KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

BANDA ACEH (23126)

Lampiran 2 : Lembar Informed Consent

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN
(INFORMED CONSENT)

Setelah membaca formulir / mendengar penjelasan mengenai tujuan, manfaat, prosedur dan hak-hak
saya yang berkaitan dengan penelitian ini, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini :
No. Sampel* : *diisi oleh peneliti
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor HP :

Dengan ini saya menyatakan bahwa, saya secara sukarela dan tanpa paksaan bersedia menjadi
responden untuk ikut berpartisipasi dalam penelitian yang berjudul “IMPLEMENTASI
PEMERIKSAAN LOOPOGRAPHY PADA PASIEN COLOSTOMY DENGAN KASUS
ATRESIA ANI DI INSTALASI RADIOLOGI RSUD dr. ZAINOEL ABIDIN
PEMERINTAH ACEH”.
Saya mengetahui bahwa penelitian ini menjunjung tinggi hak-hak saya sebagai responden
penelitiandan keikutsertaan saya menjadi subjek pada penelitian ini sangat besar manfaatnya bagi
subyek agarpenyakitnya cepat terdiagnosa dan cepat menjalani penyembuhan agar pasien bisa
sehat kembali.
Saya percaya bahwa informasi yang saya berikan akan dirahasiakan oleh peneliti dan hanya
digunakan untuk kepentingan penelitian. Demikian pernyataan ini saya buat dengan
sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana perlu.

Banda Aceh, 17 Oktober 2023

(Nama dan Tanda Tangan)

 KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH (23126)

Lampiran 2 : Lembar Informed Consent

PERNYATAAN KESEDIAAN WALI MENJADI RESPONDEN
(INFORMED CONSENT)

Setelah membaca keterangan mengenai tujuan, manfaat, prosedur dan hak-hak

anak saya yang berkaitan dengan penelitian ini, maka saya yang bertanda tangan di
bawah ini :
No. Sampel* :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor HP :
Nama Anak :

Dengan ini saya menyatakan bahwa, saya secara sukarela dan tanpa paksaan
bersedia menjadikan istri / anak / orang tua / adik / kakak / abang* saya sebagai
responden untuk ikut berpartisipasi dalam penelitian yang berjudul
“IMPLEMENTASI PEMERIKSAAN LOOPOGRAPHY PADA PASIEN
COLOSTOMY DENGAN KASUS ATRESIA ANI DI INSTALASI
RADIOLOGI RSUD dr. ZAINOEL ABIDIN PEMERINTAH ACEH”.
Saya mengetahui bahwa penelitian ini menjunjung tinggi hak-hak saya sebagai
orang tua/wali responden penelitian dan keikutsertaan saya menjadi subjek pada
penelitian ini sangat besar manfaatnya bagi subyek agar penyakitnya cepat
terdiagnosa dan cepat menjalani penyembuhan agarpasien bisa sehat kembali.
Saya percaya bahwa informasi yang saya berikan akan dirahasiakan oleh peneliti
dan hanyadigunakan untuk kepentingan penelitian. Demikian pernyataan ini saya
buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana perlu.

Banda Aceh, 17 Oktober

2023

(Nama dan Tanda Tangan)

*Coret yang tidak perlu

**Diisi oleh peneliti