KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS METHODIST INDONESIA MEDAN
Jl. Setia Budi Pasar II, Tanjung Sari Medan
Tel: +62-61-8212160 Fax: +62-61-8212161, E-mail: fkmethodistmedan@yahoo.co.id


PERSETUJUAN KOMISI ETIK TENTANG
PELAKSANAAN PENELITIAN BIDANG KESEHATAN
Nomor : /KOMET/FK-UMI/2013



Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas
Kedokteran Universitas Methodist Indonesia Medan, setelah dilaksanakan pembahasan dan
penilaian usulan penelitian yang berjudul :

Gambaran Pengetahuan, Sikap dan Tindakan Mengenai Demam Berdarah Dengue Pada
Masyarakat di Kelurahan Binjai Tahun 2013


Yang menggunakan manusia sebagai subjek penelitian dengan Ketua Pelaksana / Peneliti Utama
: HAPOSAN SIMATUPANG
Dari Institusi : FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS METHODIST INDONESIA

Dapat disetujui pelaksanaannya selama tidak bertentangan dengan nilai-nilai kemanusiaan dan
kode etik penelitian biomedik.


Medan,
Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan
Fakultas Kedokteran Universitas Methodist Indonesia
Ketua,






(Prof. DR. Dr. Hadyanto Lim, M.Kes, Sp.FK, FESC FIBA FAHA)



KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS METHODIST INDONESIA MEDAN
Jl. Setia Budi Pasar II, Tanjung Sari Medan
Tel: +62-61-8212160 Fax: +62-61-8212161, E-mail: fkmethodistmedan@yahoo.co.id

FORMULIR ISIAN OLEH PENELITI

Namalengkap Anda :


Alamat (harap ditulis dengan lengkap) :


Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain :


Alamat lain yang dapat dihubungi :


Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain :


Nama Institusi Anda (tulis beserta alamatnya) :



JudulPenelitian :





So Haposan Simatupang 1
085270609080 / kaka.hans@yahoo.co.id
J Jln. Selamat Ujung gg. Sadar No. 6c Sp. Limun
-
-
Universitas Methodist Indonesia
Jln. Setia Budi Pasar II Tanjung Sari Medan
2
3
4
5
6
Gambaran Pengetahuan, Sikap dan Tindakan Mengenai Demam Berdarah
Dengue Pada Masyarakat di Kelurahan Binjai Tahun 2013
7
DAFTAR PERTANYAAN :
1. Subyek yang digunakan pada penelitian Anda :
penderita Non Penderita Hewan

2. Jumlah Subyek yang digunakan dalam penelitian Anda : 100 orang

3. Keterangan : Sampel penelitian dilakukan secara acak melalui metode cross sectional study,
yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak termasuk dalam kriteria eksklusi.

4. Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan penelitian ini (pekiraan) untuk setiap subjek :
10 menit

5. Rangkaian usulan penelitian mencakup objektif penelitian manfaat/relevansi dari hasil
penelitian disertai alasan/motivasi dilakukannya penelitian dan resiko yang mungkin timbul
disertai cara penyelesaian masalahnya (ditulis dengan bahasa yang dapat dimengerti secara
umum).

6. Apakah masalah etik menurut Anda dapat terjadi pada penelitian Anda ini :
Iya.

7. Jika subjeknya manusia, apakah percobaan terhadap hewan sudah pernah dilakukan?Jika
tidak, sebutkan alasan mengapa langsung dilakukan terhadap manusia (berikan argumentasi
anda secara jelas dan mudah dimengerti).
-

8. Prosedur pelaksanaan penelitian atau percobaan (frekwensi, interval, dan jumlah total segala
tindakan invasif yang dilakukan, dosis dan cara penggunaan obat, isotop, radiasi atau
tindakan lainnya) sebutkan!
Meminta langsung data yang diperlukan dari responden yaitu mencakup pengetahuan, sikap
dan tindakannya mengenai demam berdarah dengue.

9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan cara yang
digunakan guna pencegahannya (disebutkan jenis bahayanya).
Adanya pengaduan masalah etik kepada peneliti akibat identitas pasien yang dipublikasikan
ke khalayak umum.
Pencegahannya adalah meminta perlindungan dari komite etik, serta tidak memasukkan data
pribadi maupun identitas pasien dalam penelitian. Cukup menyertakan data yang diperlukan
untuk penelitian.

10. Pengalaman terdahulu sebelum atau sesudah penelitian dari tindakan yang akan dilakukan
(baik sendiri atau pun perorangan)
-

11. Jika penelitian dilaksanakan pada orang sakit, sebutkan apa kegunaan bagi si sakit, dan
bagaimana pula kompensasi yang diberikan jika terjadi kerugian pada jiwanya.
-

12. Bagaimana cara memilih penderita dan sukarelawan yang sehat?
-

13. Apa hak dan kewajiban yang bisa Anda berikan sebagai jaminan dan imbalan bagi objek
tersebut? Jika terdapat ganti rugi, sebutkan pula berapa jumlah yang diberikan!
-

14. Sejauh mana hubungan antara subjek manusia yang diteliti dengan peneliti? (ceklist yang
benar) :
a. Hubungan dokter pasien
b. Hubungan guru murid
c. Hubungan majikan -anak buah
d. Mitra
e. Keluarga
f. Lain-lain
15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian termasuk efek samping dan komplikasinya bila
ada!
Meminta langsung data yang diperlukan dari responden yaitu mencakup pengetahuan, sikap
dan tindakannya mengenai demam berdarah dengue.

16. Jelaskan cara memberitahu dan mengajak subjek (lampiran contoh surat persetujuan
penderita)! Bila memberitahukan dan kesediannya secara lisan, tulisan atau karena sesuatu
hal penderita tidak dapat diminta pernyataan atau pun persetujuannya, beri pula alasan untuk
itu.
-

17. Apakah subjek diansuransikan? (pilih salah satu)
a. Ya
b. Tidak




Medan, 3 April 2013
Mengetahui, Menyatakan :
Dosen Pembimbing KTI Peneliti Utama



( dr. Lambok Siahaan, M. KT ) ( Haposan Simatupang )
NIM. 209210112