RM.

21f

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Nama :…………………………………..
CEMPAKA PUTIH
Jl.Rawasari Selatan No.1 Jakarta Pusat Tanggal Lahir :………………………… L / P
Telp. (021) 4224243,Fax (021)‐42801340 Nomor RM :…………………………………..
rsucempakaputih@gmail.com
Jakarta Ruangan :……………………….
Tempelkan stiker bila ada

ASESMEN HARIAN RISIKO JATUH PASIEN GERIATRI

NO TINGKAT RISIKO Skor

1 Gangguan gaya berjalan (diseret , menghentak , 4 P S M P S M P S M P S M

diayun)
2 Pusing / pingsan pada posisi tegak 3
3 Kebingungan setiap saat 3
4 Nokturia / inkontinen 3
5 Kebingungan intermiten 2
6 Kelemahan umum 2
7 Obat – obat beresiko tinggi ( diuretic , 2
narkotik,sedative,anti
psikotik,laksatif,vasodilator,antiaritmia,antihyperten
si,obat hipoglikemik,anti depresan ,neuroleptik ,
NSAID )
8 Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya 2
9 Osteoporosis 1
10 Gangguan pendengaran dan atau penglihatan 1
11 Usia 70 tahun keatas 1
TOTAL SKOR
NAMA PERAWAT

Skor 1-3 : Risiko sedang , Skor > 4 : Risiko tinggi

REV.01/FRI/2017