PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(Informed Consent)

Assalamu’alaikum wr. wb.

Bapak/Ibu/Saudara Yth,
Perkenalkan nama saya Anisya Febiola Ababelia, mahasiswi S1 Kedokteran Gigi
Universitas Muhammadiyah Semarang, akan melakukan penelitian tentang
“Pengaruh lama waktu perendaman gigi dalam ekstrak buah belimbing wuluh
(Averrhoa bilimbi) terhadap perubahan warna gigi”. Penelitian ini dilakukan
sebagai tahap akhir dalam penyelesaian studi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas
Muhammadiyah Semarang.

Secara garis besar, saya akan menjelaskan perihal penelitian ini.

1. Informasi Umum
Warna gigi merupakan hal penting untuk menciptakan senyum yang indah dan dapat menambah
kepercayaan diri seseorang. Gigi yang berwarna putih atau cerah menjadi patokan senyum yang
menarik. Tidak semua orang dapat memiliki warna gigi yang putih dan cerah, karena warna gigi
dapat mengalami perubahan menjadi kuning, cokelat maupun hitam.
2. Wilayah penelitian, jumlah sampel, lama kegiatan survey dan objek survey
Penelitian ini dilakukan di Laboratorium Teknik Tekstil Universitas Islam Indonesia yang
bertempat di Jalan Kaliurang No.Km 14,5, Krawitan, Umbulmartani, Kabupaten Sleman,
Daerah Istimewa Yogyakarta dengan jumlah sampel 24 dan dilakukan pengukuran warna
selama 5 hari
3. Tindakan/intervensi/perlakuan terhadap subjek penelitian yaitu perendaman gigi
dalam ekstrak buah belimbing wuluh
4. Kemungkinan timbul risiko kesehatan dari penelitian ini tidak ada.
5. Penjelasan kompensasi bagi subjek/responden: tidak ada
6. Penjelasan jaminan untuk subjek/responden: penelitian ini tidak akan merugikan
subjek dan objek penelitian
7. Kegiatan pasca survey: tidak ada.
8. Pihak lain yang terkait dengan penelitan: tidak ada.
9. Partisipasi subjek/responden dalam penelitian: tidak ada
10. Kesediaan subjek/responden dalam penelitian
 Bersedia / Tidak Bersedia1

Jika bersedia, maka saya mohon anda menandatangani lembar Pesertujuan

Setelah Penjelasan ini.

1
Coret yang tidak perlu
 FORMULIR INFORMED CONSENT
(Kesediaan berpartisipasi dalam penelitian)

Setelah mencermati dengan seksama penjelasan tentang penelitian berjudul ” Pengaruh

lama waktu perendaman gigi dalam ekstrak buah belimbing wuluh (Averrhoa bilimbi)
terhadap perubahan warna gigi pandemi” maka saya setuju untuk menjadi
responden/subjek penelitian ini.

Nama : …………………………………………………………………
Jenis kelamin : laki-laki / perempuan

Umur : tahun
Alamat :

Semarang,............................... 2022
Ketua Peneliti Responden/subjek penelitian

(………………………………………) (…………………………………….)

Saksi-saksi

Nama Tanda tangan

1. ……………………………. …………………………………….

2. ……………………………. ……………………………………