PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

SEBAGAI PESERTA PENELITIAN

Kami meminta Bapak/Saudara untuk berpartisipasi dalam penelitian. Kepesertaan dari

penelitian ini bersifat sukarela. Mohon agar dibaca penjelasan di bawah dan silakan
bertanya bila ada pertanyaan/hal-hal yang kurang jelas.

Hubungan Andropause dengan Gangguan Kecemasan pada Anggota Polisi di

Kepolisian Daerah (Polda) Bali
Peneliti Utama Sendi Aprilio
Prodi/ Fakultas/ Univ/ Program Studi Sarjana Kedokteran/ Fakultas Kedokteran/
Departmen/ Instansi Universitas Udayana
Peneliti Lain 1. Dosbing 1
2. Dosbing 2
3. Dosen Penguji?
Lokasi Penelitian Kepolisian Daerah (Polda) Bali
Sponsor/ Mandiri
Sumber pendanaan

Penjelasan tentang penelitian

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara andropause dengan
gangguan kecemasan pada anggota polisi di Polda Bali. Penelitian ini diharapkan dapat
memberi informasi yang berguna bagi masyarakat, khususnya para anggota polisi terkait
andropause dan gangguan kecemasan. Kami mengharapkan partisipasi Saudara untuk
bersedia mengisi kuesioner secara jujur. Pengisian kuesioner ini akan membutuhkan sekitar
5-10 menit. Jika Saudara bersedia menjadi peserta penelitian, silakan lengkapi identitas diri
di bawah ini dan menandatangani formulir pada tempat yang disediakan. Jika dalam
pengisian kuesioner terdapat hal yang tidak dimengerti, bisa langsung ditanyakan kepada
peneliti utama selaku contact person yang tertera pada google form. Atas perhatian dan
kesediaan Saudara untuk berpartisipasi, kami mengucapkan terima kasih.

Penelitian ini sudah disetujui oleh Komisi Etik Penelitian FK UNUD/ RSUP Sanglah yang
telah melakukan telaah proposal.

Manfaat yang didapat oleh peserta penelitian

Kepesertaan dalam penelitian ini akan memberikan manfaat berupa pengetahuan tentang
andropause dan gangguan kecemasan.

Ketidaknyamanan dan resiko/kerugian yang mungkin akan dialami oleh peserta

penelitian
Risiko kerugian psikologi berupa rasa tidak nyaman, kelelahan, dan terganggu saat mengisi
kuesioner.

Alternatif tindakan/pengobatan
Tidak ada alternatif tindakan/pengobatan yang diperlukan untuk penelitian ini.

V2-072017-IC_AS 1
Kompensasi, Biaya Pemeriksaan/Tindakan dan ketersediaan perawatan medis bila
terjadi akibat yang tidak diinginkan
Tidak ada kompensasi finansial atas kepesertaan Bapak/Saudara dalam penelitian ini.

Kerahasiaan Data Peserta Penelitian

Data peserta penelitian akan dijamin kerahasiaannya dimana tidak menggunakan nama
atau data asli peserta dalam penyajian data, namun identitas peserta dicatat untuk
memudahkan penggunaan kode sampel.

Kepesertaan pada penelitian ini adalah sukarela.

Kepesertaan Bapak/Saudara pada penelitian ini bersifat sukarela. Bapak/Saudara dapat
menolak untuk menjawab pertanyaan yang diajukan pada penelitian atau menghentikan
kepesertaan dari penelitian kapan saja tanpa ada sanksi. Keputusan Bapak/Saudara untuk
berhenti sebagai peserta penelitian tidak akan mempengaruhi mutu dan akses/kelanjutan
pengobatan ke RSUP Sanglah.

JIKA SETUJU UNTUK MENJADI PESERTA PENELITIAN

Jika setuju untuk menjadi peserta peneltian ini, Bapak/Saudara diminta untuk
menandatangani formulir ‘Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent) Sebagai
*Peserta Penelitian/*Wali’ setelah Bapak/Saudara benar benar memahami tentang
penelitian ini. Bapak/Saudara akan diberi Salinan persetujuan yang sudah ditanda tangani
ini.
Bila selama berlangsungnya penelitian terdapat perkembangan baru yang dapat
mempengaruhi keputusan Bapak/Saudara untuk kelanjutan kepesertaan dalam penelitian,
peneliti akan menyampaikan hal ini kepada Bapak/Saudara.

Bila ada pertanyaan yang perlu disampaikan kepada peneliti, silakan hubungi Sendi
Aprilio, 081322556692, sendiaprilio02@gmail.com.

Tanda tangan Bapak/Saudara di bawah ini menunjukkan bahwa Bapak/Saudara telah

membaca, telah memahami, dan telah mendapat kesempatan untuk bertanya kepada
peneliti tentang penelitian ini dan menyetujui untuk menjadi peserta penelitian.

Peserta/Subyek Penelitian, Wali,

_____________________________ __________________________________
Tanda Tangan dan Nama Tanda Tangan dan Nama
Tanggal (wajib diisi): / / Tanggal (wajib diisi): / /

Hubungan dengan Peserta/ Subyek Penelitian:

_________________________________________

V2-072017-IC_AS 2
Peneliti

_____________________________ __________________
Tanda Tangan dan Nama Tanggal

Tanda tangan saksi diperlukan pada formulir Consent ini hanya bila (Diisi oleh
peneliti)
Peserta Penelitian memiliki kemampuan untuk mengambil keputusan, tetapi tidak dapat
membaca/tidak dapat bicara atau buta
Wali dari peserta penelitian tidak dapat membaca/tidak dapat bicara atau buta
Komisi Etik secara spesifik mengharuskan tanda tangan saksi pada penelitian ini (misalnya
untuk penelitian resiko tinggi dan atau prosedur penelitian invasive)

Catatan:
Saksi harus merupakan keluarga peserta penelitian, tidak boleh anggota tim penelitian.

Saksi:
Saya menyatakan bahwa informasi pada formulir penjelasan telah dijelaskan dengan benar
dan dimengerti oleh peserta penelitian atau walinya dan persetujuan untuk menjadi peserta
penelitian diberikan secara sukarela.

___________________________________________________ __________________
Nama dan Tanda tangan saksi Tanggal
(Jika tidak diperlukan tanda tangan saksi, bagian tanda tangan saksi ini dibiarkan kosong)

V2-072017-IC_AS 3