Form Pengambilan P3K Form Pengambilan P3K

Nama: Nama:
Tanggal: Tanggal:
TANDA TANDA
NO ISI JUMLAH NO ISI JUMLAH
TANGAN TANGAN
1 Kassa Steril 16x16cm 1 Kassa Steril 16x16cm
2 Perban 5 cm 2 Perban 5 cm
3 Perban 10 cm 3 Perban 10 cm
4 Plester Gulung 1,25 cm 4 Plester Gulung 1,25 cm
5 Plester Cepat reguler 5 Plester Cepat reguler
6 Kapas 25gram 6 Kapas 25gram
7 Mittela / Kain segitiga 7 Mittela / Kain segitiga
8 Gunting 8 Gunting
9 Peniti 9 Peniti
10 Sarung Tangan Latex 10 Sarung Tangan Latex
11 Masker 11 Masker
12 Pinset 12 Pinset
13 Penlight/Lampu Senter 13 Penlight/Lampu Senter
14 Gelas Cuci Mata 14 Gelas Cuci Mata
15 Aquadest (100 ml lar. Saline) 15 Aquadest (100 ml lar. Saline)
16 Povidone Iodine (60ml) 16 Povidone Iodine (60ml)
17 Alkohol 70% 17 Alkohol 70%
18 Kantong Plastik Steril 18 Kantong Plastik Steril
19 Buku Panduan P3K 19 Buku Panduan P3K
20 Daftar Isi P3K 20 Daftar Isi P3K
Keterangan Penggunaan: Keterangan Penggunaan:
 Daftar Isi Kotak P3K Tipe B

NO ISI JUMLAH
1 Kassa Steril 16x16cm 40 pcs
2 Perban 5 cm 4 roll
3 Perban 10 cm 4 roll
4 Plester Gulung 1,25 cm 4 roll
5 Plester Cepat reguler 15 pcs
6 Kapas 25gram 2 roll
7 Mittela / Kain segitiga 4 pcs
8 Gunting 1 pcs
9 Peniti 12 pcs
10 Sarung Tangan Latex 3 psg
11 Masker 4 pcs
12 Pinset 1 pcs
13 Penlight/Lampu Senter 1 pcs
14 Gelas Cuci Mata 1 pcs
15 Aquadest (100 ml lar. Saline) 1 btl
16 Povidone Iodine (60ml) 1 btl
17 Alkohol 70% 1 btl
18 Kantong Plastik Steril 2 pcs
19 Buku Panduan P3K 1 pcs
20 Daftar Isi P3K 1 pcs
Sesuai PER.15/MEN/VIII/2008 tentang pertolongan pertama
pada kecelakaan di tempat kerja