LEMBAR INFORMASI WAWANCARA “KOMUNIKASI EMPATI” FKIK

UKRIDA (untuk disimpan oleh peserta wawancara)

Terima kasih atas kesediaannya untuk berpartisipasi untuk diwawancara oleh

mahasiswa Fakultas Kedokteran dan Ilmu Keperawatan (FKIK) UKRIDA.

Mahasiswa berikut ini sedang berlatih untuk melakukan “komunikasi empati”.

Empati artinya memperhatikan dan memahami perasaan orang lain.
Kegiatan ini adalah bagian dari rangkaian mata kuliah berpraktikum. Kesediaan
Anda untuk mendukung kegiatan ini membantu calon dokter dalam melatih
keterampilan dan kepeduliannya terhadap orang lain.

Wawancara hanya akan dilakukan selama sekitar 15-30 menit. Anda

dipersilahkan untuk menolak untuk menjawab bila ada pertanyaan yang
membuat Anda merasa tidak nyaman. Anda dipersilahkan untuk memberikan
masukan kepada mahasiswa tentang caranya melakukan wawancara. Anda
dapat berhenti wawancara kapan saja Anda kehendaki.

Untuk melengkapi kegiatan ini, dimohon kesediaannya untuk dilakukan

dokumentasi dari wawancara tersebut, sebagai bukti bahwa mahasiswa tersebut
sudah melakukan kegiatan yang diminta dan untuk mendapat supervisi/masukan
dari pengawas untuk meningkatkan kemampuannya. Anda dapat memilih
bentuk dokumentasi yang Anda kehendaki. Dokumentasi tersebut hanya akan
digunakan untuk kepentingan belajar-mengajar dan tidak disebarluaskan tanpa
persetujuan Anda. Silahkan pilih bentuk dokumentasi yang paling sesuai dengan
Anda. Anda boleh menentukan bagian yang boleh didokumentasikan dan boleh
mengubah pilihan Anda sekiranya Anda berubah pikiran.

Bila ada pertanyaan atau masalah, Anda dapat menghubungi FKIK UKRIDA
maupun menghubungi kembali mahasiswa yang melakukan wawancara. Terima
kasih atas perhatiannya. Dukungan Anda sangat kami hargai.

Nama mahasiswa yang melakukan wawancara : _________________________

Nomor yang dapat dihubungi : _________________________

Kontak FKIK UKRIDA: Jl. Arjuna Utara No.6 5 2, RT.5/RW.2, Duri Kepa,
Kec. Kb. Jeruk, Jakarta Barat, DKI Jakarta 11510. Tlp: (021) 56942061
LEMBAR INFORMASI WAWANCARA “KOMUNIKASI EMPATI” FKIK
UKRIDA (untuk dikumpulkan oleh mahasiswa)

Lokasi :
Tanggal :
Nama peserta wawancara: ____________________________
Usia : ________ tahun
Nama wali/orangtua/pengampu (bila ada)*: _________________________
Nomor yang dapat dihubungi: ____________________________

* Terutama untuk peserta yang berusia di bawah usia 17 tahun, yang memiliki
disabilitas, maupun peserta lain yang mengharuskan adanya wali/pengampu
keputusan, termasuk penghuni panti/institusi.

Lingkari jawaban yang sesuai:

1. Apakah Anda telah memahami dan membaca informasi di atas? YA/TIDAK
2. Apakah Anda telah mendapat penjelasan yang memadai? YA/TIDAK
3. Apakah Anda bersedia untuk diwawancara? YA/TIDAK
4. Apakah Anda bersedia untuk difoto? YA/TIDAK
5. Apakah Anda bersedia untuk dicatat isi wawancaranya? YA/TIDAK
6. Apakah Anda bersedia untuk direkam suara? YA/TIDAK
7. Apakah Anda bersedia untuk divideo? YA/TIDAK
8. Apakah Anda bersedia untuk video tersebut diunduh ke googledrive privat
hanya untuk proses pembelajaran ini (tidak bisa diakses orang lain)?
YA/TIDAK
9. Apakah Anda bersedia untuk video tersebut diunduh ke youtube yang hanya
dapat diakses oleh pihak yang memiliki link/tautannya? YA/TIDAK
10. Apakah ada catatan lain untuk pewawancara/dosen pengawas (silahkan
diisi):________________________________________________________

Tanda tangan dan nama jelas peserta wawancara

_______________________________________

Tanda tangan dan nama jelas wali/orangtua/pengampu*

_______________________________________