LAPORAN KASUS

PENDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS

Pembimbing
Mayor CKM dr. Burham Sp,PD
Disusun Oleh
Peter Leonardo Sitompul
209 210 130
LAPORAN KASUS KEPANITRAN KLINIK
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS METHODIST INDONESIA
NOVEMBER 2013

BAB 1
PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
Pendarahan saluran cerna adalah kasus yang sering dijumpai di rumah
sakit. Perdarahan saluran cerna bagian atas dapat bermanifestasi klinis mulai
dari yang seolah ringan, misalnya perdarahan tersamar sampai pada keadaan
yang mengancam hidup. Pada kasus perdarahan saluran cerna, perlu diketahui
beberapa kondisi yang dapat terjadi pada pasien, yakni hematemesis, melena,
dan hematoskezia. Hematemesis adalah muntah darah segar (merah segar) atau
hematin (hitam seperti kopi) yang merupakan indikasi adanya perdarahan
saluran cerna bagian atas atau proksimal ligamentum Treitz. Perdarahan saluran
cerna bagian atas (SCBA), terutama dari duodenum dapat pula bermanifestasi
dalam bentuk melena. Hematokezia (darah segar keluar per anum) biasanya
berasal dari perdarahan saluran cerna bagian bawah (kolon). Maroon stools
(feses berwarna merah hati) dapat berasal dari perdarahan kolon bagian
proksimal (ileo-caecal). (Djojoningrat, D., 2006)
Upper gastrointestinal tract bleeding (UGI bleeding) atau lebih
dikenal perdarahan saluran cerna bahagian atas memiliki prevalensi sekitar 75
% hingga 80 % dari seluruh kasus perdarahan akut saluran cerna
Penyebab utama dari hematemesis ada beberapa, yakni ulkus peptikum,
gastritis erosif, sindroma Mallory Weiss, dan varises esofagus. Pada 80-90%
kasus, satu dari keempat diagnosis tersebut dapat dijumpai pada pasien dengan
keluhan utama hematemesis. Diagnosis banding lain untuk hematemesis yang
lebih jarang dijumpai meliputi esofagitis, tumor regio gastroduodenum, diatesis
hemoragik, hemobilia, hemangioma, penyakit Osler, fistula aortointestinal,
oklusi arteri mesenterika, dan pseudoxantoma elastikum.
Pada melena didapatkan adanya perdarahan berupa tinja berwarna hitam
kental, seperti tar, yang disebabkan oleh etiologi yang sama dengan
hematemesis, yakni ulkus peptikum, gastritis erosif, sindroma Mallory Weiss,
varises esofagus, atau tumor. Hematemesis yang berlangsung bersama-sama
dengan melena mengindikasikan adanya perdarahan yang bersumber proksimal

dari jejunum. Walaupun demikian hematemesis dapat tidak dijumpai pada

perdarahan saluran cerna bagian atas. Perlu dipertimbangkan pula perdarahan
saluran cerna yang disebabkan oleh terapi NSAID, kondisi stres pascabedah
dan luka bakar, dan efek dari terapi antikoagulan. Terdapat beberapa faktor
yang terkait dengan timbulnya melena, yakni volume perdarahan yang terjadi
(>50 ml), waktu transit usus (>8 jam), serta efek sekresi asam lambung dan
flora normal usus terhadap hemoglobin. Lebih lanjut perdarahan per rektal
berwarna merah segar (hematoskezia) mengindikasikan perdarahan yang
bersumber dari kolon atau usus halus bagian distal (karena tumor, divertikulum,
penyakit Crohn, kolitis ulseratif, dan angiodisplasia). Perdarahan masif dari
saluran cerna atas yang disertai dengan pemendekan waktu transit usus juga
dapat menyebabkan terjadinya hematoskezia. Sebaliknya pada perdarahan dari
kolon proksimal yang disertai pemanjangan waktu transit usus dapat
menyebabkan melena. Perlu juga diperhatikan adanya beberapa kondisi yang
dapat menyerupai melena, yakni pada pemberian suplementasi besi, preparat
arang, dan konsumsi makanan tertentu (bit atau blueberry) dalam jumlah besar.

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
Perdarahan Saluran Cerna Atas
Definisi
Perdarahan saluran cerna bahagian atas (didefinisikan sebagai
perdarahan yang terjadi di sebelah proksimal ligamentum Treitz pada duodenum
distal. Sebagian besar perdarahan saluran cerna bahagian atas terjadi sebagai
akibat penyakit ulkus peptikum (PUD, peptic ulcer disease) (yang disebabkan
oleh H. Pylori atau penggunaan obat-obat anti-inflamasi non-steroid (OAINS)
atau alkohol). Robekan Mallory-Weiss, varises esofagus, dan gastritis
merupakan penyebab perdarahan saluran cerna bahagian atas yang jarang.
(Dubey, S., 2008)
Gambaran Umum
Perdarahan saluran cerna bahagian atas dapat bermanifestasi klinis
mulai dari yang seolah ringan, misalnya perdarahan tersamar sampai pada
keadaan yang mengancam hidup. Hematemesis adalah muntah darah segar
(merah segar) atau hematin (hitam seperti kopi) yang merupakan indikasi
adanya perdarahan saluran cerna bagian atas atau proksimal ligamentum Treitz.
Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA), terutama dari duodenum dapat
pula bermanifestasi dalam bentuk melena. Hematokezia (darah segar keluar per
anum) biasanya berasal dari perdarahan saluran cerna bagian bawah (kolon).
Maroon stools (feses berwarna merah hati) dapat berasal dari perdarahan kolon
bagian proksimal (ileo-caecal). (Djojoningrat, D., 2006).
Cara praktis membedakan perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA)
atau saluran cerna bagian bawah (SCBB)
Manisfertasi klinis
Aspirasi nasogastric
Raiso (BUN/kreatinin)

Perdarahan SCBA
Perdarahan SCBB
Hematemesis dan atau Hematokesia
Jernih
melene
<35

Auskultasi usus

Berdarah
Meningkat >35
Hiperaktif

Normal

Etiologi
Banyak kemungkinan penyebab perdarahan saluran cerna bahagian atas
pada buku The Merck Manual of Patient Symptoms (Porter, R.S., et al., 2008):
1. Duodenal ulcer (20 30 %)
2. Gastric atau duodenal erosions (20 30 %)
3. Varices (15 20 %)
4. Gastric ulcer (10 20 %)
5. Mallory Weiss tear (5 10 %)
6. Erosive esophagitis (5 10 %)
7. Angioma (5 10 %)
8. Arteriovenous malformation (< 5 %)
9. Gastrointestinal stromal tumors
Beberapa etiologi yang dapat menimbulkan perdarahan saluran cerna
bahagian atas beserta tabel hasil penelitian dari Center for Ulcer Research and
Education (CURE) (Jutabha, R., et al. 2003):

Etiologi UGIB dari Data Center for Ulcer Number of Patients (%)(n=948)
Research and Education (CURE) Diagnosis
Peptic ulcers
Gastroesophageal varices
Angiomas
Mallory-Weiss tear
Tumors
Erosions
Dieulafoys lesion
Other

524 (55)
131 (14)
54 (6)
45 (5)
42 (4)
41 (4)
6 (1)
105 (11)

Penyakit-Penyakit Ulcerativa atau Erosive

Penyakit Peptic Ulcer
Di Amerika Serikat, PUD (Peptic Ulcer Disease) dijumpai pada sekitar
4,5 juta orang pada tahun 2011. Kira-kira 10 % dari populasi di Amerika Serikat
memiliki PUD. Dari sebahagian besar yang terinfeksi H pylori, prevalensinya

pada orang usia tua 20%. Hanya sekitar 10% dari orang muda memiliki infeksi
H pylori; proporsi orang-orang yang terinfeksi meningkat secara konstan
dengan bertambahnya usia. (Hadithi, 2006 )
Secara keseluruhan, insidensi dari duodenal ulcers telah menurun pada
3-4 dekade terkahir. Walaupun jumlah daripada simple gastric ulcer mengalami
penurunan, insidensi daripada complicated gastric ulcer dan opname tetap
stabil, sebagian dikarenakan penggunaan aspirin pada populasi usia tua. Jumlah
pasien opname karena PUD berkisar 30 pasien per 100,000 kasus. Hadithi,
2006)
Stress Ulcer
Hingga saat ini masih belum dipahami bagaimana terjadinya stress
ulcer, tetapi banyak dikaitkan dengan hipersekresi daripada asam pada beberapa
pasien, mucosal ischemia, dan alterasi pada mucus gastric. (Jutabha, R., et al.
2003)
Medication-Induced Ulcer
Berbagai macam pengobatan berperan penting dalam perkembangan
daripada penyakit peptic ulcer dan perdarahan saluran cerna bahagian atas akut.
Paling sering, aspirin dan NSAIDs dapat menyebabkan erosi gastroduodenal
atau ulcers, khususnya pada pasien lanjut usia. (Jutabha, R., et al. 2003)
Mallory-Weiss Tear
Mallory- Weiss Tear muncul pada bagian distal esophagus di bagian
gastroesophageal junction. Perdarahan muncul ketika luka sobekan telah
melibatkan esophageal venous atau arterial plexus. Pasien dengan hipertensi
portal dapat meningkatkan resiko daripada perdarahan oleh Mallory-Weiss Tear
dibandingkan dengan pasien hipertensi non-portal.
Sekitar 1000 pasien di University of California Los Angeles datang ke
ICU dengan perdarahan saluran cerna bahagian atas yang berat, Mallory-Weiss
Tear adalah diagnosis keempat yang menyebabkan perdarahan saluran cerna
bahagian atas, terhitung sekitar 5 % dari seluruh kasus. (Jutabha, R., et al.
2003)

Gastroesophageal Varices
Esophageal varices dan gastric varices adalah vena collateral yang
berkembang sebagai hasil dari hipertensi sistemik ataupun hipertensi segmental
portal. Beberapa penyebab dari hipertensi portal termasuk prehepatic
thrombosis, penyakit hati, dan penyakit postsinusoidal. Hepatitis B dan C serta
penyakitalkoholic liver adalah penyakit yang paling sering menimbulkan
penyakit hipertensi portal intrahepatic di Amerika Serikat. (Jutabha, R., et al.
2003)
Pengaruh Obat NSAIDs
Penggunaan NSAIDs merupakan penyebab umum terjadi tukak gaster.
Penggunaan obat ini dapat mengganggu proses peresapan mukosa, proses
penghancuran mukosa, dan dapat menyebabkan cedera. Sebanyak 30% orang
dewasa yang menggunakan NSAIDs mempunyai GI yang kurang baik. Faktor
yang menyebabkan peningkatan penyakit tukak gaster dari penggunaan
NSAIDs adalah usia, jenis kelamin, pengambilan dosis yang tinggi atau
kombinasi dari NSAIDs, penggunaan NSAIDs dalam jangka waktu yang lama,
penggunaan disertai antikoagulan, dan severe comorbid illness. (Anand, B.S.,
2011B.S. Anand, 2011)
Sebuah studi prospektif jangka panjang didapatkan pasien dengan
arthritis dengan usia diatas 65 tahun, yang secara teratur menggunakan aspirin
pada dosis rendah beresiko menderita dyspepsia apabila berhenti menggunakan
NSAIDs. Hal ini menunjukkan bahwa penggunaan NSAIDs harus dikurangi.
(Anand, B.S., 2011)
Walaupun prevalensi penggunaan NSAIDs pada anak tidak diketahui,
tetapi sudah tampak adanya peningkatan, terutama pada anak dengan arthritis
kronik yang dirawat dengan NSAIDs. Laporan menunjukkan terjadinya ulserasi
pada penggunaan ibuprofen dosis rendah, walau hanya 1 atau 2 dosis. (Anand,
B.S., 2011)
Faktor Resiko
The American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE)
mengelompokkan pasien dengan perdarahan saluran cerna bahagian atas

berdasarkan usia dan kaitan antara kelompok usia dengan resiko kematian.
ASGE menemukan angka mortalitas untuk 3.3% pada pasien usia 21-31 tahun,
untuk 10.1% pada pasien berusia 41-50 tahun, dan untuk 14.4% untuk pasien
berusia 71-80 tahun . (Caestecker, J.d., 2011)
Menurut organisasi tersebut, ada beberapa faktor resiko yang
menyebabkan kematian, perdarahan berulang, kebutuhan akan endoskopi
hemostasis ataupun operasi, yaitu: usia lebih dari 60 tahun, comorbidity berat,
perdarahan aktif (contoh, hematemesis, darah merah per nasogastric tube, darah
segar per rectum), hipotensi, dan coagulopathy berat Pasien dengan
hemorrhagic shock memiliki angka kematian yang mencapai 30 %.
(Caestecker, J.d., 2011)
Gejala Klinis
Ada 3 gejala khas, yaitu:
1. Hematemesis
Muntah darah dan mengindikasikan adanya perdarahan saluran cerna
atas, yang berwarna coklat merah atau coffee ground. (Porter, R.S., et al.,
2008)
2. Hematochezia
Keluarnya darah dari rectum yang diakibatkan perdarahan saluran cerna
bahagian bawah, tetapi dapat juga dikarenakan perdarahan saluran cerna
bahagian atas yang sudah berat. (Porter, R.S., et al., 2008)
3. Melena
Kotoran (feses) yang berwarna gelap yang dikarenakan kotoran
bercampur asam lambung; biasanya mengindikasikan perdarahan saluran cerna
bahagian atas, atau perdarahan daripada usus-usus ataupun colon bahagian
kanan dapat juga menjadi sumber lainnya. (Porter, R.S., et al., 2008)
Disertai gejala anemia, yaitu: pusing, syncope, angina atau dyspnea. (Laine, L.,
2008)
Studi meta-analysis mendokumentasikan insidensi dari gejala klinis
UGIB akut sebagai berikut: Hematemesis - 40-50%, Melena - 70-80%,
Hematochezia - 15-20%, Hematochezia disertai melena - 90-98%, Syncope 14.4%, Presyncope - 43.2%, Dyspepsia - 18%, Nyeri epigastric - 41%,

Heartburn - 21%, Diffuse nyeri abdominal - 10%, Dysphagia - 5%, Berat badan
turun - 12%, dan Jaundice - 5.2% (Caestecker, J.d., 2011)
Diagnosis
Sarana diagnostic yang bias digunakan pada kasus perdarahn saluran
makanan

ialah

endoskopi

gastrointestinal,

radiografi

dengan

barium,

radionuklid, dan angiografi.(Adi, 2009)

Diagnosis dapat dibuat berdasarkan inspeksi muntahan pasien atau
pemasangan selang nasogastric (NGT, nasogastric tube) dan deteksi darah
yang jelas terlihat; cairan bercampur darah, atau ampas kopi Namun, aspirat
perdarahan telah berhenti, intermiten, atau tidak dapat dideteksi akibat spasme
pilorik. (Dubey S., 2008)
Pada semua pasien dengan perdarahan saluran gastrointestinal (GIT)
perlu dimasukkan pipa nasogastrik dengan melakukan aspirasi isi lambung. Hal
ini terutama penting apabila perdarahan tidak jelas. Tujuan dari tindakan ini
adalah:
1. Menentukan tempat perdarahan.
2. Memperkirakan jumlah perdarahan dan apakah perdarahan telah berhenti.
(Soeprapto, P., et al., 2010)
Pada penilaian ini digunakan skala Forest untuk perdarahan tukak peptic
untuk menentukan tindakan selanjutnya.
Forest 1a
Forest 1b
Forest II
Forest III

Aktivitas Perdarahan
Kriteria Endoskopis
Perdarahan aktif
Perdarahan
arteri
Perdarahan akrif
menyembur
Perdarahan berhenti dan
Perdarahan merembes
masih terdapat sisa-sisa Gumpalan
darah
perdarahan
Perdarahan

gulmpalam darah oada

berhenti

tanpa sisa peradrahan

tukak

atau

terlihat

pembuluh drah
Lesi tanpa sisa perdrahan

Angiography dapat digunakan untuk mendiagnosa dan menatalaksana

perdarahan berat, khususnya ketika penyebab perdarahan tidak dapat ditentukan

dengan menggunakan endoskopi atas maupun bawah. (Savides, T.J., et al.,

2010)
Conventional radiographic imaging biasanya tidak terlalu dibutuhkan
pada pasien dengan perdarahan saluran cerna tetapi adakalanya dapat
memberikan beberapa informasi penting. Misalnya pada CT scan; CT Scan
dapat mengidentifikasi adanya lesi massa, seperti tumor intra-abdominal
ataupun abnormalitas pada usus yang mungkin dapat menjadi sumber
perdarahan. (Savides, T.J., et al., 2010)
Tata Laksana
Langkah awal pada semua kasus perdarahan saluran makanan adalah
menentukan

beratnya

perdarahan

dengan

memfokuskan

pada

status

hemodinamik. Pemeriksaannya meliputi : 1). Tekanan darah dan nadi pada

posisi baring, 2). Perubahan ortostatik tekanan darah dan nadi, 3). Ada tidaknya
vasokontriksi perifer (akral dingin), 4). Kelayakan napas, 5).Tingkat kesadaran
6).Produksi urin.(Adi, 2009)
Perdarahan akut dalam jumlah besar melebihi 20% volume intravascular
akan mengakibatkan kondisi hemodinaamik tidak stabil, dengan tanda-tanda
sebagai berikut : 1). Hipotensi (<90/60 mmHg atau MAP<70mmHg) dengan
frekuensi nadi >100/menit; 2) akral dingin 3). Kesadaran menurun 4). Anuria
atau oligouria (produksi urin <30 ml/jam) (Adi, 2009).
Pada kondisi hemodinamik yang tidak stabil, berikan infus cairan
kristaloid dan pasang CVP (central venous pressure), tujuannya memulihkan
tanda-tanda vital dan mempertahankan tetap stabil. Biasanya tidak sampai
memerlukan cairan koloid kecuali pada keadaan hipoalbuminemia berat. .(Adi,
2009)
Secepatnya kirim pemeriksaan darah untuk menentukan golongan darah,
kadar Hb, Ht, trombosit, dan leukosit. Selain itu juga lakukan tes rumple-leede,
waktu pendarahan retraksi bekuan darah, PPT, dan aPPT. .(Adi, 2009)
Tranfusi darah diberikan sifatnya sangat individual, tergantung jumlah
darah yang hilang, perdarahan aktif atau sudah berhenti, lamanya perdarahan
berlangsung, dan akibat klinik perdarahan tersebut. Pemberian transfuse darah

pada perdarahan saluran cerna dipertimbangkan pada keadaan, perdarahan

dalam kondisi hemodinamik tidak stabil, perdarah baru atau masih berlangsung
dan diperkirakan jumlahnya 1 liter atau lebih, perdarahan baru atau masih
berlangsung dengan hemoglobin <10g% atau hemotrokit <30%, terdapat tandatanda oksigenisasi jaringan yang menurun. .(Adi, 2009).
Terapi Non-Endoskopis
Salah satu usaha untuk menghentikan perdarahn yang dusah lama
dilakukan kubah lambung. Prosedur ini diharapkan mengurangi distensi
lambung dan memperbaiki proses hemodinamik, namun demikian, manfaatnya
dalam menghentikan perdarahan itu tidak terbukti. Pemberian Vit. K pada
pasien dengan penyakit hati kronis diperbolehkan dengan pertimbangan
pemberian tidak merugikan dan relative murah.
Vasopressin dapat diberikan untuk memberikan efek vasokontriksi
pembuluh darah splankik, dan menyembabkan aliran dah dan tekanan darah
portal turun. Pemberiann vasopressin dapat menimbulkan infusiensi coroner
medadak,

oleh

karena

itu

diberikan

bersamaan

dengan

nitrat.

Somatostatin dan analognya diketahui dapat menurunkan aliran darah

splanik, khasietnya lebih selektif dibandingkan vasopressin. Obat-obat
golongan anti sekresi asam dilaporkan bermanfaat untuk mencegah perdarhan
SCBA berualang karena peptic ulcer diberikan PPI dosis tinggi.
Pada pendarahan SCBA dapat diberikan atasida, sulfraktan, dan
antagonis resepter h2 dalam mencegah perdarahn ulang.
Terapi Endoskopi
Terapi ini diberikan jika perdaran tukak yang masih aktif atau tukak
dengan pembuluih darah yang tampak. Metodenya terdiri dari (A). contact
termol (B)Noncontact terlmal. Nonthermal (misak, suntuk adrenalis polifksi
priner alkohidur alcohol, cyanaocystale, atau pemakaian klip). Berbagai carea
terapi endoskopi aman dan efektifk hal ini tergantung oleh keterampilan dan
pengalaman ahli endoskopi tersebut.

BAB 3
KESIMPULAN
Saluran dibagi atas 2 bagian, saluran cerna bagian atas dan saluran cerna
bagian bawah. 2 bagian ini dipisahkanoleh ligamentum treitz. Perdarahan
SCBA digolongkan atas 2 kelompok, perdarahan varises dan perdarahan nonvarises.
Pengelolaan perdarahan saluran makanan secara praktis meliputi ;
evaluasi status hemodinamik, stabilisasi hemodinamik, melanjutkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan lain yang diperlukan, unutk memastikan
sumber perdarahan.
Prioritas utama dalam menghadapi kasus perdarahan SCBA ialah
menentukan status hemodinamik, dan upaya resusitasi sebelum menegakkan
diagnosis atau pemberian terapi lainnya. Pemeriksaan endoskopi SCBA
merupakan cara terpilih untuk menegagkan diagnosis penyebab perdarah dan
sekaligus berguna untuk melakukan hemostatis.
Ahli radiologi dan ahli bedah seyogyanya dilibatkan dalam tim
multidisipliner dalam pengelolan perdarahan SCBA.

LAPORAN KASUS
ANAMNESIS
A. Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Status perkawinan
Pekerjaan
Alamat
Tanggal Masuk

: Tn. K
: 50 tahun
: Laki-laki
: Menikah
: Tentara
: Sidi Kalang
:

ANAMNESE PENYAKIT
Keluhan Utama : sakit perut
Telaah
: perut terasa sakit dan kembung, hal ini sudah dirasakan
sejak 1 minggu yang lalu. Sakit tidak bisa dilokalisir dan lebih terasa
sakit pada malam hari.. Pasien juga mengeluhkan mencret dan berlendir.
OS juga mengeluhkan urine berwarna teh pekat kemerahkan Pasien
tidak demam, tidak muntah, Os sebelumnya belum pernah sakit seperti
ini. Os juga mengeluh terkadang BAB berwarna hitam.
RPT: - Opname 1 minggu di RS. Sidikalang
RPO: tidak jelas
ANAMNESE ORGAN
Jantung
: Sesak nafas : Angina pektoris : Sal. Pernapasan
: Batuk-batuk : Dahak : Sal. Pencernaan

Edema : Palpitasi : Asma bronkitis : -

: nafsu makan : +
penurunan BB : Keluhan menelan : Keluhan perut : sakit perut yang tidak dapat dilokalisir
keluhan defakasi : mencret dan terakdang berwarna hitam
Sal. Urogenital
: sakit b.a.k : bak tersendat : Mengandung batu : keadaan urine: seperti teh
Sendi dan tulang
:
sakit pinggang : - keterbatasan gerak : Kel. Persendian: Endokrin
:
haus/polidipsi : gugup:Poliuri :perubahan suara : Polifagi : -

Syaraf pusat
Darah dan p.darah

:
:

sakit kepala : pucat petechiae

Perpura :

PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK

STATUS PRAESENS
Keadaan umum : baik
Sensorium
: compos mentis
Tekanan darah
: 110/70 mmhg
Nadi
: 100 x/i
Pernafasan
: 20 x/i
Temperatur
: 37 C
KEADAAN PENYAKIT
Sikap paksa
:Refleks fisiologis : +
Refleks patologis : Anemia
:+
Ikterus
:+
Dypsneu
:Sianosis
:Odema
:Purpura
:Turgor kulit
: baik
KEPALA
Mata
Con. Palpebra inf : pucat
Sclera
: kuning
Pupil isokor
: ya
Ukuran
: 3 mm
Telinga
: DBN
Mulut
: DBN
Hidung
: DBN
Lidah
: DBN
Tonsil
: DBN
Leher
: DBN
Trakea
: medial
Tvj
: r-2cm
Kaku kuduk
:THORAKS DEPAN
Inspeksi
Bentuk
: simetris fusiformis
Pergerakan
: simteris

hoyong : perdarahan : -

Palpasi
Nyeri tekan : Fremitus
: SF kanan = SF kiri kesan normal
Iktus
:Perkusi
Batas paru hati: ICS 5 LSD
Peranjakan
: 1 cm
Jantung
Batas atas jantung
: ICS2 Linea parasternalis sinistra
Batas kiri jantung
: ICS 2 2 cm medial Linea Mid clavicularis
sinistra
Batas kanan jantung : ICS 5 liniea sternalis dextra
Auscultasi
Paru
Suara pernafasan : versiculer pada 2 lampangan paru
Suara tambahan : Jantung
M1>M2 T1>T2 P2>P1 A2>A1
Desah : HR = 100x /i
THORAKS BELAKANG
Inspeksi : simteris fusimormis
Palpasi
: Kanan-kiri SF sama
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auscultasi : Versikuler
ABDOMEN
Inspeksi
Bentuk
: simteris
Gerakan lambung / usus
: tidak tampak
Vena kolateral : Caput medusa : Palpasi
Dinding abdomen : sopel
Hati
Pembesaran : Permukaan : Pinggir : Nyeri tekan : epigastrium
Limpa : Schuffner
:Heccket
:Ginjal

Balltoment : Kiri dan kanan: Auscultasi

Bising usus : sedikit meninggi
Pinggang : tidak ada nyeri ketok
INGUNAL
: TAK
GENITALA LUAR
: tidak dilakukan
COLOK DUBUR
: tidak dilakukan
Anggota gerak atas : akral hangat DBN
Anggota gerak bawah : akral hangat DBN
PEMERIKSAAN LABORATURIUM
DARAH RUTIN
Hemoglobin : 9,3g/dl
Hematokrit : 26,4 %
Leukosit
: 8.700 uL
Trombosit :2207.000 uL
PEMERIKSAAN KIMIA DARAH
Billirubin :
Total
: 0,36
Direk
: 0,18
SGOT
: 84
SGPT
: 83
Cholesterol total : 126
Trigliserida
: 168
Ureum
: 44
Kreatinin
: 0.9
Asam urat
: 4.4
Glukosa puasa
: 101
RESUME
Os mengalami sakit ini sudah dalam 1 minggu, Os mengeluh sakit perut
yang tidak dapat dilokalisir, Sklera Os berwana kuning, conj. Pal inf
pucat, dan os juga mengeluh mencret dan bab berwarna hitam. Selain itu
os juga ngeleuh kencing berwarna seperti air teh kemerahan. Os tidak
demam, tapi badan lemas. Os sudah di rawat 1 minggu di rumah sakit
sidikalang.
DAFTAR MASALAH

Melena e.c. suspek gastritis erosif dd ruptur varises esofagus

Anemia e.c. perdarahan saluran cerna
Ikterus dan kencing berwarna teh e.c. hepatitis B

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1. Melena e.c. suspek gastritis erosif
Assessment :
Dipikirkan atas dasar pada anamnesis didapatkan keluhan buang air besar
berwarna hitam, dengan konsistensi encer terkadang padat.. Pasien memiliki
keluhan nyeri perut yang susah dilokalisir yang dikonfirmasi dengan adanya
nyeri tekan epigastrium pada palpasi abdomen. Terdapat keluhan lemas dan
selama periode sakit, yang tidak disertai mual, muntah, dan penurunan nafsu
makan. Pada pemeriksaan fisis didapatkan sklera yang ikterik. Temuantemuan klinis tersebut mengarahkan pemikiran akan adanya perdarahan
saluran cerna berupa melena yang disebabkan oleh gastritis erosif, atau
ruptur varises esofagus.
IpDx
:
Aspirasi isi lambung dengan pipa nasogastrik untuk

mengetahui lokasi perdarahan

Endoskopi saluran cerna atas, untuk memvisualisasikan
sumber perdarahan. Terutama dilakukan apabila terdapat

IpTx

IpMx

kecurigaan adanya varises esofagus.

Tirah baring
Infus RL 20gtt/i
Inj Ketorolac 1 ampul/8jam
Inj Ranitidin 1 ampul/8jam
Omeprazole 2 x 40 mg
Vitamin K 3x10mg
Curcuma 3 x 1
Balance Cairan
K.U
Observasi jika mulai ada tanda2 syok

2. Anemia e.c. perdarahan saluran cerna

Assessment :
Dipikirkan atas dasar pada anamnesis didapatkan keluhan lemas.. Pada
anamnesis juga didapatkan adanya keluhan buang air besar berwarna hitam
selama yang mengarah ke perdarahan saluran cerna. Asupan makanan pasien
dikatakan baik. Pada pemeriksaan fisis didapatkan adanya konjungtiva yang
pucat, dan tanda perdarahan saluran cerna feses berwarna hitam. Temuan
klinis tersebut mengarahkan pemikiran akan adanya anemia yang disebabkan
oleh perdarahan.
IpDx :
Pemeriksaan darah perifer lengkap, mencakup kadar hemoglobin,
MCV,MCH, MCHC, hitung leukosit, dan trombosit.
IpTx :
Transfusi jika kondisi hemodinamik tidak stabil, perdarahan baru atau
masih berlangsung dan diperkirakan jumlahnya 1 liter atau lebih, perdarahan
baru atau masih berlangsung dengan hemoglobin <10g% atau hemotrokit
<30%, terdapat tanda-tanda oksigenisasi jaringan yang menurun
IpMx :
Vital Sign
Observasi tanda syok
3. Ikterus dan kencing seperti teh e.c. hepatitis A atau coleclitiasis
Assessment :
Dipikirkan atas dasar pada anamnesis terdapat keluhan BAB berwarna hitam
tanpa disertai riwayat penyakit kuning. Akan tetapi pada pemeriksaan fisis
didapatkan sklera ikterik yang tidak disertai hepatosplenomegali, edema
pretibia, dan asites. Atas temuan klinis tersebut dipikirkan adanya ikterus
yang disebabkan oleh ganguan di hati ataupun sumbatan kantung empedu
IpDx :

Pemeriksaan laboratorium darah berupa kadar SGOT/SGPT,

kadar albumin dan globulin


Pemeriksaan USG hepar.

Foto Polos Abdomen BNO

IpTx :
Curcuma 3 x 1
Diet Hati I
IpMx
Vital Sign
IpEx
Edukasi pasien masalah sakitnya dan jelaskan hanya makan dari makanan
rumah sakit

FOLLOW UP PASIEN
Tanggal

Perjalanan Penyakit

Perintah Obat

22.10.13 TD : 100/70mmHg
HR : 64x/i
RR : 28 x/i
T : 35,5 C
Keluhan : BAB hitam dari
semalam

Infus RL 20gtt/i
Ketorolac inj 1A/8jam
Ranitidine 1A/12jam
Curcuma 3x1
Alprazolam 1x0,5mg

23.10.13 TD : 110/70mmHg
HR : 78x/i
RR : 20 x/i
T : 35,5 C

Infus RL 20gtt/i
Ketorolac inj 1A/8jam
Ranitidine 1A/12jam
Curcuma 3x1
Alprazolam 1x0,5mg
Transamin 1A/8Jam

24.10.13 TD : 90/50 mmHg

Jam 10.05 TD : 110/60mmHg
HR : 72x/i
RR : 20x/i
T : 36,2
Keluhan : jam 14.30 Os
pertunya tegang
Adv. dr.Bambang Inj ranitide.

Infus RL 30gtt/i
Novalgin inj 1 A KP
Ketorolac inj 1A KP
Ranitidine 1A/12jam
Curcuma 3x1
Alprazolam 1x0,5mg
Transamin 1A/8Jam

25.10.13 TD : 90/50 mmHg

HR : 64 x/i
RR : 20x/i
T : 35,6 C

Infus RL 20gtt/i
Ketorolac inj KP
Novalgin ing 1 A KP
Ranitidine 1A/12jam
Curcuma 3x1
Alprazolam 1x1mg
Transamin 1A/8Jam

26.10.13 TD : 100/60 mmHg

HR : 76 x/i
RR : 20x/i
T : 36,4 C

Infus RL 20gtt/i
Ketorolac inj KP
Novalgin ing 1 A KP
Ranitidine 1A/12jam
Curcuma 3x1
Alprazolam 1x1mg
Transamin 1A/8Jam

27.10.13 TD : 110/70 mmHg

HR : 80 x/i
RR : 20x/i
T : 36,1 C
Jam 1 Os muntah darah segar +
BAB Hitam Td : 60/20 Pols:
70/i T: 36 C RR:20x/i
Lapor dr.Bambang
Adv :
Infus NaCl 0,9% cor
Inj transamin 1 amp/8jam
Inj Vit K 1 amp/12jam
Cek cito Hb
Hasil HB = 5,0
Jika KU jelek masuk ICU
Transfusi : PRC 600 cc
Premedikasi : dexamethasone
Jam 22.30
Keluhan : pusing (oyong)
TD : 110/50 mmHg
HR : 96 x/i
RR : 16x/i
T : 28,3 (demam)
28.10.13 KU : baik
TD : 100/60 mmHg
HR : 76 x/i
RR : 20x/i
T : 36,4 C
Melena +
Hematemesis
Sudah transfusi 2 bag
Sisa 2 bag lagi
Habis tranfusi cek Hb
29.10.13 Keluhan: oyong , pusing
TD : 80/50 mmHg
HR : 80
RR : 20
Temp : 36,7 C
Hasil Hb 5.0

Pasang NGT (KP)

Infs NaCl 0,9 % 20gtt/i
Ranitidine inj 1A/12jam
Curcuma 3x1
Alprazolam 1x1mg
Transamin inj 1A/8Jam
Vit K inj 1 A/12 jam

Transfuse PRC 4 Kantong

Adv dr.bambang
Terapi diteruskan

30.10.13 TD : 90/50
Hr : 72 x/i
RR : 20x/i
T : 36 C
Hematemesis
Melena +
Siang
Cek Hb 6,1

Infs NaCl 0,9 % 20gtt/i

Ranitidine inj 1A/12jam
Curcuma 3x1
Alprazolam 1x1mg
Transamin inj 1A/8Jam
Vit K inj 1 A/12 jam
Ciprofloxacin Ij /12jam
Transfuse PRC 600cc
Premedikasi : dexamethasone

DAFTAR PUSTAKA
Djojoningrat, D., 2006. Pendekatan Klinis Penyakit Gastrointestinal. Dalam:
Sudoyo, A.W., et al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: 4th ed. Vol 1. Jakarta:
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI, 289 292
Dubey, S., 2008. Perdarahan Gastrointestinal Atas. Dalam: Greenberg, M.I., et
al. Teks Atlas Kedokteran Kedaruratan Greenberg Vol 1. Jakarta
H Ali Djumhana. PERDARAHAN AKUT SALURAN CERNA BAGIAN
ATAS Bagian Ilmu Penyakit Dalam RS Dr Hasan Sadikin / FK Unpad.
Bandung
Porter, R.S., et al., 2008. The Merck Manual of Patient Symptoms. USA: Merck
Hadithi M. A prospective study comparing video capsule endoscopy with
doubleballoon enteroscopy in patients with obscure gastrointestinal
bleeding. Gastroenterology 2006; 101:52-57
Adi P.Pengelolaan perdarahan saluran cerna bagian atas, dalam Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid 1 edisi IV, editor Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I,
et al.FKUI 2006; 288-29

Caestecker, J.d., 2011. Upper Gastrointestinal Bleeding Clinical Presentation,

Hahnemann

University.

Available

http://emedicine.medscape.com/article/187857-clinical#a0216

from: