HEALTH RESEARCH ETHICAL COMMITTEE

Medical Faculty of Universitas Sumatera Utara / H. Adam Malik General

Hospital
Jl. Dr. Mansyur No 5 Medan, 20155 - Indonesia
Tel: +62-61-8211045; 8210555 Fax: +62-61-8216264
komisietikfkusu@yahaoo.com

E-mail:

FORMULIR ISIAN OLEH PENELITI

Nama lengkap anda :
1

HOTMA SARI

Alamat (harap ditulis dengan lengkap) :

2

JL.SM RAJA GANG PURNAMA NO 4

Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain :
3
082276080780
Alamat lain yang dapat dihubungi :
4

hasibuanhotmasari@yahoo.co.id

Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain :
5

Nama Institusi Anda (tulis beserta alamatnya) :

6

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

SUMATERA UTARA. Jl. GEDUNG ARCA NO.53 MEDAN

Judul Penelitian :
7

PERBANDINGAN GAMBARAN KLINIS CHEST X-RAY DAN

PEWARNAAN BASIL TAHAN ASAM PADA PENDERITA
TUBERKULOSIS PARU DENGAN DIABETES MELLITUS DAN NON
DIABETES MELLITUS DI RSU HAJI MEDAN 2014

DAFTAR PERTANYAAN :
1. Subyek yang digunakan pada penelitian Anda :
Non Penderita
penderita

Hewan

2. Jumlah Subyek yang digunakan dalam penelitian Anda : 305 orang

3. Keterangan data rekam medik

4. Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan penelitian ini (pekiraan) untuk

setiap subjek : dari bulan Oktober sampai Desember 2015
5. Rangkaian usulan penelitian mencakup objektif penelitian manfaat/relevansi
dari hasil penelitian disertai alasan/motivasi dilakukannya penelitian dan
resiko yang mungkin timbul disertai cara penyelesaian masalahnya (ditulis
dengan bahasa yang dapat dimengerti secara umum).
Dengan semakin tingginya kejadian penderita Tuberkulosis Paru dengan
Diabetes Mellitus, Saya ingin mengetahui perbandingan gambaran klinis chest
x-ray dan pewarnaan basil tahan asam

yang terjadi pada penderita

Tuberkulosis Paru dengan Diabetes Mellitus dan Non Diabetes Mellitus.

6. Apakah masalah etik menurut Anda dapat terjadi pada penelitian Anda ini :
Kerahasiaan data
7. Jika subjeknya manusia, apakah percobaan terhadap hewan sudah pernah
dilakukan?. Jika tidak , sebutkan alasan mengapa langsung dilakukan
terhadapa manusia ( berikan argumentasi anda secara jelas dan

mudah

dimengerti).
8. Prosedur pelaksanaan penelitian atau percobaan(frekwensi, interval, dan
jumlah total segala tindakan invasif yang dilakukan, dosis dan cara
penggunaan obat, isotop, radiasi atau tindakan lainnya)sebutkan!
Hanya mengecek data rekam medik
9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian
dan cara yang digunakan guna pencegahannya (disebutkan jenis bahayanya).
Tidak terdapat bahaya
10. Pengalaman terdahulu sebelum atau sesudah penelitian dari tindakan yang
akan dilakukan (baik sendiri ataupun perorangan)

Sudah Pernah dilakukan tetapi di RS lain.

11. Jika penelitian dilaksanakan pada orang sakit, sebutkan apa kegunaan bagi si
sakit, dan bagaimana pula kompensasi yang diberikan jika terjadi kerugian
pada jiwanya.
Dapat mengetahui dan mencegah timbulnya Komplikasi antara Tuberkulosis
Paru dengan Diabetes Mellitus
12. Bagaimana cara memilih penderita dan sukarelawan yang sehat?
Hanya mengecek data rekam medik
13. Apa hak dan kewajiban yang bisa Anda berikan sebagai jaminan dan imbalan
bagi objek tersebut? Jika terdapat ganti rugi, sebutkan pula berapa jumlah
yang diberikan!
Saya tidak memberikan imbalan apapun, karena saya hanya mengecek data
rekam medik
14. Sejauh mana hubungan antara subjek manusia yang diteliti dengan peneliti?
(ceklist yang benar) :
a. hubungan dokter pasien
b. Hubungan guru murid
c. Hubungan majikan - anak buah
d. Mitra
e. Keluarga
f. Lain-lain
15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian termasuk
komplikasinya bila ada!
Dicatat dan dimasukan dalam tabel distribusi frekuensi

efek samping dan

16. jelaskan cara memberitahu dan mengajak subjek (lampiran contoh surat
persetujuan penderita)! Bila memberitahukan dan kesediannya secara lisan,
tulisan atau karena sesuatu hal penderita tidak dapat diminta pernyataan
ataupun persetujuannya, beri pula alasan untuk itu.
Tidak ada, karena saya hanya mengecek data rekam medik
17. Apakah subjek diansuransikan? (pilih salah satu)
a. Ya
b. tidak

Medan,
Mengetahui,
Dosen Pembimbing

2015

(__________________________)
NIP.

Menyatakan :
Peneliti

(______________________)
NIP.

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama

Umur

Alamat

Telp/HP

Setelah membaca penjelasan di atas, maka dengan ini saya menyatakan

bersedia berpartisipasi secara sukarela tanpa paksaan menjadi salah satu subjek
dalam penelitian mengenai Perbandingan Nilai Arus Puncak Ekspirasi antara
Mahasiswa Perokok dan Bukan Perokok di Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Sumatera Utara dan saya telah memahaminya.
Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunaka seperlunya.

Medan, November 2015

Responden ,