Lampiran 2.

Lembar Penjelasan Sebelum Penelitian

LEMBAR PENJELASAN KEPADA ORANG TUA/ WALI OBJEK PENELITIAN

Kepada Yth,
Saudara/i : .......................................................................................
Umur : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................

Bersama ini saya yang bernama, Nama : dr. Ali Machfudz sebagai Leader of Research pada
Penelitian ini

Sedang melakukan penelitian mandiri dengan kolaborasi bersama dr. Yanasta Yudo Pratama,
Mahasiswa Magister Kesehatan Masyarakat UAD memohon kesediaan Saudara/i untuk
berpartisipasi sebagai objek dari penelitian saya yang berjudul:

Pola Hidup Sehat Santri di Asrama Pondok Pesantren Al Munawwir Krapyak

Komplek Q
Adapun manfaat dari penelitian ini adalah untuk memberikan informasi kepada Saudara/i
mengenai pola hidup bersih dan sehat pada Saudara/i yang sedang menjalankan Pendidikan di
Pondok Pesantren Al Munawwir Krapyak Kompleks Q, sehingga diharapkan orangtua
termotivasi untuk terus menjaga putra/i nya dalam hal Pola Hidup Sehat.

Saudara/i perlu mengetahui bahwa Pola Hidup Sehat harus selalu dibudayakan di asrama anda
berada. Dalam penelitian ini, saya akan memberikan kuisioner yang dapat diisi oleh Saudara/i
dengan menggunakan gadget masing-masing. Pengisian kuisioner ini akan berlangsung sekitar
15 menit. Adapun pada penelitian ini tidak ada resiko apapun terhadap Saudara/i.
Jika Saudara/i berkenan menjadi subjek penelitian saya, Saudara/i akan mendapat informasi
mengenai hasil analisis pola hidup sehat Saudara/i. Pengisian formulir ini tidak dikenai biaya
apapun.

Apabila Saudara/i bersedia, maka lembaran persetujuan menjadi subjek penelitian yang
terlampir harap ditandatangani dan dikembalikan kepada peneliti. Surat kesediaan ini tidak
bersifat mengikat, Saudara/i dapat mengundurkan diri dari penelitian ini selama penelitian
berlangsung.

Berikut saya berikan No. Handphone sebagai contact person saya jika membutuhkan informasi
detail seputar penelitian: 082233066330

Mudah-mudahan keterangan saya di atas dapat dimengerti dan atas kesediaan Saudara/i dan
ananda untuk berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih.

Sleman, ...........................................
Peneliti,

Dr. Achmad Ali Machfud