Protokol Etik Penelitian

KOMISI ETIK PENELITIAN

KESEHATAN
Fakultas Kesehatan
Masyarakat Universitas
Muhammadiyah Semarang

Isilah form di bawah dengan uraian singkat dan berikan tanda centang pada kotak atau lingkari

A. Judul Penelitian (p1)

Pengaruh Lama Waktu Perendaman Gigi Dalam Ekstrak Buah Belimbing Wuluh (Averrhoa Bilimbi)
Terhadap Perubahan Warna gigi

1. Lokasi Penelitian :
Laboratorium Teknik Tekstil Universitas Islam Indonesia yang bertempat di Jalan Kaliurang No.Km
14,5, Krawitan, Umbulmartani, Kabupaten Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta.

2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai):

Bulan Maret 2021- April 2021
Ya Tidak
3. Apakah penelitian ini multi-senter
4. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari
senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)

B. Identifikasi (p10)
1. Peneliti
(Mohon CV Peneliti Utama dilampirkan)
Peneliti Utama (PI) : Anisya Febiola Ababelia
Institusi : Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Muhammadiyah
Semarang Anggota Peneliti : a) Dr. Ali Rosidi, M.Si
b) drg. Lira Wiet Jayanti, M.H.
Institusi : a) Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Muhammadiyah Semarang
b) Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Muhammadiyah Semarang
 2. Sponsor (p9)
Nama : tidak ada
Alamat : tidak ada

C. Komitmen Etik
1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam pedoman ini
akan dipatuhi (p6)
Saya Anisya Febiola Ababelia sebagai peneliti utama sanggup dan bersedia dalam
mematuhi prinsip-prinsip dalam pedoman ini sesuai dengan aturan yang berlaku.

2. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi dengan judul
dan tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik(p7)
Belum ada.

3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai
kebijakan sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan (p48)
Bila terdapat bukti adanya pemalsuan data saya Anisya Febiola Ababelia sebagai peneliti utama
bersedia ditangani sesuai kebijakan yang diperlukan.

Tanda tangan Peneliti Utama

Semarang, 30 Maret 2022

(Anisya Febiola Ababelia)

D. Ringkasan usulan penelitian (p2)
1. Ringkasan dalam 200 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah difahami oleh “awam” bukan
dokter)Latar belakang :
Warna gigi merupakan hal penting untuk menciptakan senyum yang indah dan dapat menambah
kepercayaan diri seseorang. Gigi yang berwarna putih atau cerah menjadi patokan senyum yang
menarik. Tidak semua orang dapat memiliki warna gigi yang putih dan cerah, karena warna gigi
dapat mengalami perubahan menjadi kuning, cokelat maupun hitam sehingga menimbulkan
beberapa permasalahan antara lain adanya rasa rendah diri pada seseorang, sulit berkomunikasi
dengan orang lain hingga sulitnya mencari peluang pekerjaan yang profesinya menuntut
penampilan seperti presenter, aktris, penyanyi, model, sales, kasir, dan pramugari . Banyak
Masyarakat yang tidak puas dengan warna gigi mereka, hal ini dapat dilihat dari jumlah kunjungan
Masyarakat ke klinik dokter gigi untuk melakukan perawatan pemutihan gigi yang terus meningkat.
Pemutihan gigi tidak hanya memberikan perubahaan warna gigi menjadi lebih cerah atau putih,
akan tetapi juga dapat menimbulkan dampak negatif oleh karena bahan yang digunakan berasal
dari bahan kimia ,untuk itu diperlukan penggunaan bahan alami untuk menghasilkan pemutihan
gigi yang lebih aman tanpa efek samping.
Tujuan : untuk mengetahui pengaruh lama waktu perendaman gigi dalam ekstrak buah belimbing
wuluh (averrhoa bilimbi) terhadap perubahan warna gigi
Metode : Jenis penelitian yang digunakan adalah metode true experiment dengan rancangan
penelitian pretest- posttest control group design. uji normalitas terlebih dahulu untuk
mengetahui sebaran data dan apabila data normal, dilakukan analisis parametrik dengan
menggunakan uji One Way Anova yang berfungsi untuk menguji perbedaan warna sampel
gigi yang telah di rendam teh selama 12 hari dengan warna gigi setelah di rendam dengan
ekstrak buah belimbing wuluh yang dibandingkan dengan kempok sampel gigi yang di
rendam di dalam larutan aquades steril. Analisa data selanjutnya yaitu uji Post Hoc LSD
(Least Significant) untuk melihat perbedaan lama waktu perendaman ekstrak buah
belimbing wuluh, yaitu selama 56 jam (2 hari), 88 jam (3 hari) dan 126 jam (5 jam) sehingga
dapat menentukan waktu yang efektif untuk alternatif memutihkan gigi dengan bahan
alami.
 2. Justifikasi Penelitian (p3) Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaat nya untuk
penduduk di wilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah, lokal)
a. Penelitian ini harus dilakukan karena :
Penelitian ini penting dilakukan dikarenakan meningkatnya keinginan Masyarakat untuk
memiliki gigi yang putih bersih dan cerah
b. Manfaat penelitian
Peneliti ini dapat menjadi acuan untuk mengembangkan pengetahuan dalam bidang ilmu kedokteran gigi
dan menjadi salah satu bahan alternatif perawatan bleaching yang alami dan lebih aman.

E. Isu Etik yang mungkin dihadapi

1. Pendapat peneliti tentang isu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan bagaimana cara
menanganinya (p4)
penelitian ini nantinya akan dilakukan sesuai SOP yang berlaku di laboraorium, pemilihan
sampel dan pemilihan waktu yang digunakan mengacu pada perawatan pemutihan gigi di kedokteran gigi
sesuai dengan american dental association (ADA) dan telah mendapatkan persetujuan dari pihak
laboratorium
F. Ringkasan Daftar Pustaka
1. Ringkasan berbagai hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang belum dipublikasi yang
diketahui para peneliti dan sponsor, dan informasi penelitian yang sudah dipublikasi, termasuk jika ada
kajian-kajian pada binatang. Maksimum 1 hal (p5)
a. Penelitian menganalisis pengaruh belimbing wuluh dan karbamid peroksida terhadap perubahan warna gigi
yang hasilnya bahwa belimbing wuluh dapat dijadikan bahan alternatif pengganti karbamid peroksida
sebagai bahan pemutih alami gigi yang lebih aman
b. Penelitian pengaruh waktu perendaman perasan buah lemon terhadap peningkatan warna gigi
G. Kondisi Lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian (p8)
Lokasi penelitian berada Laboratorium Teknik Tekstil Universitas Islam Indonesia yang bertempat di Jalan
Kaliurang No.Km 14,5, Krawitan, Umbulmartani, Kabupaten Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta. Akses
untuk menuju lokasi sangat mudah dan terjangkau karena berada di Kota.

2. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan penelitian
Alat di Laboratorium Teknik Tekstil Universitas Islam Indonesia layak untuk keamanan dan
ketepatan penelitian. Pada penelitian ini digunakan alat spectrophotometer untuk mengukur
perubahan warna gigi karena alat ini mampu menganalisis berbagai macam zat,senyawa dan
bentuk termasuk gigi yang memiliki ukuran kecil, dan sampai saat ini di Indonesia
spectrophotometer menghasilkan analisis yang paling akurat dibandingkan dengan alat
pengukuran warna gigi lainnya.
 3. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerahpenelitian
Yogyakarta merupakan daerah yang ramai dengan mahasiswa dan mahasiswa, sehingga
fasilitas yang terdapat di Laboratorium Yogyakarta lengkap khususnya di Laboratorium
Teknik Tekstil Universitas Islam Indonesia

H. Desain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian (p11)
a. Tujuan penelitian
1) Mendeskripsikan perubahan warna gigi sebelum perendaman ekstrak belimbing wuluh
2) Mendeskripsikan perubahan warna gigi setelah perendaman ekstrak belimbing wuluh dengan waktu
yang berbeda
3) Menganalisis pengaruh pemberian ekstrak belimbing wuluh terhadap perubahan warna gigi
b. Hipotesis
Terdapat pengaruh lama waktu perendaman gigi dalam ekstrak buah belimbing wuluh (Averrhoa
bilimbi) terhadap perubahan warna gigi.

c. Variabel penelitian
1) Variabel bebas : Waktu perendaman gigi dalam ekstrak buah belimbing wuluh
(Averrhoa bilimbi)
2) Variabel terikat : Perubahan warna gigi

d. Deskripsi detil tentang desain penelitian. (p12)

1) Desain penelitian ini Penelitian ini menggunakan jenis penelitian true experimental. Dimana
peneliti ingin mengetahui pengaruh lama waktu perendaman gigi dalam ekstrak buah
belimbing wuluh) terhadap perubahan warna gigi

e. Bila ujicoba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok perlakuan ditentukan secara random,
(termasuk bagaimana metodenya), dan apakah acak atau terbuka. (Bila bukan ujicoba klinis cukup
tulis: tidak relevan) (p12)
Tidak relevan

I. Sampling
a. Jumlah subyek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana penentuannya secara
statistik (p13)
Dalam penelitian ini ada 4 kelompok sampel gigi yang diberi tindakan dengan jumlah total 24
gigi. Sesuai rumus Federer, maka jumlah dari masing- masing kelompok adalah 6.

b. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include. (Guideline 3) (p12)

Penelitian ini menggunakan kriteria Gigi premolar permanen rahang bawah, gigi bebas karies, tidak
terdapat restorasi, dan gigi yang digunakan adalah gigi yang telah dicabut karena alasan kebutuhan
ortodonti.
 c. Sampling kelompok rentan: alasan mengikut sertakan anak anak atau orang dewasa yang tidak mampu
memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok rentan, serta langkah langkah bagaimana
meminimalisir bila terjadi resiko (Guidelines 15, 16 and 17) (p15) (bila tidak ada, cukup tulis tidak
relevan)
Gigi yang digunakan merupakan gigi premolar permanen yang didapatkan dari gigi orang dewasa yang
telah dicabut karena kebutuhan ortodonti. Gigi orang dewasa digunakan karena perubahan warna gigi
sering terjadi pada gigi orang dewasa.

J. Intervensi
(pengguna data sekunder/observasi, cukup tulis tidak relevan)
1. Deskripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatmen, termasuk cara pemberian,
dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk yang digunakan (investigasi dan komparator (p17)
Gigi premolar yang telah sesuai kriteria inklusi dimasukkan ke dalam masing-masing tabung,
kemudian di rendam dalam ekstrak buah belimbing dengan konsentrasi 100% sebanyak 30 ml. Gigi
direndam dengan waktu yang berbeda yaitu: 56 jam (2 hari), 88 jam (3 hari) dan 126 jam (5 hari).
Dasar pengambilan waktu ini mengacu pada waktu perawatan at home bleaching menggunakan
karbamid peroksida 10% - 22% dengan rata- rata jumlah perawatan yaitu sehari 2-3 jam selama 4-6
minggu.

2. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi selama penelitian
(Guideline 4 and 5) (p18)
Tidak ada
3. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi kontraindikasi,
selama penelitian (Guideline 6) (p19)
Tidak ada

4. Test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan (p20)
Dilakukannya test atau pengukuran warna gigi sebelum dan
setelah perendaman gigi dalam ekstrak buah belimbing
wuluh menggunakan alat spechtrophotometer

K. Monitor Hasil
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencataran respon teraputik
(deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-up, dan, bila mungkin,
ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek yang menerima treatmen (lihat
lampiran) (p17) (Pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)
Tidak relevan

L. Penghentian Penelitian dan Alasannya

1. Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis, atau, dalam hal
studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non aktipkan, dan kapan penelitian bisa dihentikan
(tidak lagi dilanjutkan) (p22) (Pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)
Subyek penelitian penelitian tidak dapat mengundurkan diri karena subjek yang digunakan
berupa gigi yang telah dicabut

M. Adverse Event dan Komplikasi

1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi samping, dan syarat penanganan
komplikasi (Guideline 4 dan 23) (p23) (Pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan) Pada
penelitian ini tidak ada efek samping yang ditimbulkan
2. Berbagai resiko yang diketahui dari adverse events, termasuk resiko yang terkait dengan setiap rencana
intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap prosedur yang akan diuji cobakan (Guideline
4) (p24)
Pada penelitian ini subjek yang digunakan tidak akan mendapatkan resiko yang merugikan subjek
N. Penanganan Komplikasi (p27)
1. Rencana detil bila ada resiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat rencana detil,
2. Adanya asuransi,
3. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan
4. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (Guideline 14) (Pengguna data sekunder, cukup
tulis tidak relevan)
Tidak relevan

O. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya (Guideline 4) (p25) Penelitian ini
diharapkan dapat bermanfaat untuk menambah wawasan mengenai perawatan bleaching atau
pemutihan gigi dan menegetahui bahwa terdapat bahan lain yang bisa digunakan sebagai bahan
alternatif perawatan pemutih gigi yang alami dan lebih aman
2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang kemungkinan dihasilkan oleh
penelitian (Guidelines 1 and 4) (p26)
Penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi kepada masyarakat mengenai manfaat
belimbing wuluh yang tidak saja enak dikonsumsi namun juga dapat digunakan sebagai bahan
untuk memutihkan gigi

P. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang signifikan,
2. modalitas yang tersedia,
3. pihak pihak yang akan mendapatkan keberlangsungan pengobatan, organisasi yang
akan membayar,
4. berapa lama (Guideline 6) (Pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan) Tidak
relevan

Q. Informed Consent
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosedur yang direncanakan untuk
mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon subyek, termasuk nama dan posisi wali bagi
yang tidak bisa memberikannya. (Guideline 9) (p30) (Pengguna data sekunder, cukup tulis tidak
relevan)
Saya menjelaskan pada pihak laboratorium yaitu laboratorium evaluasi tekatil FTI-UII Yogyakarta akan
melakukan penelitian perubahan warna gigi dengan perendaman ekstrak belimbing wuluh. Subyek yang
digunakan berupa gigi manusia yang telah di cabut sehingga informed consent nantinya akan diwakili
pihak laboratorium

2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu dan kesehatan anak jangka
pendek maupun jangka panjang (Guideline 19) (p29)
Tidak relevan

R. Wali (p31)
1. Adanya wali yang berhak, bila calon subyek tidak bisa memberikan informed consent (Guidelines 16
and 17) (Pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)’
Tidak relevan

2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent tapi belum cukup
umur(Guidelines 16 and 17)
Tidak relevan
S. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut berpartisipasi, seperti uang, hadiah,
layanan gratis, atau yang lainnya (p32) (Pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan) Tidak
relevan

2. Rencana dan prosedur, dan orang yang betanggung jawab untuk menginformasikan bahaya atau
keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang topik yang sama, yang bisa mempengaruhi
keberlansungan keterlibatan subyek dalam penelitian (Guideline 9) (p33)
Tidak relevan
3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau partisipan (p34)
Tidak relevan

T. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga privasi dan kerahasiaan
selama rekrutmen (Guideline 3) (p16)
Proses rekrutmen akan dilakukan secara langsung dan menggunakan informed concent untuk
menjaga privasi dan kerahasiaan selama rekrutmen.

2. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang, termasuk
kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada keluarga kecuali atas izin dari
yang bersangkutan (Guidelines 4, 11, 12 and 24) (p 35)
Untuk proteksi kerahasiaan data pribadi dan penghormatan privasi dilakukan dengan
menggunakan inisial nama yang dimasukkan untuk mengolah data.

3. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subyek dibuat, di mana di simpan dan
kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi kedaruratan (Guidelines 11 and 12) ( p36)
Informasi tentang kode penelitian akan disimpan oleh peneliti sampai penelitian selesai, dapat
dibuka oleh peneliti sendiri dan secara publikasi.

4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis (p37)
Penelitian ini menggunakan subjek gigi yaitu material biologis untuk mengukur
perubahan warna yang terjadi setelah perendaman ekstrak belimbing wuluh. Data
yang digunakan hanya untuk kepentingan penelitian
U. Rencana Analisis
1. Deskripsi tentang rencana rencana analisa statistik, termasuk rencana analisa interm bila diperlukan,
dan kreteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi penghentian prematur keseluruhan
penelitian (Guideline 4) (B,S2);
a. Analisis univariat dengan melihat gambaran variabel yaitu perubahan warna gigi dan waktu perendaman
gigi dalam ekstrak belimbing wuluh yang diteliti dalam bentuk tabel distribusi durasi
b. Analisis bivariat one way anova dan uji post hoc LSD

V. Monitor Keamanan
1. Rencana rencana untuk memonitor keberlangsungan keamanan obat atau intervensi lain yang
dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan komite independen untuk data
dan safety monitoring (Guideline 4) (B,S3,S7);
Penelitian ini menggunakan aquades steril untuk kelompok kontrol
W. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa mempengaruhi keputusan
para peneliti atau personil lainya; menginformasikan pada komite lembaga tentang adanya conflict of
interest; komite mengkomunikasikannya ke komite etik dan kemudian mengkomunikasikan pada para
peneliti tentang langkah langkah berikutnya yang harus dilakukan (Guideline 25) (p42)
Tidak ada potensi konflik

X. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumber daya lemah, kontribusi yang dilakukan sponsor untuk
capacity building untuk telaah ilmiah dan etika dan untuk riset riset kesehatan di negara tersebut; dan
jaminan bahwa tujuan capacity building adalah agar sesuai nilai dan harapan para partisipan dan
komunitas tempat penelitian (Guideline 8) (p43)
Hasil penelitian ini memberikan manfaat kepada Masyarakat untuk mengenal khasiat buah
belimbing wuluh yang tidak hanya enak di konsumsi melainkan juga dapat dijadikan sebagai bahan
pemutih gigi alami

2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi rencana pelibatan
komunitas, dan menunjukkan seluruh sumber yang dialokasikan untuk aktivitas keterlibatan tersebut.
Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan dilakukan, kapan dan oleh siapa, untuk
memastikan bahwa masyarakat dengan jelas terpetakan untuk memudahkan keterlibatan mereka selama
riset, untuk memastikan bahwa tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat dan diterima oleh mereka.
Bila perlu masyarakat harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau dokumen ini (Guideline 7)
(p44)
Penelitian ini tidak melibatkan komunitas dan masyarakat hanya ketua tim penelitian dan anggota.

Y. Hak atas Data

1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak publiksi hasil riset,
dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada para PI draft laporan hasil riset
(Guideline 24) (B dan H, S1, S7);
Tidak ada sponsor dan kontrak dengan pihak industri atau pihak yang lainnya sehingga data pada
penelitian disimpan oleh peneliti dan laporan hasil riset dibuat.

Z. Publikasi
Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seperti epidemiology, genetik, sosiologi) yang
bisa beresiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga, etnik
tertentu, dan meminimalisir resiko kemudharatan kelompok ini dengan selalu
mempertahankan kerahasiaan data selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil
penelitian sedemikian rupa dengan selalu mempertimbangkan harkat dan martabat mereka
(Guideline 4) (p47)
Sebelum melakukan publikasi, peneliti meminta ijin kepada pemilik subyek penelitian atau
asal peneliti mendapatkan gigi premolar untuk dilakukan publikasi
Bila hasil riset negatif, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau
dengan melaporkan ke Badan POM (Guideline 24) (p46)
Ketika hasil penelitian negatif maka akan tetap dipublikasi dengan menjaga
kerahasiaan subyek penelitian dan tidak perlu melaporkan ke Badan POM.
AA. Pendanaan
Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding, dan deskripsi komitmen finansial sponsor
pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subyek riset, dan, bila ada, pada
komunitas (Guideline 25) (B, S2); (p41)
Penelitian ini menggunakan dana pribadi dari peneliti utama

BB. Daftar Pustaka

Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol 
(p40)

a. Ariana, T. R., Wibisono, G., & Praptiningsih, R. S. (2015). Pengaruh Perasan Buah
Lemon Terhadap Peningkatan Warna Gigi. Media Dental Intelektual, 2(1), 74–78.
b. Atun, S. (2014). Metode Isolasi dan Identifikasi Struktur Senyawa Organik Bahan
Alam putri kartika. Jurusan Pendidikan Kimia, FMIPA, Universitas Negeri
Yogyakarta, 8 No. 2, 53–61.
c. Fibryanto, E. (2019). Efektivitas Pasta Gigi Pemutih Terhadap Perubahan Warna Gigi
Ekstrinsik. 1(2), 5–7.
d. Riani, M. D., Oenzil, F., & Kasuma, N. (2015). Pengaruh Aplikasi Bahan Pemutih Gigi
Karbamid Peroksida 10% dan Hidrogen Peroksida 6% secara Home Bleaching terhadap
Kekerasan Permukaan Email Gigi. Jurnal Kesehatan Andalas, 4(2), 346–352.
https://doi.org/10.25077/jka.v4i2.252
e. Syafriadi, M., Roni, risa, Anatomi, P., Biomedik, B., Kedokteran, F., Universitas, G.,
& Abstrak, J. (2013). Efek Bahan Pemutih Gigi (Bleacing) Terhadap Jaringan Lunak
Dan Jaringan Keras Rongga Mulut

CC. Lampiran
1. Daftar Pustaka
2. Lembar Informed Consent
3. Susunan Tim Peneliti
4. Biodata Peneliti Utama
 PERSETUJUAN SETELAH
PENJELASAN
(Informed Consent)

Assalamu’alaikum wr. wb.

Bapak/Ibu/Saudara Yth,
Perkenalkan nama saya Anisya Febiola Ababelia, mahasiswi S1 Kedokteran Gigi
Universitas Muhammadiyah Semarang, akan melakukan penelitian tentang “Pengaruh
lama waktu perendaman gigi dalam ekstrak buah belimbing wuluh (Averrhoa bilimbi)
terhadap perubahan warna gigi”. Penelitian ini dilakukan sebagai tahap akhir dalam
penyelesaian studi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Muhammadiyah Semarang.

Secara garis besar, saya akan menjelaskan perihal penelitian ini.

1. Informasi Umum
Warna gigi merupakan hal penting untuk menciptakan senyum yang indah dan dapat menambah
kepercayaan diri seseorang. Gigi yang berwarna putih atau cerah menjadi patokan senyum yang
menarik. Tidak semua orang dapat memiliki warna gigi yang putih dan cerah, karena warna gigi dapat
mengalami perubahan menjadi kuning, cokelat maupun hitam.
2. Wilayah penelitian, jumlah sampel, lama kegiatan survey dan objek survey
Penelitian ini dilakukan di Laboratorium Teknik Tekstil Universitas Islam Indonesia yang
bertempat di Jalan Kaliurang No.Km 14,5, Krawitan, Umbulmartani, Kabupaten Sleman,
Daerah Istimewa Yogyakarta dengan jumlah sampel 24 dan dilakukan pengukuran warna
selama 5 hari
3. Tindakan/intervensi/perlakuan terhadap subjek penelitian yaitu perendaman
gigi dalam ekstrak buah belimbing wuluh
4. Kemungkinan timbul risiko kesehatan dari penelitian ini tidak ada.
5. Penjelasan kompensasi bagi subjek/responden: tidak ada
6. Penjelasan jaminan untuk subjek/responden: penelitian ini tidak akan merugikan
subjek dan objek penelitian
7. Kegiatan pasca survey: tidak ada.
8. Pihak lain yang terkait dengan penelitan: tidak ada.
9. Partisipasi subjek/responden dalam penelitian: tidak ada
10. Kesediaan subjek/responden dalam penelitian
 Bersedia / Tidak Bersedia1

Jika bersedia, maka saya mohon anda menandatangani lembar Pesertujuan Setelah
Penjelasan ini.

1
Coret yang tidak perlu
 FORMULIR INFORMED CONSENT
(Kesediaan berpartisipasi dalam penelitian)

Setelah mencermati dengan seksama penjelasan tentang penelitian berjudul ” Pengaruh lama
waktu perendaman gigi dalam ekstrak buah belimbing wuluh (Averrhoa bilimbi) terhadap
perubahan warna gigi pandemi” maka saya setuju untuk menjadi responden/subjek penelitian
ini.

Nama : …………………………………………………………………
Jenis kelamin : laki-laki / perempuan

Umur : tahun
Alamat :

Semarang, 2022
Ketua Peneliti Responden/subjek penelitian

(………………………………………) (…………………………………….)

Saksi-saksi
Nama Tanda tangan

1. ……………………………. …………………………………….

2. ……………………………. ……………………………………
 INSTRUMEN PENELITIAN
1. Sumber Data
a. Data Primer
Data primer yang digunakan pada penelitian ini adalah pengukuran warna gigi
sebelum dan setelah dilakukan perendaman dalam ekstrak buah belimbing wuluh.
2. Instrumen
a. Alat yang digunakan
1) Blender : untuk menghaluskan buah belimbing wuluh
2) Corong Buchner : untuk filtrasi buah belimbing wuluh setelah buah diblender
3) Vacuum rotary evaporator : untuk evaporasi (penguapan) filtrat buah belimbing wuluh
4) Almari pengering : untuk mengeringkan ekstrak
5) Spectrophotometer UV – 2401 PC merek Shimadzu : untuk mengukur derajat warna gigi
sebelum dan sesudah dilakukan bleaching
6) Tabung/wadah plastik : sebagai wadah untuk merendam gigi dalam ekstrak belimbing
wuluh
7) Lakban hitam : untuk direkatkan pada akar gigi dengan tujuan supaya tidak
mempengaruhi hasil warna gigi karena lakban hitam mempunyai nilai 0 yang artinya
gelap.
8) Alat tulis : untuk mencatat setiap data yang diperoleh
b. Bahan Yang Digunakan
1) Belimbing wuluh digunakan dalam pembuatan ekstrak belimbing wuluh
2) Ekstrak belimbing wuluh digunakan sebagai bahan untuk merendam gigi
3) Gigi yang digunakan sebanyak 24 gigi terdiri dari gigi P1 dan P2 rahang atas maupun
rahang bawah.
4) Larutan teh hitam digunakan sebagai bahan diskolorasi gigi
5) Akuades digunakan sebagai pelarut ekstrak dan sebagai kontrol negatif
6) Cat kuku warna putih bening digunakan untuk melapisi akar gigi saat sebelum
perendaman dalam larutan teh dan ekstrak.
3. Prosedur Penelitian
a. Etical Clearance
Peneliti menyusun dan mengurus EC ke komisi etic penelitian kesehatan atau KEPK
FKM UNIMUS agar dapat melakukan penelitian setelah proposal disetujui. Jika
telah disetujui kemudian dapat melakukan penelitian.
b. Pelaksanaan
Prosedur penelitian ini dimulai dari memberikan pewarnaan teh pada gigi, lalu membagi
subjek dalam 2 kelompok yaitu :
1) Kelompok Kontrol
a) Siapkan tabung atau wadah plastik lalu isi dengan aquades steril
b) Lakukan perendaman seluruh sampel gigi dalam aquades steril sebagai kontrol negatif.
Aquades merupakan larutan murni yang bebas dari zat- zat pengotor, tidak berwarna,
berbau dan tidak memiliki rasa. Sifat inilah yang menjadi pertimbangan peneliti untuk
menggunakan aquades sebagai bahan kontrol negatif karena tidak akan mempengaruhi
warna dari sampel yang diteliti
 c) Dilakukan pemeriksaan warna gigi menggunakan spectrophotometer sebagai post test
2) Kelompok Eksperimen
a) Sampel gigi direndam dalam larutan teh hitam selama 12 hari
b) Dilakukan pemeriksaan warna menggunakan spectrophotometer pada gigi yang telah
direndam teh hitam sebagai pre test
c) Pembuatan ekstrak buah belimbing wuluh diperoleh dari filtrat buah belimbing wuluh
yang dievaporasi dengan suhu 40°– 50°C dan tekanan dibawah 1 atmosfir kemudian
dilakukan pengenceran larutan 20 gram ekstrak belimbing wuluh ke dalam 20 ml aquades
untuk menghasilkan ekstrak belimbing wuluh konsentrasi 100%
d) Sampel gigi direndam dalam tabung berisi ekstrak belimbing wuluh sebanyak 30 ml.
Masing- masing tabung diisi dengan 6 gigi dan waktu yang berbeda- beda yaitu 56 jam (2
hari), 88 jam (3 hari) dan 126 jam (5 hari). Dasar pengambilan waktu ini mengacu pada
waktu perawatan at home bleaching menggunakan karbamid peroksida 10%-22% dengan
rata- rata jumlah perawatan yaitu sehari 2-3 jam selama 4-6 minggu. Pada konsentrasi 10%
menggunakan waktu perawatan selama 6 minggu sedangkan konsentrasi 22% biasa
digunakan pada waktu perawatan selama 2 minggu Pada konsentrasi 16% digunakan
dengan waktu perawatan selama 4 minggu (Hatanaka et al., 2013). Dari jumlah rata-rata
perawatan tersebut maka dapat diasumsikan sebagai berikut:
(1) 2 jam x 7 hari x 4 minggu = 56 jam (2 hari, 8 jam)
(2) 2,5 jam x 7 hari x 5 minggu = 88 jam (3 hari, 16 jam)
(3) 3 jam x 7 hari x 6 minggu = 126 jam (5 hari, 6 jam)
e) Dilakukan pemeriksaan warna menggunakan spectrophotometer pada gigi yang telah
direndam ekstrak buah belimbing wuluh sebagai post test
 SUSUNAN TIM PENELITI

Peneliti utama : Anisya Febiola Ababelia

Institusi : Universitas Muhammadiyah Semarang
Anggota penelitian : a. Dr. Ali Rosidi, M.Si
b. drg. Lira Wiet Jayanti, M.H.
Institusi : a. Universitas Muhammadiyah Semarang
b. Universitas Muhammadiyah Semarang
 CURRICULUM

Data
Na : Anisya Febiola

Tempat, Tanggal : Alas, 01 Januari

2000
Lahir Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Kewarganegar
aan Status : Indonesia

Alamat Sekarang : Jl.: Pendidikan ds.Luar Kec. Alas Kab.Sumbawa

Telephone/ : 081328582979
WA

Pendidik
SD : SD Negeri 09 Alas
SMP : SMP Negeri 01 Alas
SMA : MAN 2 MODEL Mataram
Perguruan tinggi : Universitas Muhammadiyah Semarang

Basic Skill
1. Microsoft Office Word, Exel Dan Power Point
2. SPSS dan Mendeley