RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

RM.16
CEMPAKA PUTIH
Jl.Rawasari Selatan No.1 Jakarta Pusat
Telp. (021) 4224243,Fax (021)‐42801340
STATUS BAYI
rsucempakaputih@gmail.com
Jakarta

Nama anak : ………………………………...………………………………… Kelas : ………………. Kamar : ……………………….

Nama Ibu : ……………………………………... umur : …………..……. No. Box : …………...……………………….
Ayah : ……………………………………... umur : …………..……. Penolong : ……….…...……………………….
Alamat : …………………………………………………………………... : …………………………………….
…………………………..……………………………………….
Tanggal lahir : ……………….…………………….. jam : ……….…...…... RI W A Y AT PE R S AL I N A N
Jenis kelamin : Laki - laki Perempuan Kehamilan : …………...……………………….
Berat badan : ……………..……… gram GPA : …………...……………………….
10 % : ………..…………… Persalinan : …………...……………………….
Panjang badan : ……………..……… cm
Lingkar kepala : ………….….……… cm Ketuban : …………...……………………….
Lingkar dada : ……………...…...… cm
Lingkar lengan atas : …………….. cm Suhu : …………… ºc Lain - lain : …………...……………………….

NILAI AFGAR NILAI RESUSITAS

: ……………………………………
TANDA 0 1 2 1’ 5’ 10’
: ……………………………………
Frekwensi jantung Tidak ada < 100 > 100
Obat yang diberikan :
Usaha nafas Tidak ada Lambat tak teratur Menangis kuat
: ……………………………………
Tonus otot Lumpuh Ext, fleksi sedikit Gerakan aktif
: …………………………………...
Refleks Tidak ada respon Pergerakan sedikit Menangis
: ……………………………………
Warna Biru pucat Tubuh kemerahan Kemerahan Mikasi :
tangan & kaki biru
: ……………………………………
Jumlah Nilai Mikonium :
PEMERIKSAAN DOKTER : ……………………………………

Keadaan umum :
Menangis : Kuat lemah Merintih
Reflex moro : Baik Tidak ada reflek
Kepala : Maulage berat Ringan Caput succedenium
Mata :
Konjungtiva : Merah muda Pucat
Stabismus : Tidak ada Ada
Hidung :
Pernafasan cuping : Tidak ada Ada
Hidung (PCH) :
Mulut :
Bibir : Lembab Kering
Uvula : Digaris tengah Tidak
Reflek mengisap : Kuat Lemah
Reflek menelan : Baik Buruk
Telinga :
Gendang telinga : Utuh Robek
Leher : Normal Ada benjolan kanan / kiri
Thorax : Simetris Tidak simetris
Paru : Reflek batuk baik Bunyi nafas vesiculer Inspirasi stridor Ronchi -/- +/+
Wheezing -/- +/+ Apnoe berulang >15 detik Takipnea >60 detik
Jantung Sinus aritmia Dekstokardia Kandiomegali Mumur Threll Sianotis menetap
Abdomen : Supel Distensi abdomen Bising usus : Ada Tidak ada
Tali pusat : Bugar Layu
Genetalia : Normal Tidak normal
Testis : Normal Tidak teraba atau berada dikanalis inguinalis Hipospadia Epispasia
Scrotum : Normal Hernia scrotalis/inguinalis Scrotum hipo plasti Hidrokel
Vagina : Normal Labia menyatu Tidak ada lubang vagina Ganda
Anus : Ada lubang Tidak ada lubang Mekonium dalam 48 jam
Tidak ada mekonium dalam 48 Jam
Ekstremitas : Lengkap Tonus otot baik Simetris/Asimetris Dislokasi
Nadi brakhialis bilateral sama Fleksi atas & bawah polidaktilis
Sindaktilis Fraktur ………………. Tonus otot dan rentang gerak tidak sama

HAL 1/2
REV.01/FRI/2017
Tanggal

Umur

Pernafasan

Nadi

Suhu

Bilirubin

B. L

Berat badan Pagi Sore Pagi Sore Pagi Sore Pagi Sore Pagi Sore Pagi Sore

Laborato-
rium

Cairan infus

Terapi oral

Terapi injeksi

Tanggal

Waktu Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam

Minum

Muntah

Diuresia

Deficasi

Dokter Penanggung Jawab Pasien

( Nama dan Tanda Tangan )