RUMAH SAKIT BUNDA PALEMBANG
2015-001
Jl. Demang Lebar Daun No. 70 Palembang
Telp. (0711) 311866-312866
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT
PASIEN DAN / ATAU WALI DIMINTA
MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI
BERIKUT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ____________________________________
Tanggal lahir : ____________________________________
Alamat : ____________________________________
No. Telp : ____________________________________
Selaku Pasien Rumah Sakit Bunda Palembang dengan ini
menyatakan persetujuan :
I. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui
bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan
perawatan di RS Bunda Palembang, saya telah mendapat
informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai
pasien melalui leaflet yang disediakan oelh petugas.
II. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN
PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang
membutuhkan perawatan medis, saya mengizinkan
dokter dan professional kesehatan lainnya untuk
melakukan prosedur diagnostik dan untuk memberikan
pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam
penilaian profesional mereka. Prosedur diagnostik dan
perawatan medis termasuk tetapi tidak terbatas pada
Electrocardiogram (ECG), Radiologi, Pemeriksaan
darah, Terapi Fisik dan pemberian obat.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah
bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada
jaminan atas hasil apapun. Terhadap perawatan
prosedur atau pemeriksaan apapun yang dilakukan
terhadap saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan
tentang pengobatan yang diusulkan (termasuk
identitas setiap orang yang memberikan atau
mengamati pengobatan) setiap saat.
b. Saya mengerti dan memahami bahwa saya
memiliki hak untuk persetujuan, atau menolak
persetujuan untuk setiap prosedur terapi.
c. Saya mengerti bahwa banyak dokter pada staf
medis rumah sakit yang bukan karyawan tetapi staf
tamu yang telah diberikan hak untuk menggunakan
fasilitas untuk perawatan dan pengobatan pasien.
RM.
III. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya
termasuk Diagnosis, hasil laboratorium, dan hasil tes
diagnostic yang akan digunakan untuk perawatan medis.
Rumah Sakit Bunda Palembang akan menjamin
kerahasiaannya.
Saya memberikan wewenang kepada rumah sakit untuk
memberikan informasi tentang diagnosis hasil pelayanan
dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim
asuransi/ BPJS/ Jamkesda/ Perusahaan dan atau
lembaga pemerintah.
Saya tidak memberikan/ memberikan (coret salah satu)
wewenang kepada rumah sakit untuk memberikan tentang
data dan informasi kesehatan saya kepada anggota keluarga
saya, yaitu :
1. _________________________________________
2. _________________________________________
3. _________________________________________
IV. KEINGINAN PRIVASI PASIEN
Saya mengizinkan/ tidak mengizinkan (coret salah satu)
Rumah Sakit memberi akses bagi : keluarga dan handai
taulan serta orang – orang yang akan menengok/ menemui
saya (sebutkan nama/ profesi bila ada permintaan khusus)
_______________________________________________
Saya menginginkan/ tidak menginginkan (coret salah
satu) privasi khusus. Sebutkan bila ada permintaan privasi
khusus
_______________________________________________
V. BARANG – BARANG MILIK PASIEN
Saya telah memahami bahwa rumah sakit tidak
bertanggung jawab atas kehilangan barang – barang milik
saya dan saya secara pribadi bertanggung jawab atas barang
– barang berharga yang saya miliki termasuk namun tidak
terbatas pada uang, perhiasan, cek, kartu kredit, handphone
atau barang lainnya. Dan apabila saya membutuhkan maka
saya dapat menitipkan barang – barang saya kepada rumah
sakit.
Saya Juga mengerti bahwa saya harus
memberitahu/menitipkan pada RS jika saya memiliki gigi
palsu, kacamata, kontak, prosthetick atau barang lainnya
yang saya butuhkan untuk diamaankan.
1
 RUMAH SAKIT BUNDA PALEMBANG RM. 2015-001
Jl. Demang Lebar Daun No. 70 Palembang
Telp. (0711) 311866-312866

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

VI. INFORMASI RAWAT INAP  Apabila rumah sakit membutuhkan proses

Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang
diberlakukan oleh rumah sakit dan saya beserta keluarga
bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi
jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di Rumah
Sakit.
hukum untuk menagih biaya pelayanan rumah
sakit dari saya, saya memahami bahwa saya
bertanggung jawab untuk membayar semua
biaya yang disebabkan dari proses hukum
tersebut

Anggota keluarga saya yang menunggu saya bersedia
untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang
diberikan oleh Rumah Sakit dan demi keamanan seluruh
pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan
mengunjungi saya diluar jam kunjungan bersedia untuk
diminta/ diperiksa identitasnya
Dengan tanda tangan saya dibawah ini, saya menyatakan bahwa
saya telah membaca dan memahami item pada persetujuan
umum/ General Consent.
Tanggal : …………………………… Pukul : ……………….

VII. INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau
biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas Rumah Sakit
Tanda Tangan dan Nama
(Wali jika pasien < 18 tahun)
VIII. KEWAJIBAN PEMBAYARAN
1. Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau
sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan
yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk
Tanda Tangan dan Nama
membayar total biaya pelayanan. Biaya pelayanan
(Saksi I)
berdasarkan acuan biaya dan ketentuan Rumah Sakit.
2. Apabila asuransi kesehatan swasta atau program
pemerintah menanggung pembiayaan saya, saya
memberi wewenang kepada rumah sakit untuk
Tanda Tangan dan Nama
memberi tagihan dari semua pelayanan dan tindakan
(Saksi II)
medis yang diberikan. Tanggungan Asuransi saya
mungkin menyatakan bahwa sebagian pembayaran
tetap menjadi tanggung jawab pribadi saya atau tidak
ditanggung oleh asuransi, maka rumah sakit
berwenang memberi tagihan untuk biaya yang tidak
ditanggung oleh asuransi dan saya bertanggung jawab
untuk membayarnya.

Saya juga menyadari dan memahami bahwa:

 Apabila saya tidak memberikan persetujuan, atau
dikemudian hari mencabut persetujuan saya
untuk melepaskan rahasia kedokteran saya
kepada perusahaan asuransi yang saya tentukan,
maka saya pribadi bertanggung jawab untuk
membayar semua pelayanan dan tindakan medis
dari Rumah Sakit.