DAFTAR PERTANYAAN :

1. Subyek yang digunakan pada penelitian Anda :

√ Penderita Non Penderita Hewan

2. Jumlah Subyek yang digunakan dalam penelitian Anda : 30 orang

3. Keterangan : sampel dalam penelitian ini menggunakan metode Non Probability Sampling
dengan menggunakan teknik judgmental/ purposive sampling yang merupakan teknik
berdasarkan pertimbangan atau tujuan tertentu.

4. Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan penelitian ini (perkiraan) untuk setiap subjek : 1
bulan.

5. Rangkaian usulan penelitian mencakup objektif penelitian manfaat/relevansi dari hasil

penelitian disertai alasan/motivasi dilakukannya penelitian dan resiko yang mungkin timbul
disertai cara penyelesaian masalahnya (ditulis dengan bahasa yang dapat dimengerti secara
umum)
Untuk mengetahui hubungan antara sensivitas insulin dengan Glycated Albumin dan
HbA1c pada penyandang DM tipe 2 yang mendapat insulin di Poli Endokrin RSUD Dr.
Pirngadi Medan Tahun 2016.

6. Apakah masalah etik menurut Anda dapat terjadi pada penelitian Anda ini :
Tidak, karena dilakukan sesuai prosedur.

7. Jika subjeknya manusia, apakah percobaan terhadap hewan sudah pernah dilakukan? Jika
tidak, sebutkan alasan mengapa langsung dilakukan terhadap manusia (berikan argumentasi
anda secara jelas dan mudah dimengerti).
Penelitian ini tidak pernah dilakukan pada hewan karena penelitian ini hanya
dilakukan pada responden yang menyandang DM tipe 2 yang mendapat insulin.

8. Prosedur pelaksanaan penelitian atau percobaan (frekwensi, interval, dan jumlah total segala
tindakan invasif yang dilakukan, dosis dan cara penggunaan obat, isotop, radiasi atau
tindakan lainnya) sebutkan!
 Terlebih dahulu melakukan survei, permohonan izin Komite Etik, permohonan izin ke
RSUD Dr. Pirngadi, melakukan informed consent, melakukan pemeriksaan HOMA-IR,
HbA1c, dan GA dan dilakukan analisis data.

9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan cara yang
digunakan guna pencegahannya (disebutkan jenis bahayanya).
Tidak ada

10. Pengalaman terdahulu sebelum atau sesudah penelitian dari tindakan yang akan dilakukan
(baik sendiri atau pun perorangan)
Tidak ada

11. Jika penelitian dilaksanakan pada orang sakit, sebutkan apa kegunaan bagi si sakit, dan
bagaimana pula kompensasi yang diberikan jika terjadi kerugian pada jiwanya.
Mengetahui kadar HOMA-IR, HbA1c, dan GA pada pasien

12. Bagaimana cara memilih penderita dan sukarelawan yang sehat?

Meminta data dari pihak RSUD Dr. Pirngadi Medan

13. Apa hak dan kewajiban yang bisa Anda berikan sebagai jaminan dan imbalan bagi objek
tersebut ? Jika terdapat ganti rugi, sebutkan pula berapa jumlah yang diberikan !
Hak : Mendapatkan data untuk keperluan penelitian
Kewajiban : Menjaga kerahasiaan data privasi subjek

14. Sejauh mana hubungan antara subjek manusia yang diteliti dengan peneliti ? (ceklist yang
benar) :
a. Hubungan dokter – pasien
b. Hubungan guru – murid
c. Hubungan majikan – anak buah
d. Mitra
e. Keluarga
f. Lain-lain

15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian termasuk efek samping dan komplikasinya
bila ada!
Pencatatan dilakukan sesuai dengan hasil pemeriksaan. Tidak ada efek samping dan
komplikasi.

16. Jelaskan cara memberitahu dan mengajak subjek (lampiran contoh surat persetujuan
 penderita)! Bila memberitahukan dan kesediaannya secara lisan, tulisan atau karena
sesuatu hal penderita tidak dapat diminta pernyataan atau pun persetujuannya, beri pula
alasan untuk itu.
Dalam penelitian ini menggunakan informed consent karena penelitian dilakukan
dengan pemeriksaan HOMA-IR, HbA1c, dan GA.

17. Apakah subjek diasuransikan? (pilih salah satu)

a. Ya
b. Tidak

Medan, 14 April 2016

Mengetahui, Menyatakan
Dosen Pembimbing KTI Peneliti Utama

dr. M. Bastanta Tarigan, Sp.PD, KEMD, FINASIM Mindou Dipendri Datka S

NPM. 212210022