Tanggal Inspeksi :
Lokasi :
Diperiksa oleh :
Rekomendasi:
Catatan :
Beri tanda √ = Sesuai ( Pastikan obat dalam keadaan baik )
Beri tanda x = Tidak Sesuai
(Bilamana ada penyimpangan dari standarnya harus diperbaiki atau dilaporkan segera kepada
P2K3)
Halaman 1 dari 1