FORMULIR PENGAJUAN / PERMINTAAN ALKES

PUSKESMAS KELURAHAN PENGGILINGAN II PIK

UNIT PELAYANAN

NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

NO SAT
PERMINTAAN DIBERIKAN NO. BATCH EXP. DATE
Timbangan Bayi
1 1
Alat Ukur Panjang Badan Bayi
2 1
Timbangan Anak
3 1
Alat Ukur Tinggi Badan Anak
4 1
Lampu Sorot
5 1
Nebulizer
6 1
Tensi Meter
7 1
Stetoscope
8 1

10

11

12

13

14

15

Jakarta, 24 Maret 2017

Yang Memberi Yang Menerima

(………………………………………………..) (…………………………………………….)

Mengetahui

Ka. Satpel Kel. Penggilingan II PIK

drg. Lely Riana Panjaitan

NIP. 196011071986032007
 FORMULIR PERMINTAAN BARANG
PUSKESMAS KELURAHAN PENGGILINGAN II PIK
UNIT PELAYANAN

JUMLAH
NO NAMA BARANG SAT KETERANGAN
PERMINTAAN DIBERIKAN
Buku Standar Gizi
1 Bh 1
Buku Petunjuk / Juklak MTBS
2 Bh 1
From Bayi
3 lbr 10
From Balita
4 lbr 10
Buku Register
5 bh 5
Buku tulis
6 Lusin 5
Map Kertas
7 Lusin 3
Steples
8 Bh 10
Flasdisk/ USB
9 Bh 10
Kertas Folio F4
10 Rim 4
Kertas Folio A4
11 Rim 4
Box File
12 lusin 2
Ordner
13 lusin 2

14

15

Jakarta, 24 Maret 2017

Yang Memberi Yang Menerima

(………………………………………………..) (…………………………………………….)

Mengetahui

Ka. Satpel Kel. Penggilingan II PIK

drg. Lely Riana Panjaitan

NIP. 196011071986032007
 FORMULIR PERMINTAAN ALAT KEBERSIHAN
PUSKESMAS KELURAHAN PENGGILINGAN II PIK
UNIT PELAYANAN

JUMLAH
NO NAMA BARANG SAT KETERANGAN
PERMINTAAN DIBERIKAN
1 Sapu Lidi Tangkai Bh 10
2 Sapu ijuk Bh 10
3 Sikat Lantai panjang bertangkai Bh 5
4 Sikat closet Bh 5
5 Kemoceng Bh 5
6 Pembersih lantai Liter 1
7 Keset Kaki Bh 10
8 Lap Tangan gantung Bh 30
9 Pisau Karter Bh 5
10 Mata pisau karter Bh 10
11 Gunting Rumput Bh 1
12 Kain Pel dorong Bh 5
13 Batang pel Bh 5
14 Tangga Lipat Alumunium Bh 1
15 Serokan sampah Bh 5
16 Ember Bh 10
17 Pengharum ruangan Set 10
18 Rinso Kg 5
19 Sunlight 900 ml Bh 2
20 Hand Soap Bh 10
21 Bayclin 1000 ml Liter 5
22 Karbol Wangi 1000 ml Liter 5
23 Baygon 1000 ml Liter 5
24 Pembersih Lantai Kg 5
25 Kanebo Bh 5
26 Sabun Cream/Colek Kg 1
27 Kamper Wangi Bks 10
28 Tissue Bh 20
29
30

Jakarta, 24 April 2017

Yang Memberi Yang Menerima

(………………………………………………..) (…………………………………………….)

Mengetahui

Ka. Satpel Kel. Penggilingan II PIK

drg. Lely Riana Panjaitan

NIP. 196011071986032007