INFORMED CONSENT

PERSETUJUAN MENJADI INFORMAN

Pernyataan persetujuan:
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Selamat Pagi/Siang/Sore/Malam

Perkenalkan saya Reynaldi Fattah Zakaria, Mahasiswa Pascasarjana FKM UI

Program Studi Kajian Administrasi Rumah Sakit. Saat ini saya sedang melakukan
penelitian untuk tesis saya mengenai Analisis Penerapan Activity-Based Costing
Tindakan Debridemen Bedah pada Diagnosis Tunggal di Kamar Operasi RSKD
Duren Sawit.
Berkaitan dengan hal tersebut, Saya meminta kesediaan Bapak/Ibu untuk
menjadi informan dalam penelitian ini. Informasi dan pengalaman dari Bapak/Ibu akan
sangat bermanfaat untuk mendapatkan hasil perhitungan unit cost dan usulan upaya
pengendalian biaya dan dapat membantu rumah sakit untuk menentukan langkah yang
tepat dalam meminimalkan kelemahan dan menghadapi tantangan rumah sakit. Untuk
itu besar harapan saya, Bapak/Ibu dapat berpartisipasi dan bersedia menjadi informan.
Tidak ada bahaya/kerugian khusus bagi Bapak/Ibu menjadi informan penelitian ini
termasuk tidak berpengaruh kepada penilaian dalam kehidupan pekerjaan sehari-hari.
Peneliti menjamin kerahasiaan jawaban hasil wawancara ini. Total waktu yang
dibutuhkan sekitar 45 menit dan proses wawancara ini akan direkam. Dalam prosesnya
Bapak/Ibu berhak menolak menjawab pertanyaan atau mundur sebagai informan
penelitian selama wawancara berlangsung.
Setelah Bapak/Ibu membaca penjelasan di atas, saya mohon untuk mengisi
formular di bawah ini sebagai bukti kesediaan sebagai informan dalam penelitian ini:

“Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan, bahwa saya membaca/
mendengarkan pernyataan di atas, dan saya setuju / tidak setuju *) untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini.”

Tanggal : _______________________________________________________
Nama : _______________________________________________________
Tanda tangan : _______________________________________________________
Terima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu untuk ikut serta dalam penelitian ini. Apabila
Bapak/Ibu mempunyai pertanyaan dapat menghubungi saya: Reynaldi Fattah Zakaria,
081283008821.

Hormat saya,
Reynaldi Fattah Zakaria
Apabila Bapak/Ibu setuju, silahkan menandatangani lembar di bawah ini:

Saya telah mendapatkan penjelasan tentang tujuan penelitian ini dari peneliti dan saya
mengerti apa hak dan kewajiban saya. Dengan ini saya menyatakan BERSEDIA / TIDAK
BERSEDIA1 secara sukarela untuk menjadi informan dalam penelitian ini dengan penuh
kesadaran serta tanpa keterpaksaan.
Nama (nama lengkap) :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Asal Instansi :
Jabatan :
Lama Bekerja :
Nomor Telepon / HP :
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak
manapun.
Purwakarta, ………………. (tanggal/bulan/tahun)
Informan, Pewawancara,

(………………………………) (…………………………..)

1
Coret salah satu