Nomor Dokumen : 04/FORM/KEPK

Form Informed consent Revisi : 00

Halaman : -
Tanggal : 22 November 2022

Mohon lengkapi penjelasan dibawah ini sesuai dengan isi Informed consent yang telah anda buat !
Silahkan disesuaikan / dikembangkan sesuai dengan tujuan penelitian saudara.

1. PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN UNTUK MENGEIKUTI PENELITIAN

A. Judul penelitian
Faktor-Faktor Resiko Yang Mempengaruhi Kejadian Malaria di wilayah kerja Puskesmas
Malaimsimsa Kota Sorong
B. Tujuan penelitian
Untuk mengetahui adanya pengaruh faktor lingkungan, dan faktor sosial, ekonomi dan budaya
terhadap kejadian malaria.
C. Keikutsertaan sukarela
Responden dalam penelitian ini dengan sadar dan tanpa paksaan bersedia menjadi responden
dalam penelitian ini
D. Prosedur penelitian, durasi (lama) penelitian, dan tanggung jawab partisipan
1. Prosedur Penelitian
Penelitian yang akan dilaksanakan merupakan penelitian observasional dengan
mengggunakan Case Control Study. Penelitian ini dilakukan untuk mengukur besar faktor
risiko yang berpengaruh terhadap kejadian malaria. Kelompok kasus meliputi orang yang
sakit malaria ditandai dengan hasil pemeriksaan sediaan darah (SD) positif. Kelompok
kontrol meliputi orang-orang yang tidak sakit malaria ditandai dengan hasil pemeriksaan
sediaan darah (SD) negatif.
2. Durasi penelitian selama bulan dua bulan, Bulan januari sampai dengan februari
3. Tanggung jawab partisipan dalam penelitian ini yaitu memberikan informasi dengan
sejujurnya.

E. Manfaat penelitian
Manfaat untuk untuk partisipan adalah mengetahui tentang faktor-faktor resiko kejadian
malaria sehingga partisipan dapat melakukan tindakan pencegahan malaria. Partisipan juga
dapat memeriksakan diri untuk pemeriksaan malaria sehingga partisipan dapat mengetahui
apakah terkena malaria atau tidak.

F. Risiko dan ketidaknyamanan

Resiko : Tidak ada
 ketidaknyamanan : Pada saat melakukan pemeriksaan darah untuk pemeriksaan partisipan akan
merasakan sedikit kesakitan pada saat pengambilan sampel.
G. Kerahasiaan
Peneliti akan menghormati hak-hak privasi subyek, seluruh identitas dan informasi dari subyek
penelitian tidak akan di sebarkan atau diketahui oleh siapapun. Peneliti akan menyimpan secara
hati-hati data dari subyek penelitian sehingga tidak dapat diakses oleh siapapun. Peneliti tidak
akan sembarangan membuang kertas-kertas yang berisi informasi dari subyek penelitian
H. Kompensasi
Peneliti tidak menyediakan dana kompensasi kepada subyek penelitian karena penelitian ini
dilakukan secara sukarela.
I. Pertanyaan
Partisipan dapat menghubungi email atau contact person peneliti yang tertera pada naskah
penelitian atau dapat menghubungi institusi dari peneliti.
 2. KESEDIAAN MENJADI PARTISIPAN DALAM PENELITIAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Adelia Zahra

Alamat : Klabulu

Menyatakan bahwa saya telah mendapat penjelasan secara rinci dan telah mengerti
mengenai penelitian yang akan dilakukan oleh Elga Yunus dengan judul Faktor-Faktor
Resiko Yang Mempengaruhi Kejadian Malaria di wilayah kerja Puskesmas Malaimsimsa
Kota Sorong

Maka dengan ini saya menyatakan:

BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA* (coret yang tidak dipilih)

Untuk ikut berpartisipasi pada penelitian ini secara sukarela tanpa paksaan. Bila selama
penelitian ini saya menginginkan mengundurkan diri, maka saya dapat mengundurkan
sewaktu-waktu tanpa sanksi apapun.

Mengetahui Sorong, 17 Januari 2023

Ketua Pelaksana Penelitian Yang memberi persetujuan

( Elga Yunus ) ( Adelia Zahra )