PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

UPT RSUD CIKALONGWETAN

DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta No.290 Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email : rsudcikalongwetan@gmail.com Website : www.rsudcikalongwetan.com Telp 022 868666243

PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONCENT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pasien : ___________________________________

No. RM : ___________________________________

Tanggal Lahir : ___________________________________

Alamat : ___________________________________

No Telp : ___________________________________

PASIEN DAN/ATAU WALI DIMINTA MEMBACA MEMAHAMI DAN MENGISI

INFORMASI BERIKUT
Nama : ___________________________________

Alamat : ___________________________________

No. Telp : ___________________________________

Selaku Pasien/Wali hokum UPT RSUD Cikalongwetan dengan menyatakan persetujuan :

1. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Umum Daerah Cikalongwetan
sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis.
Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan x-ray/radiology, tes darah, perawatan rutin
dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan evaluasi (contohnya wawancara
dan pemeriksaan fisik)
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur atau
tindakan invasive (misalnya operasi) atau tindakan yang memiliki resiko tinggi. Jika
saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri.
Saya memahami dan menyadari bahwa RSUD Cikalongwetan atau dokter tidak
bertanggungjawab atas hasil yang merugikan saya.

2. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada dalam diri saya termasuk diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostic yang akan digunakan untuk perawatan medis,
RSUD Cikalongwetan akan menjamin kerahasiaanya. Saya memberi wewenang
kepada RSUD Cikalongwetan untuk memberikan informasi tetang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/ BPJS/
perusahaan dan atau lembaga pemerintah.
Saya memberi wewenang kepada RSUD Cikalongwetan untuk memberikan
informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota
keluarga saya dan kepada :

1. ___________________________________
2. ___________________________________
3. ___________________________________
3. PELAYANAN KEROHANIAN
Saya memahami bahwa rumah sakit mendukung dan menghormmati agama,
keyakinan dan nilai-niali pribadi pasien untuk menjalankan ibadah sesuai agama dan
kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu psien lain. Menolak
pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama atau kepercayaan
yang dianutnya. Informasi tentang pelayanan kerohanian yang berada di rumah sakit
sesuai dengan agama atau kepercayaan pasien dan cara pemberian atau bimbingan
yang disesuaikan dengan fasilitas Rumah Sakit yang ada.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
UPT RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta No.290 Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email : rsudcikalongwetan@gmail.com Website : www.rsudcikalongwetan.com Telp 022 868666243

4. PENITIPAN BARANG MILIK PASIEN

Saya memahami bahwa rumah sakit tidak bertanggungjawab atas semua
kehilangan barang-barang milik saya, dan secara pribadi bertanggung jawab atas
barang-barang berharga yang saya miliki termasuk uang, perhiasan, buku cek, kartu
kredit, handphone atau barang lainnya. Apabila saya membutuhkan maka saya dapat
menitipkan barang-barang saya kepada rumah sakit.
Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu/ menitipkan ke Rumah Sakit
jika saya memiliki gigi palsu, kacamata, lensa kontak, prosthetics atau barang lainnya
yang saya butuhkan untuk diamankan.

5. HAK DAN TANGGUNGJAWAB PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit
saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan. Saya telah mendapat
informasi tentang “Hak dan tanggungjawab pasien” di RS melalui Leaflet dan banner
yang disediakan oleh petugas.

6. INFORMASI RAWAT INAP

Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang
rawat inap, jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa
pulang uang atau perhiasan. Bila tidak ada anggota keluarga, RSUD Cikalongwetan
menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang telah
disediakan Rumah Sakit.
Saya telah menerima informais tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah
Sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan
mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di Rumah Sakit. Anggota
keluarga saya yang menunggu saya bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal
khusus yang diberikan oleh Rumah Sakit dan demi keamanan seluruh pasien setiap
keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya di luar jam berkunjung, bersedia
untuk diminta / diperiksa identitasnya dan memakai identitas yang diberikan oleh
Rumah Sakit Umum Daerah Cikalongwetan.

6. PRIVASI
Saya mengijinkan / tidak mengijinkan Rumah Sakit memberi akses bagi
keluarga dan handai taulan serta orang-orang yang akan menengok saya (sebutkan
nama bila ada permintaan khusus yang tidak diajukan) :
……………………………………………………………………………………………………

7. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan dan tindakan yang
dijelaskan oleh petugas Rumah Sakit. Saya bersedia menaggung semua biaya yang
telah dikeluarkan oleh Rumah Sakit.

Dengan tangdatangan saya dibawah, saya menyatakan bahwa telah membaca

dan memahami item pada Persetujuan Umum/ General Concent.

Cikalongwetan,……/……/……. pukul………

Yang Menyatakan Saksi

(……………………………………..) (……………………………………..)
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas