FORM CHECK LIST KOTAK P3K / RANSEL P3K

TYPE A

Tanggal Pemeriksaan :
Lokasi :
Sesuai dengan Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi Republik Indonesia Nomor : PER.15/MEN/VIII/2008 tent

JUMLAH YANG ADA

NO Isi
ITEM (BUAH) CHECKLIST
1 KASA STERIL TERBUNGKUS 20
2 PERBAN (LEBAR 5 CM) 2
3 PERBAN (LEBAR 10 CM) 2
4 Plester (lebar 1,25 cm) 2
5 Plester Cepat 10
6 Kapas 25 gr 1
7 Kain Segitiga Metella 2
8 Gunting 1
9 Peniti 12
10 Sarung Tangan Sekali Pakai (Pasangan) 2
11 Masker 2
12 Pinset 1
13 Lampu Senter 1
14 Gelas Untuk Cuci Mata 1
15 Kantong Plastik Bersih 1
16 Aquades (100 ml larutan saline) 1
17 Povido Lodin (60 ml) 1
18 Alkohol 70% 1
19 Buku Panduan P3K 1
20 Buku Catatan 1
21 Daftar Isi Kotak 1

Note

Berikan Tanda √ : Jika Ada

Berikan Tanda X : Jika Tidak Ada
NSEL P3K

or : PER.15/MEN/VIII/2008 tentang P3K di Tempat Kerja.

KETERANGAN

Di Periksa Oleh :

................................................................
 FORM CHECK LIST KOTAK P3K / RANSEL P3K
TYPE A

Tanggal Pemeriksaan :
Lokasi :
Sesuai dengan Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi Republik Indonesia Nomor : PER.15/MEN/VIII/2008 tent

JUMLAH YANG ADA

NO Isi
ITEM (BUAH) CHECKLIST
1 KASA STERIL TERBUNGKUS 40
2 PERBAN (LEBAR 5 CM) 4
3 PERBAN (LEBAR 10 CM) 4
4 Plester (lebar 1,25 cm) 4
5 Plester Cepat 15
6 Kapas 25 gr 2
7 Kain Segitiga Metella 4
8 Gunting 1
9 Peniti 12
10 Sarung Tangan Sekali Pakai (Pasangan) 3
11 Masker 4
12 Pinset 1
13 Lampu Senter 1
14 Gelas Untuk Cuci Mata 1
15 Kantong Plastik Bersih 2
16 Aquades (100 ml larutan saline) 1
17 Povido Lodin (60 ml) 1
18 Alkohol 70% 1
19 Buku Panduan P3K 1
20 Buku Catatan 1
21 Daftar Isi Kotak 1

Note

Berikan Tanda √ : Jika Ada

Berikan Tanda X : Jika Tidak Ada
NSEL P3K

or : PER.15/MEN/VIII/2008 tentang P3K di Tempat Kerja.

KETERANGAN

Di Periksa Oleh :

................................................................
 FORM CHECK LIST KOTAK P3K / RANSEL P3K
TYPE C

Tanggal Pemeriksaan :
Lokasi :
Sesuai dengan Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi Republik Indonesia Nomor : PER.15/MEN/VIII/2008 tent

JUMLAH YANG ADA

NO Isi
ITEM (BUAH) CHECKLIST
1 KASA STERIL TERBUNGKUS 40
2 PERBAN (LEBAR 5 CM) 6
3 PERBAN (LEBAR 10 CM) 6
4 Plester (lebar 1,25 cm) 6
5 Plester Cepat 20
6 Kapas 25 gr 3
7 Kain Segitiga Metella 6
8 Gunting 1
9 Peniti 12
10 Sarung Tangan Sekali Pakai (Pasangan) 4
11 Masker 6
12 Pinset 1
13 Lampu Senter 1
14 Gelas Untuk Cuci Mata 1
15 Kantong Plastik Bersih 3
16 Aquades (100 ml larutan saline) 1
17 Povido Lodin (60 ml) 1
18 Alkohol 70% 1
19 Buku Panduan P3K 1
20 Buku Catatan 1
21 Daftar Isi Kotak 1

Note

Berikan Tanda √ : Jika Ada

Berikan Tanda X : Jika Tidak Ada
NSEL P3K

r : PER.15/MEN/VIII/2008 tentang P3K di Tempat Kerja.

KETERANGAN

Di Periksa Oleh :

................................................................