RM.

02
RUMAH SAKIT DAERAH BAYUNG LENCIR
PERSETUJUAN UMUM
(General Consent)

IDENTITAS PASIEN
Nama : ......................................No. Rekam Medis : ....................................
Tempat / Tgl Lahir : ……………………………………....………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
No. Telp / HP : ………………………………………………………………………
Selaku PASIEN/WALI RSUD Bayung Lencir dengan ini menyatakan persetujuan:
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya
mengizinkan dokter dan profesional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur
diagnostik dan untuk memberikan pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam
penilaian professional mereka. Prosedur diagnostik dan perawatan medis termasuk terapi
tidak terbatas pada electrocardiogram, x-ray, tes darah, terapi fisik dan pemberian obat.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bedah bukanlah ilmu pasti dan saya mengetahui
bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun, terhadap perawatan prosedur atau
pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada saya.
3. Saya Mengerti dan memahami bahwa:
a. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang
diusulkan (termasuk identitas setiap orang yang memberikan atau mengamati
pengobatan) setiap saat.
b. Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk persetujuan, atau
menolak persetujuan, untuk setiap prosedur/terapi.
c. Saya mengerti bahwa banyak dokter pada staf medis rumah sakit yang bukan
karyawan tetapi staf tamu yang telah diberikan hak untuk menggunakan fasilitas
untuk perawatan dan pengobatan pasien mereka.
II. BARANG PRIBADI
Saya telah memahami bahwa rumah sakit tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan
barang-barang milik saya dan saya secara pribadi bertanggung jawab atas barang-barang
berharga yang saya miliki termasuk namun tidak terbatas pada uang, perhiasan, buku cek,
kartu kredit, handphone atau barang lainnya. Dan apabila saya membutuhkan maka saya
dapat menitipkan barang-barang saya kepada rumah sakit.
Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu/menitipkan pada RS jika saya memiliki
gigi palsu, kacamata, lensa kontak, prosthetics atau barang lainnya yang sya butuhkan untuk
diamankan.
III.PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami informasi yang ada dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium
dan hasil test diagnosis yang akan di gunakan untuk perawatan medis, RSU Daerah Bayung
Lencir akan menjamin kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada RSU Daerah Bayung Lencir untuk memberikan informasi
tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim
asuransi/jamkesmas/perusahaan dan atau lembaga pemerintah.
Saya memberi wewenang kepada, RSU Daerah Bayung Lencir untuk memberikan informasi
tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya,
kepada:

1. …………………………………...
2. …………………………………...
3. …………………………………...