KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

DAN RSUP Dr KARIADI SEMARANG
Sekretariat : Kantor Dekanat FK Undip Lt.3
Telp.024-8311523 /Fax. 024-8446905
______________________________________________________________
1. Nama Peneliti Utama
Anggota Peneliti

Multisenter
2.Judul penelitian

: Ferry Effendi
: 1. .
2 ..
3. .
: Ya / Tidak
: Hubungan Merokok Terhadap Kejadian Karies

Gigi Di Poli Gigi Puskesmas Jagasatru Kota Cirebon.

3. Subyek
: - Penderita , tidak Penderita , hewan
4. Perkiraan waktu yang akan digunakan menyelesaikan satu subyek
minggu

: Dua

5. Ringkasan usulan penelitian termasuk tujuan dan manfaat dan latar belakang
penelitian : Tujuan penelitian yaitu untuk mengetahui apakah terdapat
hubungan antara kebiasaan merokok dengan kejadian karies gigi.
Manfaat penelitian : diharapkan hasil penelitian bisa digunakan sebagai tambahan
ke ilmuan dan sebagai pencegahan terhadap penyakit karies gigi.
Latarbelakang : semakin meningkatnya angka penyakit karies di dunia,
6. Masalah Etika : (bagaimana pendapat Saudara mengenai etika penelitian yang
mungkin timbul ). Saya rasa tidak merugikan responden, dan malah
menguntungkan responden karena bisa lebih tau tentang lesehatannya.
7. Bila penelitian ini dikerjakan pada manusia, apakah percobaan binatang juga
dilakukan ? Tidak
8. Prosedur perlakuan/ wawancara : frekuensi,interval dan jumlah perlakuan yang
akan diberikan, termasuk dosis dan cara pemberian obat. : dengan wawancara
kuesioner yang menanyakan/memeriksa tentang karies gigi dan kebiasaan
merokok.
9. Bahaya langsung dan tidak langsung yang mungkin terjadi, segera atau
perlahan- lahan dan bagaimana cara pencegahannya. Menjelaskan maksud dan
tujuan penelitian sejelas-jelasnya kepada responden agar tidak timbul masalah
10. Pengalaman formal (peneliti sendiri atau orang lain) mengenai perlakukan/
wawancara yang akan dilakukan : sudah ada gambaran saat tugas skilss lab
tentang praktek kerja lapangan.

11. Bila penelitian ini dilakukan pada penderita, tunjukkan keuntungankeuntungannya: penderita mengetahui tentang status kesehatannya.
12. Bagaimana cara pemilihan penderita atau sekarelawan sehat ? sesuai dengan
kriteria peneliti.
13. Bila penelitian ini dikerjakan pada manusia, jelaskan hubungan antara
responden dengan peneliti : hubungan seperti dokter-pasien.
14. Bila penelitian ini dikerjakan pada penderita jelaskan cara diagnosis dan nama
dokter yang bertanggung jawab mengobati : diagnosis ditegakkan berdasarkan
diagnosa dokter puskesmas.
15. Jelaskan registrasi yang dilakukan selama studi, termasuk penilaian efek
samping dan komplikasi yang mungkin terjadi :
tidak ada.
16. Bila penelitian dilakukan pada manusia jelaskan bagaimana cara menjelaskan
dan mengajak untuk bepartisipasi : kita jelaskan maksud dan tujuan kita yang
sejelas-jelasnya, dan manfaat untuk responden.
17. Bila penelitian dilakukan pada manusia, berapa banyak efek samping yang
mungkin dan cara mengatasinya : tidak ada
18. Bila penelitian dilakukan pada manusia, apakah subyek diansuransikan ?
- Ya
- tidak
19. Bentuk Insentif bagi responden : uang
seharga : Rp 10.000
20.Penelitian akan dilaksanakan : Januari
21.Penelitian dilaksanakan di : Wilayah kerja puskesmas Jagasatru cirebon
22. Perkiraan Biaya Penelitian (dan Sumber Dana) Rp 500.000
Cirebon, 26 Desember 2012
Peneliti Utama,

( Ferry Effendi )
Telah diperiksa dan setuju untuk dialakukan penelitian.

Reviewer

Komisi Etik Penelitian Kesehatan

FK Undip/RSUP.Dr.Kariadi
Ketua,

(.)

(..)

JUDUL PENELITIAN

: HUBUNGAN MEROKOK TERHADAP

KEJADIAN KARIES GIGI DI POLI GIGI PUSKESMAS

JAGASATRU
KOTA CIREBON
INSTANSI PELAKSANA

: Puskesmas Jagasatru Cirebon.

Persetujuan Setelah Penjelasan

( INFORMED CONSENT)
Berikut ini naskah yang akan dibacakan pada Responden / Ibu Responden
Penelitian :
( a.l. berisi penjelasan apa yang akan dialami oleh responden mis: diambil darah &
diwawancarai ) :
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
Alamat :
Umur
:
Pekerjaan :
Menyatakan bahwa saya bersedia untuk berpartisipasi sebagai responden pada
penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa FK UNSWAGATI yang bernama
Ferry Effendi dengan judul penelitian Hubungan Merokok Terhadap
Kejadian Karies Gigi Di Poli Gigi Puskesmas Jagasatru Kota Cirebon .
Demikan persetujuan ini saya tanda tangani dengan sukarela tanpa adanya
unsur pemaksaan dari berbagai pihak.
Terima kasih atas kerjasama Bpk/Ibu/Sdr.
Setelah mendengar dan memahami penjelasan Penelitian, dengan ini saya
menyatakan
SETUJU / TAK SETUJU
untuk ikut sebagai responden / sample penelitian.
Cirebon,

Saksi:

Nama Terang :

Nama terang :
Alamat
:

Alamat

Nomor
Hal
Lamp

:
/KS/FK-Unswgt/XII/2012
: Permohonan Ethical Clearence
: 1 bendel

Yth.
Dekan Fakultas Kedokteran Undip
Semarang.
Bersama ini kami sampaikan bahwa mahasiswa kami :
Nama
NPM

:
:

Akan mengadakan penelitian dengan judul :

Penelitian akan dilaksanakan di :

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon kiranya dapat menerbitkan
Ethical Clearance agar penelitian dapat dilaksanakan.
Atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.
Ketua Komisi Skripsi
Fakultas Kedokteran Unswagati

Tembusan :
- Dekan Fakultas Kedokteran Unswagati Cirebon
- Ketua Komisi Etik Penelitian Kesehatan FK Undip / RSUP.Dr.Kariadi