PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CAKUNG
Jalan Raya Bekasi KM18 Jakarta Timur Telepon 021-4610271
Faksimile 021-4608446 websitehttp://puskesmas-cakung.blogspot.co.id / E-mail :pkmcakung@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN (SKMK)

Nomor 01 / SKMK / VIII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung, Kota
Administrasi Jakarta Timur telah menerima lapran dari :
Nama : DEWI SUMARYANI
Tempat/ Tanggal Lahir : T. BELITUNG, 27 MEI 1977
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : TAMAN BUARAN INDAH BLOK LA.3 NO. 14
KEL. PENGGILINGAN, KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3216026705770010
Hubungan : Suami/ Isteri/ Anak/ Orang tua/ Saudara Kandung Almarhum*)

Atas kematian seseorang, sebagai berikut :

Nama : HJ. SARTINI
Tempat/ Tanggal Lahir : PADANG, 02 JULI 1947
Pekerjaan : IRT
Alamat : TAMAN BUARAN INDAH BLOK LA.3 NO. 14
KEL. PENGGILINGAN, KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 1871074207470004
Tgl. Meninggal : 31 JULI 2021
Waktu Meninggal : 22.45 WIB
Tempat Meninggal : RUMAH

Sehubungan dengan jenazah telah dikburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan
Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor
Kematian (SKMK) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi yang
diserahkan oleh keluarga.

Demikianlah surat keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 02 Agustus 2021

Kepala Puskesmas Kelurahan Penggilingan II

drg. Lely Riana Panjaitan

NIP. 196011071986032007
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CAKUNG
Jalan Raya Bekasi KM18 Jakarta Timur Telepon 021-4610271
Faksimile 021-4608446 websitehttp://puskesmas-cakung.blogspot.co.id / E-mail :pkmcakung@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN (SKMK)

Nomor 02 / SKMK / VIII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung, Kota
Administrasi Jakarta Timur telah menerima lapran dari :
Nama : SUTINI
Tempat/ Tanggal Lahir : BOYOLALI, 1 AGUSTUS 1973
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : KP. PENGGILINGAN RT 010/006
KEL. PENGGILINGAN, KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3175064108730003
Hubungan : Suami/ Isteri/ Anak/ Orang tua/ Saudara Kandung Almarhum*)

Atas kematian seseorang, sebagai berikut :

Nama : HARUDIN
Tempat/ Tanggal Lahir : TB. TINGGI, 16 AGUSTUS 1968
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : KP. PENGGILINGAN RT 010/006
KEL. PENGGILINGAN, KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3175061608680019
Tgl. Meninggal : 24 JULI 2021
Waktu Meninggal : 12.30 WIB
Tempat Meninggal : RUMAH

Sehubungan dengan jenazah telah dikburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan
Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor
Kematian (SKMK) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi yang
diserahkan oleh keluarga.

Demikianlah surat keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 03 Agustus 2021

Kepala Puskesmas Kelurahan Penggilingan II

drg. Lely Riana Panjaitan

NIP. 196011071986032007
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CAKUNG
Jalan Raya Bekasi KM18 Jakarta Timur Telepon 021-4610271
Faksimile 021-4608446 websitehttp://puskesmas-cakung.blogspot.co.id / E-mail :pkmcakung@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN (SKMK)

Nomor 03 / SKMK / VIII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung, Kota
Administrasi Jakarta Timur telah menerima lapran dari :
Nama : IDAWATI
Tempat/ Tanggal Lahir : JAKRTA, 5 DESEMBER 1978
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : KP. SETU RT 07/01
KEL. BINTARA JAYA, BEKASI
Nomor KTP : 3175064108730003
Hubungan : Suami/ Isteri/ Anak/ Orang tua/ Saudara Kandung Almarhum*)

Atas kematian seseorang, sebagai berikut :

Nama : Hj.ENIN
Tempat/ Tanggal Lahir : JAKARTA,20 APRIL1964
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : KP. PISANGAN RT 12/11
KEL. PENGGILINGAN, KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3175066004640021
Tgl. Meninggal : 31 JULI 2021
Waktu Meninggal : 5.30 WIB
Tempat Meninggal : RUMAH

Sehubungan dengan jenazah telah dikburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan
Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor
Kematian (SKMK) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi yang
diserahkan oleh keluarga.

Demikianlah surat keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 5 Agustus 2021

Kepala Puskesmas Kelurahan Penggilingan II

drg. Lely Riana Panjaitan

NIP. 196011071986032007
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CAKUNG
Jalan Raya Bekasi KM18 Jakarta Timur Telepon 021-4610271
Faksimile 021-4608446 websitehttp://puskesmas-cakung.blogspot.co.id / E-mail :pkmcakung@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN (SKMK)

Nomor 04 / SKMK / VIII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung, Kota
Administrasi Jakarta Timur telah menerima lapran dari :
Nama : HERU HAIRUMAN
Tempat/ Tanggal Lahir : JAKARTA, 18 SEPTEMBER 1975
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : MUTIARA GADUBG RIVIERA BLOK B 5/32 RT 03/ RW 09
KARANG SATRIA, TAMBUN UTARA
Nomor KTP : 3175061809750001
Hubungan : Suami/ Isteri/ Anak/ Orang tua/ Saudara Kandung Almarhum*)

Atas kematian seseorang, sebagai berikut :

Nama : EDY RASMIDI
Tempat/ Tanggal Lahir : BOGOR, 11 APRIL 1953
Pekerjaan :-
Alamat : KP. JEMBATAN RT 03 / RW 01
KEL. PENGGILINGAN, KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3175061104530001
Tgl. Meninggal : 18 JULI 2021
Waktu Meninggal : 08.00 WIB
Tempat Meninggal : RUMAH

Sehubungan dengan jenazah telah dikburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan
Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor
Kematian (SKMK) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi yang
diserahkan oleh keluarga.

Demikianlah surat keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 6 Agustus 2021

Kepala Puskesmas Kelurahan Penggilingan II

drg. Lely Riana Panjaitan

NIP. 196011071986032007
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CAKUNG
Jalan Raya Bekasi KM18 Jakarta Timur Telepon 021-4610271
Faksimile 021-4608446 websitehttp://puskesmas-cakung.blogspot.co.id / E-mail :pkmcakung@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN (SKMK)

Nomor 05 / SKMK / VIII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung, Kota
Administrasi Jakarta Timur telah menerima lapran dari :
Nama : GAGAH DWI SEPTIAWAN
Tempat/ Tanggal Lahir : BEKASI, 30 SEPTEMBER 1994
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : KP. PISANGAN RT 002 / RW 011
PENGGILINGAN, CAKUNG
Nomor KTP : 3175063009941004
Hubungan : Suami/ Isteri/ Anak/ Orang tua/ Saudara Kandung Almarhum*)

Atas kematian seseorang, sebagai berikut :

Nama : CHRISTINAWATI
Tempat/ Tanggal Lahir : JAKARTA, 21 MEI 1968
Pekerjaan :-
Alamat : KP. PISANGAN RT 002 / RW 011
PENGGILINGAN, CAKUNG
Nomor KTP : 3216056105680002
Tgl. Meninggal : 11 JULI 2021
Waktu Meninggal : 16.00 WIB
Tempat Meninggal : RUMAH

Sehubungan dengan jenazah telah dikburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan
Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor
Kematian (SKMK) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi yang
diserahkan oleh keluarga.

Demikianlah surat keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 9 Agustus 2021

Kepala Puskesmas Kelurahan Penggilingan II

drg. Lely Riana Panjaitan

NIP. 196011071986032007
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CAKUNG
Jalan Raya Bekasi KM18 Jakarta Timur Telepon 021-4610271
Faksimile 021-4608446 websitehttp://puskesmas-cakung.blogspot.co.id / E-mail :pkmcakung@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN (SKMK)

Nomor 06 / SKMK / VIII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung, Kota
Administrasi Jakarta Timur telah menerima lapran dari :
Nama : NURMAWATI
Tempat/ Tanggal Lahir : BIREUEN
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : PIK BLOK A NO 51 RT 7/10
KEL. PENGGILINGAN, KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3175064305730013
Hubungan : Suami/ Isteri/ Anak/ Orang tua/ Saudara Kandung Almarhum*)

Atas kematian seseorang, sebagai berikut :

Nama : ABDUL RAHMAN
Tempat/ Tanggal Lahir : MEDAN, 27 SEPTEMBER 1960
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : PIK BLOK A NO 51 RT 7/10
KEL. PENGGILINGAN, KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3175062709600003
Tgl. Meninggal : 3 JULI 2021
Waktu Meninggal : 05.15 WIB
Tempat Meninggal : RUMAH

Sehubungan dengan jenazah telah dikburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan
Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor
Kematian (SKMK) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi yang
diserahkan oleh keluarga.

Demikianlah surat keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 12 Agustus 2021

Kepala Puskesmas Kelurahan Penggilingan II

drg. Lely Riana Panjaitan

NIP. 196011071986032007
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CAKUNG
Jalan Raya Bekasi KM18 Jakarta Timur Telepon 021-4610271
Faksimile 021-4608446 websitehttp://puskesmas-cakung.blogspot.co.id / E-mail :pkmcakung@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN (SKMK)

Nomor 07 / SKMK / VIII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung, Kota
Administrasi Jakarta Timur telah menerima lapran dari :
Nama : DARILAH
Tempat/ Tanggal Lahir : BREBES,08 APRIL 2021
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : KP JEMBATAN RT 02/17
KEL. PENGGILINGAN, KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3175064804780012
Hubungan : Suami/ Isteri/ Anak/ Orang tua/ Saudara Kandung Almarhum*)

Atas kematian seseorang, sebagai berikut :

Nama : SLAMET
Tempat/ Tanggal Lahir : KR ANYAR,11 OKTOBER 1979
Pekerjaan : PEDAGANG
Alamat : KP JEMBATAN RT 02/17
KEL. PENGGILINGAN, KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3175061110790023
Tgl. Meninggal : 13 JULI 2021
Waktu Meninggal : 06.30 WIB
Tempat Meninggal : RUMAH

Sehubungan dengan jenazah telah dikburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan
Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor
Kematian (SKMK) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi yang
diserahkan oleh keluarga.

Demikianlah surat keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 12 Agustus 2021

Kepala Puskesmas Kelurahan Penggilingan II

drg. Lely Riana Panjaitan

NIP. 196011071986032007
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CAKUNG
Jalan Raya Bekasi KM18 Jakarta Timur Telepon 021-4610271
Faksimile 021-4608446 websitehttp://puskesmas-cakung.blogspot.co.id / E-mail :pkmcakung@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN (SKMK)

Nomor 08 / SKMK / VIII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung, Kota
Administrasi Jakarta Timur telah menerima lapran dari :
Nama : ETSA YURIZTA
Tempat/ Tanggal Lahir : JAKARTA, 23 JUNI 1969
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : TAMAN BUARAN INDAH IV BLOK LA 1/18
RT 005 / RW 013, KEL. PENGGILINGAN, KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3175066306690010
Hubungan : Suami/ Isteri/ Anak/ Orang tua/ Saudara Kandung Almarhum*)

Atas kematian seseorang, sebagai berikut :

Nama : NUR ASIAH
Tempat/ Tanggal Lahir : PARIAMAN, 27 MEI 1943
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : TAMAN BUARAN INDAH IV BLOK LA 1/18
RT 005 / RW 013, KEL. PENGGILINGAN, KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3175066705430001
Tgl. Meninggal : 12 AGUSTUS 2021
Waktu Meninggal : 09.45 WIB
Tempat Meninggal : RUMAH

Sehubungan dengan jenazah telah dikburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan
Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor
Kematian (SKMK) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi yang
diserahkan oleh keluarga.

Demikianlah surat keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 16 Agustus 2021

Kepala Puskesmas Kelurahan Penggilingan II

drg. Lely Riana Panjaitan

NIP. 196011071986032007
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CAKUNG
Jalan Raya Bekasi KM18 Jakarta Timur Telepon 021-4610271
Faksimile 021-4608446 websitehttp://puskesmas-cakung.blogspot.co.id / E-mail :pkmcakung@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN (SKMK)

Nomor 09 / SKMK / VIII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung, Kota
Administrasi Jakarta Timur telah menerima lapran dari :
Nama : ANDRE
Tempat/ Tanggal Lahir : JAKARTA, 21 MEY 1979
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : KP. JEMBATAN RT 007 / 014, KEL. PENGGILINGAN,
KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3175062105790006
Hubungan : Suami/ Isteri/ Anak/ Orang tua/ Saudara Kandung Almarhum*)

Atas kematian seseorang, sebagai berikut :

Nama : SATIYAH
Tempat/ Tanggal Lahir : JAKARTA, 20 MEY 1983
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : KP. JEMBATAN RT 007 / RW 014
KEL. PENGGILINGAN, KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3165066005830003
Tgl. Meninggal : 06 AGUSTUS 2021
Waktu Meninggal : 13.30 WIB
Tempat Meninggal : RUMAH

Sehubungan dengan jenazah telah dikburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan
Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor
Kematian (SKMK) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi yang
diserahkan oleh keluarga.

Demikianlah surat keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 19 Agustus 2021

Kepala Puskesmas Kelurahan Penggilingan II

drg. Lely Riana Panjaitan

NIP. 196011071986032007
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CAKUNG
Jalan Raya Bekasi KM18 Jakarta Timur Telepon 021-4610271
Faksimile 021-4608446 websitehttp://puskesmas-cakung.blogspot.co.id / E-mail :pkmcakung@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN (SKMK)

Nomor 10 / SKMK / VIII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung, Kota
Administrasi Jakarta Timur telah menerima lapran dari :
Nama : SISWANTOBIN BULANI
Tempat/ Tanggal Lahir : TJ. PERAK, 15 JANUARI 1975
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : KP. RAWA TERATE RT 003 / RW 001,
KEL. RAWATERATE, KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3275041501750026
Hubungan : Suami/ Isteri/ Anak/ Orang tua/ Saudara Kandung Almarhum*)

Atas kematian seseorang, sebagai berikut :

Nama : SUHARTINI
Tempat/ Tanggal Lahir : JAKARTA, 20 JUNI 1985
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : KP. RAWA TERATE RT 003 / RW 001,
KEL. RAWATERATE, KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3175064606850027
Tgl. Meninggal : 15 JULY 2021
Waktu Meninggal : 09.15 WIB
Tempat Meninggal : RUMAH

Sehubungan dengan jenazah telah dikburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan
Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor
Kematian (SKMK) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi yang
diserahkan oleh keluarga.

Demikianlah surat keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 19 Agustus 2021

Kepala Puskesmas Kelurahan Penggilingan II

drg. Lely Riana Panjaitan

NIP. 196011071986032007
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CAKUNG
Jalan Raya Bekasi KM18 Jakarta Timur Telepon 021-4610271
Faksimile 021-4608446 websitehttp://puskesmas-cakung.blogspot.co.id / E-mail :pkmcakung@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN (SKMK)

Nomor 11 / SKMK / VIII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung, Kota
Administrasi Jakarta Timur telah menerima lapran dari :
Nama : ELAPUTRI ISLANI
Tempat/ Tanggal Lahir : PANINGGAHAN, 21 AGUSTUS 2004
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : KP PISANGAN RT 04/03 PENGGILINGAN
CAKUNG, JAKARTA TIMUR
Nomor KTP : 1302134808040001
Hubungan : Suami/ Isteri/ Anak/ Orang tua/ Saudara Kandung Almarhum*)

Atas kematian seseorang, sebagai berikut :

Nama : IRDAWATI
Tempat/ Tanggal Lahir : PANINGGAHAN, 18 MEI 1970
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : KP PISANGAN RT 04/03 PENGGILINGAN
CAKUNG, JAKARTA TIMUR
Nomor KTP : 130213580570001
Tgl. Meninggal : 21 JULI 2021
Waktu Meninggal : 17.00 WIB
Tempat Meninggal : RUMAH

Sehubungan dengan jenazah telah dikburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan
Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor
Kematian (SKMK) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi yang
diserahkan oleh keluarga.

Demikianlah surat keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 25 Agustus 2021

Kepala Puskesmas Kelurahan Penggilingan II

drg. Lely Riana Panjaitan

NIP. 196011071986032007
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CAKUNG
Jalan Raya Bekasi KM18 Jakarta Timur Telepon 021-4610271
Faksimile 021-4608446 websitehttp://puskesmas-cakung.blogspot.co.id / E-mail :pkmcakung@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN (SKMK)

Nomor 12 / SKMK / VIII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung, Kota
Administrasi Jakarta Timur telah menerima lapran dari :
Nama : ATIN SRIYATIN
Tempat/ Tanggal Lahir : JAKARTA, 07 OKTOBER 1994
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : JAGANAYAN RT 004/ RW 03
SUROTRUNAN, ALIAN
Nomor KTP : 3175064710940016
Hubungan : Suami/ Isteri/ Anak/ Orang tua/ Saudara Kandung Almarhum*)

Atas kematian seseorang, sebagai berikut :

Nama : MUHIDIN
Tempat/ Tanggal Lahir : JAKARTA, 15 APRIL 1967
Pekerjaan : TIDAK BEKERJA
Alamat : KP. JEMBATAN RT 08/14 PENGGILINGAN
CAKUNG, JAKARTA TIMUR
Nomor KTP : 3175061504670028
Tgl. Meninggal : 22 AGUSTUS 2021
Waktu Meninggal : 02.00 WIB
Tempat Meninggal : RUMAH

Sehubungan dengan jenazah telah dikburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan
Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor
Kematian (SKMK) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi yang
diserahkan oleh keluarga.

Demikianlah surat keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 26 Agustus 2021

Kepala Puskesmas Kelurahan Penggilingan II

drg. Lely Riana Panjaitan

NIP. 196011071986032007
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CAKUNG
Jalan Raya Bekasi KM18 Jakarta Timur Telepon 021-4610271
Faksimile 021-4608446 websitehttp://puskesmas-cakung.blogspot.co.id / E-mail :pkmcakung@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN (SKMK)

Nomor 13 / SKMK / VIII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung, Kota
Administrasi Jakarta Timur telah menerima lapran dari :
Nama : AMAR MAOLANA
Tempat/ Tanggal Lahir : JAKARTA, 15 SEPTEMBER 2000
Pekerjaan :-
Alamat : KP. JEMBATAN RT 008/014 KELURAHAN PENGGILINGAN
KECAMATAN CAKUNG
Nomor KTP : 3175061509001002
Hubungan : Suami/ Isteri/ Anak/ Orang tua/ Saudara Kandung Almarhum*)

Atas kematian seseorang, sebagai berikut :

Nama : BIIS SUPAYITNO
Tempat/ Tanggal Lahir : MAGELANG, 31 DESEMBER 1965
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : KP. JEMBATAN RT 008/014 KELURAHAN PENGGILINGAN
CAKUNG
Nomor KTP : 3175063112650076
Tgl. Meninggal : 07 MEI 2021
Waktu Meninggal : 19.45 WIB
Tempat Meninggal : RUMAH

Sehubungan dengan jenazah telah dikburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan
Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor
Kematian (SKMK) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi yang
diserahkan oleh keluarga.

Demikianlah surat keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 31 Agustus 2021

Kepala Puskesmas Kelurahan Penggilingan II

drg. Lely Riana Panjaitan

NIP. 196011071986032007
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CAKUNG
Jalan Raya Bekasi KM18 Jakarta Timur Telepon 021-4610271
Faksimile 021-4608446 websitehttp://puskesmas-cakung.blogspot.co.id / E-mail :pkmcakung@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN (SKMK)

Nomor 01 / SKMK / IX / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung, Kota
Administrasi Jakarta Timur telah menerima lapran dari :
Nama : BUDI SUSANTO
Tempat/ Tanggal Lahir : JAKARTA, 19 JUNI 1979
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : KP. PISANGAN, RT 011 / RW 03, KEL. PENGGILINGAN
KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3175061906790027
Hubungan : Suami/ Isteri/ Anak/ Orang tua/ Saudara Kandung Almarhum*)

Atas kematian seseorang, sebagai berikut :

Nama : SUPRIYADI
Tempat/ Tanggal Lahir : JAKARTA, 13 APRIL 1971
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : KP. PISANGAN, RT 011 / RW 03, KEL. PENGGILINGAN
KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3175021304710007
Tgl. Meninggal : 03 JULI 2021
Waktu Meninggal : 09.30 WIB
Tempat Meninggal : RUMAH

Sehubungan dengan jenazah telah dikburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan
Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor
Kematian (SKMK) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi yang
diserahkan oleh keluarga.

Demikianlah surat keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 02 September 2021

Kepala Puskesmas Kelurahan Penggilingan II

drg. Lely Riana Panjaitan

NIP. 196011071986032007
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CAKUNG
Jalan Raya Bekasi KM18 Jakarta Timur Telepon 021-4610271
Faksimile 021-4608446 websitehttp://puskesmas-cakung.blogspot.co.id / E-mail :pkmcakung@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN (SKMK)

Nomor 02 / SKMK / IX / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung, Kota
Administrasi Jakarta Timur telah menerima lapran dari :
Nama : AFIFA
Tempat/ Tanggal Lahir : JAKARTA, 02 JULI 1981
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : PIK BLOK B NO 43 RT R RW 10 , KEL. PENGGILINGAN
KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3201404207810002
Hubungan : Suami/ Isteri/ Anak/ Orang tua/ Saudara Kandung Almarhum*)

Atas kematian seseorang, sebagai berikut :

Nama : H. CHANIFUDIN
Tempat/ Tanggal Lahir : KEBUMEN, 09 JULI 1946
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : PIK BLOK B NO 43 RT R RW 10 , KEL. PENGGILINGAN
KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3175060907460002
Tgl. Meninggal : 06 MEI 2012
Waktu Meninggal : 05.00 WIB
Tempat Meninggal : RUMAH

Sehubungan dengan jenazah telah dikburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan
Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor
Kematian (SKMK) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi yang
diserahkan oleh keluarga.

Demikianlah surat keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 03 September 2021

Kepala Puskesmas Kelurahan Penggilingan II

drg. Lely Riana Panjaitan

NIP. 196011071986032007
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CAKUNG
Jalan Raya Bekasi KM18 Jakarta Timur Telepon 021-4610271
Faksimile 021-4608446 websitehttp://puskesmas-cakung.blogspot.co.id / E-mail :pkmcakung@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN (SKMK)

Nomor 03 / SKMK / IX / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung, Kota
Administrasi Jakarta Timur telah menerima lapran dari :
Nama : DARMANTO
Tempat/ Tanggal Lahir : JAKARTA, 21 DESEMBER 1975
Pekerjaan : WIRASAWSTA
Alamat : KP. PISANGAN RT 001 / RW 011 , KEL. PENGGILINGAN
KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3175062112750006
Hubungan : Suami/ Isteri/ Anak/ Orang tua/ Saudara Kandung Almarhum*)

Atas kematian seseorang, sebagai berikut :

Nama : SUMIYATI
Tempat/ Tanggal Lahir : JAKARTA, 29 DESEMBER 1939
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : KP. PISANGAN RT 002 / RW 011 , KEL. PENGGILINGAN
KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3175066912390001
Tgl. Meninggal : 18 SEPTEMBER 2021
Waktu Meninggal : 07.15 WIB
Tempat Meninggal : RUMAH

Sehubungan dengan jenazah telah dikburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan
Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor
Kematian (SKMK) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi yang
diserahkan oleh keluarga.

Demikianlah surat keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 21 September 2021

Kepala Puskesmas Kelurahan Penggilingan II

drg. Lely Riana Panjaitan

NIP. 196011071986032007
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CAKUNG
Jalan Raya Bekasi KM18 Jakarta Timur Telepon 021-4610271
Faksimile 021-4608446 websitehttp://puskesmas-cakung.blogspot.co.id / E-mail :pkmcakung@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN (SKMK)

Nomor 4 / SKMK / 1X / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung, Kota
Administrasi Jakarta Timur telah menerima lapran dari :
Nama : ZUNAIDI
Tempat/ Tanggal Lahir : JAKRTA, 9 JULI 1998
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
Alamat : KP JEMBATAN RT 5/12
KELRAHAN PENGGILINGAN KECAMATAN CAKUNG
Nomor KTP : 3175062506980017
Hubungan : Suami/ Isteri/ Anak/ Orang tua/ Saudara Kandung Almarhum*)

Atas kematian seseorang, sebagai berikut :

Nama : SUBUR ARIFIN
Tempat/ Tanggal Lahir : JAKARTA,11 OKTOBER 1967
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : KP JEMBATAN RT 5/12
KELURAHAN PENGGILINGAN KECAMATAN CAKUNG
Nomor KTP : 3175061110670002
Tgl. Meninggal : 26 SEPTEMBER 2021
Waktu Meninggal : 3.00 WIB
Tempat Meninggal : RUMAH

Sehubungan dengan jenazah telah dikburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan
Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor
Kematian (SKMK) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi yang
diserahkan oleh keluarga.

Demikianlah surat keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 29 September 2021

Kepala Puskesmas Kelurahan Penggilingan II

drg. Lely Riana Panjaitan

NIP. 196011071986032007
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CAKUNG
Jalan Raya Bekasi KM18 Jakarta Timur Telepon 021-4610271
Faksimile 021-4608446 websitehttp://puskesmas-cakung.blogspot.co.id / E-mail :pkmcakung@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN (SKMK)

Nomor 5 / SKMK / 1X / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung, Kota
Administrasi Jakarta Timur telah menerima lapran dari :
Nama : MOHAMMAD ABDUL CHAYI
Tempat/ Tanggal Lahir : JAKRTA,25 MEI 2002
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
Alamat : KP PENGGILINGAN RT 01/06
KEL. PENGGILINGAN KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3175062505020001
Hubungan : Suami/ Isteri/ Anak/ Orang tua/ Saudara Kandung Almarhum*)

Atas kematian seseorang, sebagai berikut :

Nama : ROHIMAH BINTI SALEH
Tempat/ Tanggal Lahir : JAKARTA,15 FEBRUARI 1965
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : KP PENGGILINGAN RT 01/06
KEL. PENGGILINGAN KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3175065502650001
Tgl. Meninggal : 26 SEPTEMBER 2021
Waktu Meninggal : 7.30 WIB
Tempat Meninggal : RUMAH

Sehubungan dengan jenazah telah dikburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan
Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor
Kematian (SKMK) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi yang
diserahkan oleh keluarga.

Demikianlah surat keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 29 September 2021

Kepala Puskesmas Kelurahan Penggilingan II

drg. Lely Riana Panjaitan

NIP. 196011071986032007
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CAKUNG
Jalan Raya Bekasi KM18 Jakarta Timur Telepon 021-4610271
Faksimile 021-4608446 websitehttp://puskesmas-cakung.blogspot.co.id / E-mail :pkmcakung@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN (SKMK)

Nomor 1 / SKMK / X / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung, Kota
Administrasi Jakarta Timur telah menerima lapran dari :
Nama : SATIRI AHMAD
Tempat/ Tanggal Lahir : JAKARTA, 24 AGUSTUS 1979
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : KP. JEMBATAN RT 001 / RW 02
KEL. PENGGILINGAN KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3175062408790003
Hubungan : Suami/ Isteri/ Anak/ Orang tua/ Saudara Kandung Almarhum*)

Atas kematian seseorang, sebagai berikut :

Nama : NAZWA NUR SYAKIB
Tempat/ Tanggal Lahir : JAKARTA, 18 APRIL 2009
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : KP. JEMBATAN RT 001 / RW 02
KEL. PENGGILINGAN KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3175065804090002
Tgl. Meninggal : 26 SEPTEMBER 2021
Waktu Meninggal : 14.00 WIB
Tempat Meninggal : RUMAH

Sehubungan dengan jenazah telah dikburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan
Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor
Kematian (SKMK) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi yang
diserahkan oleh keluarga.

Demikianlah surat keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 7 OKTOBER 2021

Kepala Puskesmas Kelurahan Penggilingan II

drg. Lely Riana Panjaitan

NIP. 196011071986032007
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CAKUNG
Jalan Raya Bekasi KM18 Jakarta Timur Telepon 021-4610271
Faksimile 021-4608446 websitehttp://puskesmas-cakung.blogspot.co.id / E-mail :pkmcakung@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN (SKMK)

Nomor 2 / SKMK / X / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung, Kota
Administrasi Jakarta Timur telah menerima lapran dari :
Nama : FAUZI WAHYANDARI
Tempat/ Tanggal Lahir : JAKARTA / 26 APRIL 1994
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : KP. JEMBATAN RT 009 / RW 01
KEL. PENGGILINGAN KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3175066604940007
Hubungan : Suami/ Isteri/ Anak/ Orang tua/ Saudara Kandung Almarhum*)

Atas kematian seseorang, sebagai berikut :

Nama : SUPOYO
Tempat/ Tanggal Lahir : PURWOREJO / 10 JULI 1950
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : KP. JEMBATAN RT 009 / RW 01
KEL. PENGGILINGAN KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3175061007500003
Tgl. Meninggal : 11 SEPTEMBER 2021
Waktu Meninggal : 15.30 WIB
Tempat Meninggal : RUMAH

Sehubungan dengan jenazah telah dikburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan
Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor
Kematian (SKMK) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi yang
diserahkan oleh keluarga.

Demikianlah surat keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 12 OKTOBER 2021

Kepala Puskesmas Kelurahan Penggilingan II

drg. Lely Riana Panjaitan

NIP. 196011071986032007
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CAKUNG
Jalan Raya Bekasi KM18 Jakarta Timur Telepon 021-4610271
Faksimile 021-4608446 websitehttp://puskesmas-cakung.blogspot.co.id / E-mail :pkmcakung@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN (SKMK)

Nomor 3 / SKMK / X / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung, Kota
Administrasi Jakarta Timur telah menerima lapran dari :
Nama : UPIK YANTI
Tempat/ Tanggal Lahir : PADANG / 1 MARET 1975
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : JL. KAMBOJA II RT 009 / RW 001
KEL. KEBON PALA, KEC. MAKASAR
Nomor KTP : 3175084103750004
Hubungan : Suami/ Isteri/ Anak/ Orang tua/ Saudara Kandung Almarhum*)

Atas kematian seseorang, sebagai berikut :

Nama : BUYUNG ADIK
Tempat/ Tanggal Lahir : MEDAN / 15 MEI 1951
Pekerjaan : TIDAK BEKERJA
Alamat : KP. PISANGAN RT 011 / RW 011
KEL. PENGGILINGAN KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3175061505510002
Tgl. Meninggal : 29 SEPTEMBER 2021
Waktu Meninggal : 03.00 WIB
Tempat Meninggal : RUMAH

Sehubungan dengan jenazah telah dikburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan
Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor
Kematian (SKMK) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi yang
diserahkan oleh keluarga.

Demikianlah surat keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 12 OKTOBER 2021

Kepala Puskesmas Kelurahan Penggilingan II

drg. Lely Riana Panjaitan

NIP. 196011071986032007
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CAKUNG
Jalan Raya Bekasi KM18 Jakarta Timur Telepon 021-4610271
Faksimile 021-4608446 websitehttp://puskesmas-cakung.blogspot.co.id / E-mail :pkmcakung@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN (SKMK)

Nomor 4 / SKMK / X / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung, Kota
Administrasi Jakarta Timur telah menerima lapran dari :
Nama : SATIRI AHMAD
Tempat/ Tanggal Lahir : JAKARTA, 24 AGUSTUS 1979
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : KP. JEMBATAN RT 001 / RW 02
KEL. PENGGILINGAN KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3175062408790003
Hubungan : Suami/ Isteri/ Anak/ Orang tua/ Saudara Kandung Almarhum*)

Atas kematian seseorang, sebagai berikut :

Nama : NADIRA ZULFA
Tempat/ Tanggal Lahir : JAKARTA, 02 MARET 2020
Pekerjaan :-
Alamat : KP. JEMBATAN RT 001 / RW 02
KEL. PENGGILINGAN KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3175064203200013
Tgl. Meninggal : 20 SEPTEMBER 2020
Waktu Meninggal : 18.30 WIB
Tempat Meninggal : RUMAH

Sehubungan dengan jenazah telah dikburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan
Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor
Kematian (SKMK) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi yang
diserahkan oleh keluarga.

Demikianlah surat keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 19 OKTOBER 2021

Kepala Puskesmas Kelurahan Penggilingan II

drg. Lely Riana Panjaitan

NIP. 196011071986032007
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CAKUNG
Jalan Raya Bekasi KM18 Jakarta Timur Telepon 021-4610271
Faksimile 021-4608446 websitehttp://puskesmas-cakung.blogspot.co.id / E-mail :pkmcakung@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN (SKMK)

Nomor 5 / SKMK / X / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung, Kota
Administrasi Jakarta Timur telah menerima lapran dari :
Nama : ARMIH
Tempat/ Tanggal Lahir : JAKARTA, 19 JUNI 1971
Pekerjaan : IRT
Alamat : KP. JEMBATAN RT 001 / RW 01
KEL. PENGGILINGAN KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3175065906710009
Hubungan : Suami/ Isteri/ Anak/ Orang tua/ Saudara Kandung Almarhum*)

Atas kematian seseorang, sebagai berikut :

Nama : PINUL
Tempat/ Tanggal Lahir : JAKARTA, 19 FEBRUARI 1923
Pekerjaan :-
Alamat : KP. JEMBATAN RT 001 / RW 01
KEL. PENGGILINGAN KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3175065902231001
Tgl. Meninggal : 08 OKTOBER 2021
Waktu Meninggal : 07.00 WIB
Tempat Meninggal : RUMAH

Sehubungan dengan jenazah telah dikburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan
Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor
Kematian (SKMK) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi yang
diserahkan oleh keluarga.

Demikianlah surat keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 21 OKTOBER 2021

Kepala Puskesmas Kelurahan Penggilingan II

drg. Lely Riana Panjaitan

NIP. 196011071986032007
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CAKUNG
Jalan Raya Bekasi KM18 Jakarta Timur Telepon 021-4610271
Faksimile 021-4608446 websitehttp://puskesmas-cakung.blogspot.co.id / E-mail :pkmcakung@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN (SKMK)

Nomor 6 / SKMK / X / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung, Kota
Administrasi Jakarta Timur telah menerima lapran dari :
Nama : MUHAMMAD SYAHRUL
Tempat/ Tanggal Lahir : JAKARTA ,16 OKTOBER 1973
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : KP. JEMBATAN RT 7/RW 14
KEL. PENGGILINGAN KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3175061610730012
Hubungan : Suami/ Isteri/ Anak/ Orang tua/ Saudara Kandung Almarhum*)

Atas kematian seseorang, sebagai berikut :

Nama : YUMANI
Tempat/ Tanggal Lahir : JAKARTA,05 OKTOBER 1951
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : KP. JEMBATAN RT 07 / RW 14
KEL. PENGGILINGAN KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3175064510510002
Tgl. Meninggal : 21 JUNI 2019
Waktu Meninggal : 15.30 WIB
Tempat Meninggal : RUMAH

Sehubungan dengan jenazah telah dikburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan
Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor
Kematian (SKMK) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi yang
diserahkan oleh keluarga.

Demikianlah surat keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 22 OKTOBER 2021

Kepala Puskesmas Kelurahan Penggilingan II

drg. Lely Riana Panjaitan

NIP. 196011071986032007
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CAKUNG
Jalan Raya Bekasi KM18 Jakarta Timur Telepon 021-4610271
Faksimile 021-4608446 websitehttp://puskesmas-cakung.blogspot.co.id / E-mail :pkmcakung@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN (SKMK)

Nomor 1 / SKMK / XI / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung, Kota
Administrasi Jakarta Timur telah menerima lapran dari :
Nama : SHOUFUL FAHRI
Tempat/ Tanggal Lahir : JAKARTA, 29 JULI 1988
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : KP. JEMBATAN RT 012 / RW 01
KEL. PENGGILINGAN KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3175062907880007
Hubungan : Suami/ Isteri/ Anak/ Orang tua/ Saudara Kandung Almarhum*)

Atas kematian seseorang, sebagai berikut :

Nama : SOEKARTA
Tempat/ Tanggal Lahir : JAKARTA,29 DESEMBER 1953
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : KP. JEMBATAN RT 012 / RW 01
KEL. PENGGILINGAN KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3175062912530006
Tgl. Meninggal : 12 JULI 2021
Waktu Meninggal : 10.00 WIB
Tempat Meninggal : RUMAH

Sehubungan dengan jenazah telah dikburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan
Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor
Kematian (SKMK) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi yang
diserahkan oleh keluarga.

Demikianlah surat keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 03 NOVEMBER 2021

Kepala Puskesmas Kelurahan Penggilingan II

drg. Lely Riana Panjaitan

NIP. 196011071986032007
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CAKUNG
Jalan Raya Bekasi KM18 Jakarta Timur Telepon 021-4610271
Faksimile 021-4608446 websitehttp://puskesmas-cakung.blogspot.co.id / E-mail :pkmcakung@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN (SKMK)

Nomor 2 / SKMK / XI / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung, Kota
Administrasi Jakarta Timur telah menerima lapran dari :
Nama : NENGSI
Tempat/ Tanggal Lahir : JAKARTA, 18 AGUSTUS 1982
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : KP. JEMBATAN RT 08 / RW 014
KEL. PENGGILINGAN KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3175065808820009
Hubungan : Suami/ Isteri/ Anak/ Orang tua/ Saudara Kandung Almarhum*)

Atas kematian seseorang, sebagai berikut :

Nama : IRAH
Tempat/ Tanggal Lahir : JAKARTA,18 JULI 1947
Pekerjaan : TIDAK BEKERJA
Alamat : KP. JEMBATAN RT 010 / RW 014
KEL. PENGGILINGAN KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3175065807470002
Tgl. Meninggal : 04 NOVEMBER 2021
Waktu Meninggal : 13.00 WIB
Tempat Meninggal : RUMAH

Sehubungan dengan jenazah telah dikburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan
Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor
Kematian (SKMK) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi yang
diserahkan oleh keluarga.

Demikianlah surat keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 08 November 2021

Kepala Puskesmas Kelurahan Penggilingan II

drg. Lely Riana Panjaitan

NIP. 196011071986032007
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CAKUNG
Jalan Raya Bekasi KM18 Jakarta Timur Telepon 021-4610271
Faksimile 021-4608446 websitehttp://puskesmas-cakung.blogspot.co.id / E-mail :pkmcakung@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN (SKMK)

Nomor 3 / SKMK / XI / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung, Kota
Administrasi Jakarta Timur telah menerima lapran dari :
Nama : MUHAMMAD RIZKI SAPUTRA
Tempat/ Tanggal Lahir : JAKARTA, 22 MEI 1999
Pekerjaan :-
Alamat : KP. JEMBATAN RT 05 / RW 012
KEL. PENGGILINGAN KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3175062205990003
Hubungan : Suami/ Isteri/ Anak/ Orang tua/ Saudara Kandung Almarhum*)

Atas kematian seseorang, sebagai berikut :

Nama : MASRIL
Tempat/ Tanggal Lahir : JAKARTA,12 JUNI 1960
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : KP. JEMBATAN RT 05 / RW 012
KEL. PENGGILINGAN KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3175061206600009
Tgl. Meninggal : 06 NOVEMBER 2021
Waktu Meninggal : 18.00 WIB
Tempat Meninggal : RUMAH

Sehubungan dengan jenazah telah dikburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan
Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor
Kematian (SKMK) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi yang
diserahkan oleh keluarga.

Demikianlah surat keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 09 November 2021

Kepala Puskesmas Kelurahan Penggilingan II

drg. Lely Riana Panjaitan

NIP. 196011071986032007
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CAKUNG
Jalan Raya Bekasi KM18 Jakarta Timur Telepon 021-4610271
Faksimile 021-4608446 websitehttp://puskesmas-cakung.blogspot.co.id / E-mail :pkmcakung@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN (SKMK)

Nomor 3 / SKMK / XI / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung, Kota
Administrasi Jakarta Timur telah menerima lapran dari :
Nama : NOVIARTI
Tempat/ Tanggal Lahir : JAKARTA, 14 NOVEMBER 1980
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : PERUM GRAHA PERSADA SENTOSA BLOK C NO 24
Nomor KTP : 3175065411800005
Hubungan : Suami/ Isteri/ Anak/ Orang tua/ Saudara Kandung Almarhum*)

Atas kematian seseorang, sebagai berikut :

Nama : ZARTINA
Tempat/ Tanggal Lahir : PADANG, 24 JULI 1950
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : KP. PISANGAN RT 03 / RW 03
KEL. PENGGILINGAN KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3175066407500002
Tgl. Meninggal : 21 AGUSTUS 2021
Waktu Meninggal : 23.0 WIB
Tempat Meninggal : RUMAH

Sehubungan dengan jenazah telah dikburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan
Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor
Kematian (SKMK) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi yang
diserahkan oleh keluarga.

Demikianlah surat keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 09 November 2021

Kepala Puskesmas Kelurahan Penggilingan II

drg. Lely Riana Panjaitan

NIP. 196011071986032007
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CAKUNG
Jalan Raya Bekasi KM18 Jakarta Timur Telepon 021-4610271
Faksimile 021-4608446 websitehttp://puskesmas-cakung.blogspot.co.id / E-mail :pkmcakung@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN (SKMK)

Nomor 4 / SKMK / XI / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung, Kota
Administrasi Jakarta Timur telah menerima lapran dari :
Nama : ABDUL SALAM
Tempat/ Tanggal Lahir : JAKARTA, 22 MEI 1981
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : JL. MARZUKI III RT 008 / RW 01, PENGGILINGAN
Nomor KTP : 3171042205810002
Hubungan : Suami/ Isteri/ Anak/ Orang tua/ Saudara Kandung Almarhum*)

Atas kematian seseorang, sebagai berikut :

Nama : SURTINI
Tempat/ Tanggal Lahir : JAKARTA, 25 OKTOBER 1963
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : JL. MARZUKI III RT 009 / RW 017
KEL. PENGGILINGAN KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3171046510630001
Tgl. Meninggal : 09 NOVEMBER 2021
Waktu Meninggal : 08.30 WIB
Tempat Meninggal : RUMAH

Sehubungan dengan jenazah telah dikburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan
Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor
Kematian (SKMK) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi yang
diserahkan oleh keluarga.

Demikianlah surat keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 17 November 2021

Kepala Puskesmas Kelurahan Penggilingan II

drg. Lely Riana Panjaitan

NIP. 196011071986032007
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CAKUNG
Jalan Raya Bekasi KM18 Jakarta Timur Telepon 021-4610271
Faksimile 021-4608446 websitehttp://puskesmas-cakung.blogspot.co.id / E-mail :pkmcakung@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN (SKMK)

Nomor 05 / SKMK / XI / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung, Kota
Administrasi Jakarta Timur telah menerima lapran dari :
Nama : IDAWATI
Tempat/ Tanggal Lahir : JAKRTA, 5 DESEMBER 1978
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : KP. SETU RT 07/01
KEL. BINTARA JAYA, BEKASI
Nomor KTP : 3175064108730003
Hubungan : Suami/ Isteri/ Anak/ Orang tua/ Saudara Kandung Almarhum*)

Atas kematian seseorang, sebagai berikut :

Nama : Hj.ENIN
Tempat/ Tanggal Lahir : JAKARTA,20 APRIL1964
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : KP. PISANGAN RT 12/11
KEL. PENGGILINGAN, KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3175066004640021
Tgl. Meninggal : 31 JULI 2021
Waktu Meninggal : 5.30 WIB
Tempat Meninggal : RUMAH

Sehubungan dengan jenazah telah dikburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan
Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor
Kematian (SKMK) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi yang
diserahkan oleh keluarga.

Demikianlah surat keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 5 Agustus 2021

Kepala Puskesmas Kelurahan Penggilingan II

drg. Lely Riana Panjaitan

NIP. 196011071986032007
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CAKUNG
Jalan Raya Bekasi KM18 Jakarta Timur Telepon 021-4610271
Faksimile 021-4608446 websitehttp://puskesmas-cakung.blogspot.co.id / E-mail :pkmcakung@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN (SKMK)

Nomor 06 / SKMK / XI / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung, Kota
Administrasi Jakarta Timur telah menerima lapran dari :
Nama : DJUHAENI
Tempat/ Tanggal Lahir : JAKARTA, 23 JANUARI 1968
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : KP. JEMBATAN RT 006 / RW 012
KEL. PENGGILINGAN, KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3175026301680001
Hubungan : Suami/ Isteri/ Anak/ Orang tua/ Saudara Kandung Almarhum*)

Atas kematian seseorang, sebagai berikut :

Nama : BAYU SURYALAGA
Tempat/ Tanggal Lahir : JAKARTA, 12 MEI 1993
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : KP. JEMBATAN RT 006 / RW 012
KEL. PENGGILINGAN, KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3175021205930009
Tgl. Meninggal : 20 NOVEMBER 2021
Waktu Meninggal : 08.50 WIB
Tempat Meninggal : RUMAH

Sehubungan dengan jenazah telah dikburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan
Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor
Kematian (SKMK) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi yang
diserahkan oleh keluarga.

Demikianlah surat keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 22 November 2021

Kepala Puskesmas Kelurahan Penggilingan II

drg. Lely Riana Panjaitan

NIP. 196011071986032007
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CAKUNG
Jalan Raya Bekasi KM18 Jakarta Timur Telepon 021-4610271
Faksimile 021-4608446 websitehttp://puskesmas-cakung.blogspot.co.id / E-mail :pkmcakung@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN (SKMK)

Nomor 01 / SKMK / XII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung, Kota
Administrasi Jakarta Timur telah menerima lapran dari :
Nama : TRI PRASETYORINI
Tempat/ Tanggal Lahir : JAKARTA, 14 APRIL 1966
Pekerjaan : PNS
Alamat : KP. PISANGAN RT 003 / RW 003
KEL. PENGGILINGAN, KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3175065404660007
Hubungan : Suami/ Isteri/ Anak/ Orang tua/ Saudara Kandung Almarhum*)

Atas kematian seseorang, sebagai berikut :

Nama : NY WATINI
Tempat/ Tanggal Lahir : PURWOREJO, 04 APRIL 1940
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : JL. MENARA AIR VII NO. 30 RT 007 / RW 011
KEL. MANGGARAI, KEC. TEBET
Nomor KTP : 3174014404400004
Tgl. Meninggal : 5 DESEMBER 2021
Waktu Meninggal : 12.15 WIB
Tempat Meninggal : RUMAH

Sehubungan dengan jenazah telah dikburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan
Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor
Kematian (SKMK) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi yang
diserahkan oleh keluarga.

Demikianlah surat keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 9 Desember 2021

Kepala Puskesmas Kelurahan Penggilingan II

drg. Lely Riana Panjaitan

NIP. 196011071986032007
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CAKUNG
Jalan Raya Bekasi KM18 Jakarta Timur Telepon 021-4610271
Faksimile 021-4608446 websitehttp://puskesmas-cakung.blogspot.co.id / E-mail :pkmcakung@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN (SKMK)

Nomor 02 / SKMK / XII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung, Kota
Administrasi Jakarta Timur telah menerima lapran dari :
Nama : RAHMAWATI
Tempat/ Tanggal Lahir : JAKARTA, 01 JANUARI 1985
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : KP. JEMBATAN RT 013 / RW 0013
KEL. PENGGILINGAN, KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3175064101851009
Hubungan : Suami/ Isteri/ Anak/ Orang tua/ Saudara Kandung Almarhum*)

Atas kematian seseorang, sebagai berikut :

Nama : SALFAH NOVA YANTI
Tempat/ Tanggal Lahir : JAKARTA, 15 NOVEMBER 2010
Pekerjaan : TIDAK BEKERJA
Alamat : KP. JEMBATAN RT 013 / RW 001
KEL. PENGGILINGAN, KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3175065511101032
Tgl. Meninggal : 30 DESEMBER 2019
Waktu Meninggal : 10.00 WIB
Tempat Meninggal : RUMAH

Sehubungan dengan jenazah telah dikburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan
Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor
Kematian (SKMK) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi yang
diserahkan oleh keluarga.

Demikianlah surat keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 16 Desember 2021

Kepala Puskesmas Kelurahan Penggilingan II

drg. Lely Riana Panjaitan

NIP. 196011071986032007
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CAKUNG
Jalan Raya Bekasi KM18 Jakarta Timur Telepon 021-4610271
Faksimile 021-4608446 websitehttp://puskesmas-cakung.blogspot.co.id / E-mail :pkmcakung@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN (SKMK)

Nomor 03 / SKMK / XII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung, Kota
Administrasi Jakarta Timur telah menerima lapran dari :
Nama : SUKANDAR
Tempat/ Tanggal Lahir : JAKARTA, 03 NOVEMBER 1981
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : KP. PISANGAN RT 012 / RW 003
KEL. PENGGILINGAN, KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3175060311810027
Hubungan : Suami/ Isteri/ Anak/ Orang tua/ Saudara Kandung Almarhum*)

Atas kematian seseorang, sebagai berikut :

Nama : SUKIMIN
Tempat/ Tanggal Lahir : WONOGIRI, 20 NOVEMBER 1947
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : KP. PISANGAN RT 012 / RW 003
KEL. PENGGILINGAN, KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3175062011470002
Tgl. Meninggal : 24 DESEMBER 2021
Waktu Meninggal : 7.30 WIB
Tempat Meninggal : RUMAH

Sehubungan dengan jenazah telah dikburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan
Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor
Kematian (SKMK) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi yang
diserahkan oleh keluarga.

Demikianlah surat keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 27 Desember 2021

Kepala Puskesmas Kelurahan Penggilingan II

drg. Lely Riana Panjaitan

NIP. 196011071986032007
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CAKUNG
Jalan Raya Bekasi KM18 Jakarta Timur Telepon 021-4610271
Faksimile 021-4608446 websitehttp://puskesmas-cakung.blogspot.co.id / E-mail :pkmcakung@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13930

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIAN (SKMK)

Nomor 02 / SKMK / VIII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung, Kota
Administrasi Jakarta Timur telah menerima lapran dari :
Nama : H NAMAN
Tempat/ Tanggal Lahir : JAKARTA,05 DESEMBER
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : KP. PENGGILINGAN RT 010/006
KEL. PENGGILINGAN, KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3175064108730003
Hubungan : Suami/ Isteri/ Anak/ Orang tua/ Saudara Kandung Almarhum*)

Atas kematian seseorang, sebagai berikut :

Nama : HARUDIN
Tempat/ Tanggal Lahir : TB. TINGGI, 16 AGUSTUS 1968
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : KP. PENGGILINGAN RT 010/006
KEL. PENGGILINGAN, KEC. CAKUNG
Nomor KTP : 3175061608680019
Tgl. Meninggal : 24 JULI 2021
Waktu Meninggal : 12.30 WIB
Tempat Meninggal : RUMAH

Sehubungan dengan jenazah telah dikburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan
Penyebab Kematian (SKPK), sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor
Kematian (SKMK) berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi yang
diserahkan oleh keluarga.

Demikianlah surat keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 03 Agustus 2021

Kepala Puskesmas Kelurahan Penggilingan II

drg. Lely Riana Panjaitan

NIP. 196011071986032007