INFORMED CONSENT

SURAT PERNYATAN PERSETUJUAN

NAMA :

KODE RESPONDEN :

TTL / UMUR :

FASILITY :

Saya yang tersebut di atas menyatakan SETUJU dan BERSEDIA untuk

terlibat dalam penelitian yang berjudul ” GAMBARAN PENERAPAN SP
HALUSINASI TERHADAP KLIEN DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN HALUSINASI YANG MENJALANI PROGRAM
REHABILITASI DI BALAI REHABILITASI BNN TANAH MERAH”

Dalam kegiatan ini, saya telah menyadari, memahami, dan menerima

bahwa:

1. Saya diminta untuk memberikan informasi yang sejujur-jujurnya.

2. Identitas dan informasi yang saya berikan akan DIRAHASIAKAN dan

tidak akan disampaikan secara terbuka kepada umum.

3. Saya menyetujui adanya pengisian kuesioner saat penelitian

berlangsung

4. Guna menunjang kelancaran penelitian yang akan dilaksanakan, maka

segala hal yang terkait dengan waktu dan tempat akan disepakati
bersama.

Dalam menandatangani lembar ini, Saya TIDAK ADA PAKSAAN dari

pihak manapun sehingga Saya bersedia untuk mengikuti penelitian.

Samarinda,.........................
 (...................................)
Kuesioner Tingkat Pengetahuan Tentang
Penerapan Sp Halusinasi Terhadap Klien Dengan Masalah
Keperawatan Halusinasi Yang Menjalani Program Rehabilitasi

1. Lama penggunaan ?

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

2. Apa yang kamu ketahui tetang masalah gangguan jiwa ?

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

3. Apa kamu pernah mengalami masalah kejiwaan dan kapan

pertama kali terjadi ?

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

4. Masalah kejiwaan apa yang kamu alami ?

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

5. Apa yang kamu rasakan saat gangguan itu datang ?

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

6. Apa yang kamu lakukan saat gangguan itu muncul ?

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

7. Apa hal itu membantu membuat kamu mesara lebih baik ?

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………