PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIKALONG
Jalan Raya Cikalong KM. 1 Kec. Cikalong Telepon : (0265)7580225
e-mail : uptdpuskesmascikalong@gmail.com
Cikalong - 46195

GENERAL CONSENT/ PERSETUJUAN UMUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................
Umur / JK : ............th. L/P
Alamat : .................................................................................
No. Telepon : ................................................................................
Selaku Pasien atau keluarga, dengan ini menyatakan persetujuan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan
perawata medis, saya mengijinkan dokter dan profesional kesehatan
lainnya untuk melakukan prosedur diagnostic dan untuk memberikan
pengobatan medis seperti yang
diperlukan dalam penilaian profesional mereka.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya
mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun, terhadap
perawatn prosedur dan pemeriksaan
apapun yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa:
a. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang
pengobatan yang diusulkan (termasuk identitas setiap orang yang
memberikan atau mengamati
pengobatan) setiap saat.
b. Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk
persetujuan, atau penolakan untuk setiap prosedur / thetapy.
II. BARANG – BARANG MILIK PASIEN
Saya telah memahami bahwa Puskesmas tidak bertanggung jawab atas semua
kehilangan barang – barang milik saya dan secara pribadi bertanggung jawab
atas barang – barang berharga yang saya miliki, namun tidak terbatas dengan
uang, perhiasan, buku cek, kartu kerdit, handphone atau barang lainnya.
III. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya, termasuk
diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostic yang akan digunakan
untuk perawatan medis,Puskesmas Cikalong akan menjamin kerahasiaanya
Saya memberi wewenang kepada Puskesmas untuk memberikan
informasi tentang diagnosis hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan
untuk memproses klaim JKN dan Non Maskin.
 Saya memberi wewenang kepada Puskesmas untukmemberikan
informasi tentang diagnosis hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada
anggota keluarga saya, kepada
1 ...................................................................
2. ..................................................................
3. ....................................................................

IV. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan
mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana
pengobatan, saya telah mendapat informasi tentang Hak dan kewajiban
pasien di UPTD Puskesmas Cikalong melalui leaflet dan banner yang
disediakan petugas.

V. INFORMASI RAWAT INAP

Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan
oleh Puskesmas dan saya beserta keluarga bersedia untuk
memenuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai
dengan aturan di UPTD Puskesmas Cikalong.

TANDA TANGAN

Dengan tanda tangan saya dibawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah
membaca dan memahami item persetujuan Umum/ General Consent.

Tanda Tangan dan Nama

(Wali jika pasien <18 tahun) Tanggal, .............................20........

Tanda Tangan dan Nama

Saksi Tanggal, .................................20…....