RM.

13
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Nama :…………………………………..
CEMPAKA PUTIH
Jl.Rawasari Selatan No.1 Jakarta Pusat Tanggal Lahir :………………………… L/P
Telp. (021) 4224243,Fax (021)‐42801340 Nomor RM :…………………………………..
rsucempakaputih@gmail.com
Ruangan :……………………….
Jakarta
Tempelkan stiker bila ada

PENDAFTARAN RAWAT INAP

A. IDENTITAS PASIEN (bagian ini harus lengkap dan mohon diisi pasien)
Nama depan (sesuai KTP) :__________________________________________________ Laki-laki  Perempuan
Nama Ibu Kandung (sesuai KTP) :___________________________________________________________________
Tempat & Tanggal Lahir : ____________________________________________Agama :______________________
Alamat rumah (sesuai KTP) : _____________________________________No. _________RT. _______Rw._______
Kelurahan : ___________________________Kec.____________________________________
Kota / wilayah _________________________Telepon :________________________________
HP. _________________________________________________________________________
Pendidikan terakhir :______________________________________________________________________________
Pekerjaan / bagian :______________________________________________________________________________
Alamat kantor :__________________________________________________________________________________
Pasien pernah dirawat di RSUK Cempaka Putih tanggal :____________________bulan : ________ tahun :________
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB (bagian ini mohon diisi penanggung jawab)
Nama depan (sesuai KTP) :________________________________________________________________________
Nama Ibu Kandung (sesuai KTP) :___________________________________________________________________
Alamat rumah (sesuai KTP) : ______________________________________No._________RT ______Rw.________
Kelurahan : ___________________________Kec.____________________________________
Kota / wilayah _________________________Telepon :________________________________
HP. _________________________________________________________________________
Pekerjaan / bagian :______________________________________________________________________________
Hubungan dengan pasien sebagai :__________________________________________________________________
C. ASAL PASIEN (PILIH SATU)
IGD Poliklinik Jaminan kesehatan : Rujukan :
 BPJS  Rumah Sakit : _________________________
 Asuransi  Bidan : _________________________
Umum  Puskesmas : _________________________
 Klinik : _________________________
 Dr : _________________________
 Lainnya : _________________________
Cara pembayaran : Pribadi  Jaminan : ____________________________________________

D. SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PERATURAN RUMAH SAKIT DAN HAK PASIEN

Harus ACC : Saya sudah membaca,mengerti Acc Saya sudah membaca, mengerti dan
dan menyetujui : Menyetujui :
“Peraturan Rawat Inap” "Hak dan Kewajiban Pasien Rawat Inap “

Ñama lengkap Jakarta, ...................................20........

Tanda tangan petugas admission Tanda tangan penanggung jawab pasien /
Pasien

(............................................................)
(............................................................)
Ñama lengkap
REV.01/ADM-RI/2017
REV.00/FRI/2017