar penuh

(composmentis). Klien tampak pucat dan banyak diam.

Tanda-tanda vital :

a. Tekanan Darah : 110/90 mmHg

b. Nadi : 80 x/ menit
c. Suhu : 36, 0C
d. Pernapasan : 20 x/ menit

Tinggi Badan : 165cm

Berat Badan : 65 kg

Klien tampak tidak bersih, walaupun klien mandi klien hanya menggunakan
sabun maupun shampo dan tidak pernah gosok gigi, kebersihan kepala klien juga
buruk, menimbulkan bau yang khas, bagian gigi dan gusi klien pun tidak bersih.
Tidak terdapat keterbatasan rentang gerak.

1. Konsep diri
a. Citra tubuh
Klien mengatakan bagian tubuh yang paling disukai adalah semuanya. bagian
tubuh yang tidak disukainya adalah giginya karena klien merasa giginya kurang
rapi.
b. Identitas
Klien merupakan seorang laki-laki. Klien juga mengetahui nama dari ibu dan
ayahnya serta saudara-saudaranya.
c. Peran
Klien telah melaksanakan tugasnya untuk membantu keluarganya. Klien memiliki
kesulitan ekonomi.
d. Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan cepat bisa pulang berkumpul bersama
keluarganya.
e. Harga diri
Klien merasa dirinya kurang diterima dilingkungannya karena ia sering dikucilkan
oleh lingkungan karena penyakit gangguan jiwa yang dideritanya. Klien juga tidak
memiliki teman dekat di ruangan. klien mengatakan malu karena klien merasa
dirinya sakit, klien tampak sering diam dan tidak berinteraksi dengan teman-
teman . pada saat berinteraksi dengan klien , klien sering menunduk dan lebih
banyak diam
Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah
f. Hubungan Sosial
a. Orang terdekat
Klien mengatakan tidak ada orang terdekat khusus dalam hidupnya, klien
tidak suka bergaul dengan orang lain karena menurutnya orang lain hanya
ingin mencelakainya saja
b. Peran serta dalam kelompok masyarakat
Klien tidak mengikuti organisasi di dalam masyarakat, ia lebih senang
menyendiri dari pada berkumpul dengan orang sekitar.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien kurang bisa bergaul karena dia merasa dirinya tidak bisa diterima oleh
lingkungannya. Klien susah berkomunikasi dengan orang lain
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
g. Spiritual
Klien mengatakan dirinya beragama islam, percaya akan adanya Tuhan, klien
mengatakan tidak pernah menjalankan shalat 5 waktu, Klien percaya Tuhan
adalah pengatur segalanya.
V. Status Mental
a. Penampilan
Pada saat observasi dan wawancara klien tampak kurang rapi, penggunaan
pakaian hanya itu-itu saja dan jarang mengganti pakaiannya.
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri
b. Pembicaraan
Klien terlihat banyak diam dan klien tidak mampu memulai pembicaraan
terhadap orang lain. Klien tidak memiliki teman dekat di dalam ruangan, klien
tampak menutup dirinya ketika diajak berkomunikasi, klien tampak sesekali
menunduk ketika berinteraksi.
c. Aktivitas motorik
Klien tampak lesu tidak ada gairah hidupnya, tampak gelisah dan tegang, dan
wajahnya tampak muram dan kusut. klien terlihat jarang berkumpul dengan
teman-temannya ,aktitivitas klien terbatas karena tangan dan kaki klien sakit
dan susah digerakan . selama dirumah sakit klien melakukan aktivitas dengan
bantuaan perawat.
Masalah Keperawatan : Gangguan Mobilitas Fisik
d. Alam perasaan
Klien mengatakan sering merasa sedih karena merasa tidak diperhatikan oleh
keluarganya dan orang sekitarnya
Masalah keperawatan : HDR
e. Afek
Afek klien tumpul klien hanya bereaksi jika ada stimulus yang kuat.
Contohnya, jika diajak bicara klien lebih banyak diam walaupun kadang sudah
diajak bercanda klien masih diam saja.
f. Interaksi selama wawancara
Selama wawancara klien bersikap kurang kooperatif dan menjawab semua
pertanyaan perawat dengan singkat, kontak mata kurang, dan klien lebih
banyak menunduk, bicara sendiri dan melamun.
g. Persepsi
Klien tampak sering melamun dan sesekali tersenyum dilanjutkan dengan
berbaring di tempat tidur . Klien mengatakan sering mendengar suara bisikan.
Suara tersebut muncul ketika menjelang magrib dan suara itu muncul setiap
hari.
Masalah Keperawatan: Halusinasi pendengaran
h. Proses fikir
Pada saat wawancara dan observasi klien tampak mengalami blocking yaitu
pembicaraan yang terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian
dilanjutkan kembali.
i. Isi fikir
Selama interaksi klien menunjukan adanya gangguan, klien tidak mampu
berinteraksi dengan perawat , dan klien mau duduk berdampingan dengan
perawat, hanya saja klien masih belum bisa mengungkapkan perasaannya,
klien hanya berbicara ketika ditanya.
 j. Tingkat kesadaran
Pada saat observasi dan wawancara klien tampak bingung.Tingkat kesadaran
klien stupor karena adanya gangguan motorik seperti klien tampak kaku, dan
anggota tubuh tampak canggung. Tangan kanan dan kaki klien terbatas dan
susah digerakan
k. Memori
Klien mangalami gangguan daya ingat, klien lupa tanggal lahirnya. Klien
mampu menceritakan apa alasan ia dibawa kerumah sakit, tapi tidak ingat
semuanya. Klien banyak menjawab tidak tahu dan tidak ingat bila ditanya.
l. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Saat pengkajian klien kurang mampu untuk berkonsentrasi pada saat berbicara,
klien tampak melamun, sehingga kadang tidak mendengarkan apa yang
dibicarakan. Klien kurang mampu berhitung saat ditanya walaupun dengan
hitungan sederhana.
m.Kemampuan penilaian
Klien mampu mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang
lain, contoh saat disuruh mengambil air untuk minum obat.
n. Daya tilik diri
Pada saat diwawancara klien mengakui bahwa ia sekarang sedang terganggu
jiwanya, hal inilah yang membuat klien mau berobat di RSJ ini dengan harapan
sembuh.

VI. Kebutuhan persiapan pulang

1. Makan
Klien makan 3 x dalam sehari, klien tidak mampu menghabiskan porsi
makan yang telah di sediakan.
2. Defekasi/ berkemih
Klien mengatakan jika ingin BAB atau BAK ia pergi kekamar mandi dan
setelah BAK dan BAB klien selalu menyiram WC. Klien tetap
menggunakan pakaian pada saat ke kamar mandi namun jarang
mendapatkan baju ganti yang bersih sehingga mengharuskannya untuk
berdiam diri di kamar mandi hingga ada yang mengantarkan baju.
3. Mandi
 Klien mandi jika disuruh dan dibantu oleh perawat namun jarang
menggosok giginya.
4. Berpakaian
Klien mengganti pakaiannya setiap hari bila mendapatkan baju yang bersih
dan klien dapat mengganti pakaiannya sendiri.
5. Istirahat dan tidur
Klien selalu tidur siang, dan untuk tidur malam biasanya klien tidur mulai
pukul 20.00 WIB hingga menjelang makan pagi ± 06.30 WIB.
6. Penggunaan obat
Klien minum obat 1 jenis yaitu Risperidon.
7. Aktivitas di dalam ruangan
Klien lebih sering tidur didalam ruangan dan jarang membantu
membersihkan ruangan. Klien juga jarang berinteraksi dengan penghuni
lainnya.
8. Aktivitas diluar ruangan
Klien jarang berada diluar ruangan dan klien lebih sering didalam ruangan.
VII. Mekanisme Koping
Perilaku maladaptif : klien bereaksi terhadap stimulus dengan lambat, klien
mengatakan tidak mau menceritakan masalahnya dengan orang lain, kalau ada
masalah biasanya dipendam sendiri.
Masalah keperawatan : Koping Individu Tidak Efektif
VIII. Masalah Psikososial dan Lingkungan
1. Masalah dengan dukungan kelompok
Klien mengatakan malu untuk berinteraksi dengan orang lain dan lebih senang
menyendiri.
Masalah keperawatan :
1. isolasi sosial : menarik diri
2. Gangguan konsep diri : harga diri rendah
2. Masalah dengan pendidikan
Klien tidak bersekolah karena keterbatasan ekonomi.
3. Masalah dengan pekerjaan
Klien mengatakan pendapatan yang dihasilkan hanya sedikit dan tak cukup untuk
memenuhi kebutuhannya.
4. Masalah ekonomi
 Klien mengatakan kekurangan dalam memenuhi kebutuhan ekonomi keluarganya.
5. Masalah dengan pelayanan kesehatan
Klien tidak mengetahui kemana saja ia berobat, seperti di rumah sakit atau
puskesmas.
IX. Pengetahuan
Klien kurang bisa bergaul dengan orang lain, klien mengatakan malas dan malu
berinteraksi dengan orang sekitarnya.
Masalah keperawatan : Isolasi Sosial.
X. Askep Medik
Diagnose medis : F. 20. 5 ( skizofrenia Residual)
Terapi Medik : fisioterapi

Nama Obat Dosis indikasi

Risperidon 2 x 1 mg Sebagai penenang,
menurunkan akativitas
motorik, mengurangi
imsomnia, mengatasi
halusinasi, ilusi, delusi
dan gangguan proses
piker

XI. Daftar Masalah Keperawatan :

1. Gangguan sensori persepsi Halusinasi : pendengaran
2. Isolasi Sosial; Menarik Diri.
3. Defisit Perawatan Diri
4. HDR
5. Koping individu tidak efektif
6. Resiko PriIlaku kekerasan
XIII. Analisa Data

Nama Klien : Tn. E

Ruang : Murai A RSJ Soeprapto Bengkulu

No. RM : 039541

No. Data Masalah

1. DS :
a. Klien mengatakan sering mendengar suara Gangguan Sensori Persepsi;
bisikan Halusinasi Pendengaran
b. Klien mengatakan ada yang mengajaknya
bicara.
c. Klien mengatakan Suara tersebut muncul
ketika hampir magrib.
d. Klien mengatakan suara tersebut didengar
hampir setiap hari.
DO :
a. Klien sering melamun dan menunduk
b. Klien sering ngoceh-ngoceh sendiri
c. Klien tampak sering tidur
2. Ds : Harga Diri Rendah
a. Klien mengatakan malu dan malas
berinteraksi dengan orang lain
b. Klien mengatakan malu karena kaki dan
tangan nya sakit
c. Klien mengatakan tidak bersekolah
d. Klien mengatakan tidak memiliki teman
dekat di ruangan
e. Klien mengatakan tidak ada orang terdekat
khusus dalam hidupnya
Do :
a. Klien tampak selalu diam
b. Klien sering melamun dan menunduk
c. Klien kurang kooperatif dan sulit untuk
 memulai pembicaraan
d. Klien hanya berbicara seperlunya
e. Klien lebih banyak diam saat diajak bicara
3. Ds :
a. Klien mengatakan malas untuk mandi Defisit Perawatan Diri
b. Klien mengatakan mandi 1x sehari
c. Klien mengatakan jarang mengganti
pakaian
d. Klien mengatakan jarang menggosok
giginya
Do :
a. Klien mandi jika disuruh dan dibantu oleh
perawat saja
b. Rambut klien tampak tidak terawat
c. Banyak terlihat daki di kulit klien
d. Gigi klien tampak kuning dan masih
banyak kotoran yang menumpuk
e. Kebersihan telinga klien sangat buruk,
terdapat serumen
f. Kuku pada tangan dan kaki klien terlihat
panjang dan tidak terawatt
g. Tercium bau yang khas dari tubuh klien

4 Ds : Isolasi Social
a. Klien mengatakan malas berinteraksi
dengan orang lain
b. Klien mengatakan orang lain tidak sama
dengan dirinnya
c. Klien mengatakan lebih suka sendiri
d. Klien mengatakan tidak memiliki teman
dekat di ruangan
Do :
 a. Klien tampak curiga dengan orang lain
b. Klien tampak menyendiri
c. Klien tampak mengurung diri di kamar
d. Klien tidak mau bercakap – cakap
dengan orang lain.
5 Ds : Gangguan Mobilitas Fisik
a. Klien mengatakan tidak manpu berjalan
setelah lama di pasung
b. Klien mengatakan kakinnya sakit
apabila di gerakkan
c. Klien mengatakan untuk melakukan
aktifitas di banttu orang lain
Do :
a. Klien tampak lesu
b. Klien tampak tidak bergairah
c. Klien tampak tidak percaya diri
6 Ds : Koping Individu Tidak
a. Klien mengatakan sedih setelah di tinggal Efektif
oleh orang tuannya
b. Klien mengatakan takut jika berkumpul
dengan orang lain
Do :
a. Klien tampak selalu diam
b. Klien cerita seperlunnya saja
7 Ds : Resiko prilaku kekerasan
a. Klien mengatakan pernah mengamuk
ketika dirumah
b. Klien mengatakan pernah merusak
barang di rumahnnya
Do :
a. Klien tampak tegang ketika di ajak
bicara
b. Klien tampak tidak suka jika di dekati
 c. Klien tampak tenang

XIV. Pohon Masalah

(Effect) Resiko prilaku kekerasan

(Core Problem) Perubahan Persepsi Sensori Halusinasi Pendengaran

(Causa) Isolasi Sosial:Menarik

Diri Defisit perawatan diri

HDR

Koping Individu Tidak Efektif

 KEPERAWATAN JIWA

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA TN. E

DENGAN GANGGUAN HALUSINASI PENDENGARAN
DI RUANG MURAI A RSKJ SOEPRAPTO DAERAH BENGKULU

DISUSUN OLEH
FITRA DWI MARYANTO, S.KEP
1626050044

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Ns. Ade Herman SD, S.Kep, MAN Ns. Debi Indra Susika S.Kep

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
TRI MANDIRI SAKTI
BENGKULU
2016