FORMAT PENGISIAN LEMBAR INFORMASI

“Penggunaan Obat Rasional Berdasarkan Indikator World Health Organization (WHO)

di Puskesmas Nanggalo Kota Padang”

Saya adalah mahasiswa yang berasal dari Sekolah Tinggi Ilmu Farmasi (STIFARM) Padang
yang sedang melakukan penelitian untuk menyelesaikan pendidikan S1 dengan penelitian yan
berjudul “Penggunaan Obat Rasional Berdasarkan Indikator World Health Organization
(WHO) di Puskesmas Nanggalo Kota Padang”. Untuk itu, saya mengundang Anda untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini, keikutsertaan Anda dalam penelitian ini bersifat sukarela,
jadi Anda dapat memutuskan untuk berpartisipasi atau sebaliknya.

Tujuan Penelitian:

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui Penggunaan Obat Rasional Berdasarkan
Indikator World Health Organization (WHO) di Puskesmas Nanggalo Kota Padang

Mengapa Subjek terpilih:

a. Pasien dan resep pasien rawat jalan dari pelayanan pengobatan poli umum di

Puskesmas Nanggalo Kota Padang

b. Pasien berusia 18-59 tahun

c. Pasien yang bersedia menjadi responden penelitian

d. Resep tersebut merupakan resep lengkap dan jelas terbaca.

Tata Cara/Prosedur:
Dari penelitian ini, peneliti memohon kesediaan Bapak/Ibu untuk:
1. Menandatangani surat pernyataan persetujuan kesediaan ikut penelitian.
2. Mengisi kuesioner yang diberikan sesuai dengan yang Bapak/Ibu alami.

Risiko dan ketidaknyamanan:

Tidak ada
Manfaat (langsung untuk subjek dan umum):

Partisipasi anda akan memberikan informasi mengenai Penggunaan Obat Rasional Berdasarkan
Indikator World Health Organization (WHO) di Puskesmas Nanggalo Kota Padang sehingga
nantinya dapat tercapainya terapi yang aman, berkualitas dan efektif bagi pengguna obat
penyakit kronis.

Prosedur alternatif:

Tidak ada

Kerahasiaan data:

Seluruh informasi yang Bapak/Ibu berikan akan dijaga kerahasiaannya termasuk identitas akan tetap
terlindungi sehingga tidak akan memberikan dampak buruk bagi Bapak/Ibu karena informasi tersebut
semata-mata hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.

Perkiraan jumlah subjek yang akan diikut sertakan:

Berdasarkan hasil observasi pengambilan data awal populasi untuk indicator peresepan yang
ada yaitu sebanyak 14533 resep. Namun, berdasarkan kriteria sampel yang dapat, perkiraan
resep yang dapat dijadikan sampel sekitar 389 resep. Sedangkan indicator pelayanan pasien,
ditargetkan sampel 80 pasien, dan indicator fasilitas yaitu berdasarkan data yang ada di
puskesmas nanggalo

Kesukarelaan:

Partisipasi anda dalam penelitian ini bersifat sukarela. Anda dapat sewaktu-waktu
mengundurkan diri dalam penelitian bila anda merasa dirugikan

Periode Keikutsertaan Subjek:

Penelitian berlangsung dalam 1 kali pengambilan data yaitu dalam 1 hari.

Subjek dapat dikeluarkan/mengundurkan diri dari penelitian:

Partisipasi anda dalam penelitian ini bersifat sukarela. Anda dapat sewaktu-waktu
mengundurkan diri dalam penelitian bila anda merasa dirugikan

Kemungkinan timbulnya pembiayaan dari perusahaan asuransi kesehatan atau

peneliti:
Tidak ada asuransi yang diberikan kepada subjek dalam penelitian ini
Insentif dan kompensasi:
Dengan kesediaan Bapak/Ibu ikut serta dalam penelitian ini secara sukarela, maka peneliti
akan memberikan insentif berupa souvenir sebagai tanda ucapan terima kasih.

Pertanyaan:
Tuliskan contact person yang bisa dihubungi oleh subjek
WhatsApp : 081282717881 (Vanny)
Silakan pilih PSP , bisa lebih dari satu PSP
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
DENGAN SUBJEK Dewasa/vulnerable/anak
(INFORMED CONSENT)

A. PSP untuk orang Dewasa

Saya telah membaca atau memperoleh penjelasan, sepenuhnya menyadari, mengerti, dan
memahami tentang tujuan, manfaat, dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta
telah diberi kesempatan untuk bertanya dan telah dijawab dengan memuaskan, juga sewaktu-
waktu dapat mengundurkan diri dari keikut sertaannya, maka saya setuju/tidak setuju*) ikut
dalam penelitian ini, yang berjudul:

Saya dengan sukarela memilih untuk ikut serta dalam penelitian ini tanpa tekanan/paksaan
siapapun. Saya akan diberikan salinan lembar penjelasan dan formulir persetujuan yang telah
saya tandatangani untuk arsip saya.

Saya setuju: Ya/Tidak*)

Tgl.: Tanda tangan (bila tidak

bisa dapat digunakan cap
jempol)
Nama Peserta:
Usia:
Alamat:
Nama Peneliti:

Nama Saksi:

*) coret yang tidak perlu

B. PSP untuk kelompok rentan (vulnerable), orang tua/wali
Saya telah membaca atau memperoleh penjelasan, sepenuhnya menyadari, mengerti, dan
memahami tentang tujuan, manfaat, dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta
telah diberi kesempatan untuk bertanya dan telah dijawab dengan memuaskan, juga sewaktu-
waktu dapat mengundurkan diri anak/adik saya dari keikut- sertaannya, maka saya
setuju/tidak setuju*) ikut dalam penelitian ini, yang berjudul:

Saya dengan sukarela memilih anak/adik saya untuk ikut serta dalam penelitian ini tanpa
tekanan/paksaan siapapun. Saya akan diberikan salinan lembar penjelasan dan formulir
persetujuan yang telah saya tandatangani untuk arsip saya.

Saya setuju: Ya/Tidak*)

Tgl.: Tanda tangan (bila tidak bisa

dapat digunakan cap jempol)
Nama Anak/Adik saya:
Umur:
Alamat:
Nama Wali:

Nama Peneliti:

Nama Saksi:

*) coret yang tidak perlu

C. PSP untuk anak usia 12> – <18 tahun
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
DENGAN SUBJEK ANAK
(ASSENT)

Saya telah membaca atau memperoleh penjelasan, sepenuhnya menyadari, mengerti, dan
memahami tentang tujuan, manfaat dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian,
serta telah diberi kesempatan untuk bertanya dan telah dijawab dengan memuaskan, juga
sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dari keikut sertaannya, maka saya setuju/tidak
setuju*) ikut dalam penelitian ini, yang berjudul:

Saya dengan sukarela memilih untuk ikut serta dalam penelitian ini tanpa
tekanan/paksaan siapapun. Saya akan diberikan salinan lembar penjelasan dan formulir
persetujuan yang telah saya tandatangani untuk arsip saya.

Saya setuju: Ya/Tidak*)

Tgl.: Tanda tangan (bila tidak

bisa dapat digunakan cap
jempol)
Nama Peserta:
Umur:
Alamat:
Nama Orang Tua/Wali:

Nama Peneliti:

Nama Saksi:

*) coret yang tidak perlu