PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG BARU
KECAMATAN TAMPAN
Jl. Kamboja No. 100Telepon ( 0761 ) 8415976
e-mail : PuskesmasSp.Br@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK BUTA WARNA

NOMOR : 870/PKM-Sp.Br/ SKTBW/117

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Simpang Baru Kecamatan
Tampan Kota Pekanbaru, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DEWI SUCI RAMADHANI

Tempat/Tanggal Lahir : TANDUN / 05 MARET 1995
Pekerjaan : -
Alamat : PERUM MELATI ATHAYA III, BLOK K NO. 6

Setelah diperiksa kesehatannya dengan Ishara’s Test ternyata pada saat ini
dinyatakan
“ TIDAK BUTA WARNA ”

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, semoga dapat

dipergunakan seperlunya.

Pekanbaru, 07 Agustus 2019

Dokter Pemeriksa

dr. HERLIN HARAHAP

PEMBINA TK I
NIP.197505202006042011