RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CEMPAKA PUTIH

Jl. Rawasari Selatan No.1 Jakarta Pusat, Telp 021-4224243 Fax 021-42801340
rsucempakaputih@gmail.com
JAKARTA PUSAT Kode Pos 10510

FORMULIR PERSETUJUAN UMUM GENERAL CONSENT

PASIEN DAN ATAU WALI DIMINTA MEMBACA MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI
BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………..
Tanggal lahir : ……………………………………………….….
No. Telp : ………………………….……………………….

Selaku pasien/wali pasien RSUD Cempaka Putih dengan ini menyatakan persetujuan:

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan
dokter dan professional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur diagnostik dan untuk memberikan
pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam penilaian professional mereka. Prosedur diagnostik
dan perawatan medis termasuk tapi tidak terbatas pada x-ray, elektrokardiogram, swab hidung dan
tenggorok, test darah, terapi fisik, dan pemberian obat.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak
ada jaminan atas hasil apapun, terhadap perawatan, prosedur atau pemeriksaan, apapun yang
dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan (termasuk
identitas setiap orang yang memberikan atau mengamati pengobatan) setiap saat.
b. Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk persetujuan atau menolak
persetujuan untuk setiap prosedur terapi.
4. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri maka saya
bersedia melakukan prosedur sesuai ketentuan pemerintah terkait Covid 19.
5. Saya memahami dan menyadari bahwa RSUD Cempaka Putih tidak melakukan Resusitasi Jantung
Paru (RJP) pada saat terjadi henti napas dan henti jantung pada pasien covid-19 dan bersedia
dilakukan pemberian terapi emergensi untuk penanganan henti napas dan jantung dan dokter tidak
bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya.
6. Saya memahami bahwa RSUD Cempaka Putih selama mejadi RS Rujukan Covid 19 tidak melakukan
tindakan perawatan fisioterapi seperti nebulasi, oral manipulation, latihan huffing dan batuk, postural
drainage, suction, MLDV (palatum), hydrotherapy, dan insentif spirometri.
7. Jika saya ibu melahirkan terkonfirmasi covid 19, maka saya dan keluarga menyetujui dilakukannya
pemeriksaan swab untuk bayi saya di RSUD Cempaka Putih.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium, hasil
tes diagnostik, yang akan digunakan untuk perawatan medis RSUD Cempaka Putih akan dijamin
kerahasiaannya.
Saya memberikan wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis,
hasil pelayanan dan pengobatan serta catatan lainnya, bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi /
BPJS / perusahanan dan atau lembaga pemerintah.
Saya memberikan wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis,
hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya, seperti tercantum di bawah ini :
1. Nama :…………………………………….

RMI.02a 1/2 RM/REV.01/IV/2021

III. BARANG BERHARGA MILIK PRIBADI
Saya telah memahami bahwa Rumah Sakit tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan barang-
barang milik saya dan saya secara pribadi bertanggung jawab atas barang-barang berharga yang saya
miliki. Dan apabila saya membutuhkan maka saya dapat menitipkan barang-barang saya pada Rumah
Sakit.
Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu / menitipkan pada Rumah Sakit jika saya memiliki
gigi palsu, kacamata, lensa kontak, prothestik, atau barang lainnya yang saya butuhkan untuk
diamankan.

IV. HAK PASIEN DAN KELUARGA

Saya telah mendapat informasi tentang hak dan kewajiban pasien di RSUD Cempaka Putih melalui
leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.

V. PEMELIHARAAN FASILITAS RUMAH SAKIT

Saya memahami dan mengerti jika terjadi kehilangan dan kerusakan fasilitas umum dan fasilitas medis
yang disebabkan oleh saya atau keluarga saya maka hal tersebut menjadi tanggung jawab saya.

VI. INFORMASI RAWAT INAP

Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit dan saya
beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi bahwa di RSUD Cempaka Putih
tidak ada waktu berkunjung pasien, bersedia untuk tidak didampingi oleh anggota keluarga dan selama
masa perawatan tidak boleh keluar dari kawasan Rumah Sakit.
Saya bersedia di rawat dalam ruangan Rawat inap Covid-19 dimana ruangannya separuh terbuat dari
kaca untuk mempermudah tenaga medis dalam mematau kesehatan saya.
Apabila saya meninggal dalam masa perawatan, maka saya dan keluarga saya bersedia untuk
dilakukan pemulasaran jenazah sesuai dengan prosedur Covid-19.

VII. SARAN DAN KRITIK

Saya dapat menyampaikan tentang keluhan terhadap pelayanan, konflik atau masukkan lain kepada
RSUD Cempaka Putih melalui SMS atau Whatsapp ke nomor 081210758894.

VIII. INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan selama terkonfirmasi Covid-
19 akan ditanggung oleh Kemenkes. Setelah dinyatakan sembuh Covid-19 (hasil swab negatif) namum
masih terdapat penyakit lain yang belum dinyatakan sembuh maka pembiayaan selama perawatan
penyakit lain tersebut akan ditanggung secara pribadi/umum

TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya dibawah ini saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami
seluruh item pada persetujuan umum (general consent)

Tanggal :

(………………………………………………) (………………………………………………)

Tanda tangan dan Nama lengkap Pasien Tanda Tangan dan Nama Lengkap saksi
(wali jika pasien usia < 18 tahun) petugas

RMI.02a 2/2 RM/REV.01/IV/2021